李建濤 孔婷婷 孫毓晗 米光煕 王樂(lè)秋

【摘要】 目的 探究腫痛安膠囊聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠對(duì)口腔潰瘍患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及復(fù)發(fā)率的影響。方法 100例口腔潰瘍患者， 根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（41例）和試驗(yàn)組（59例）。對(duì)照組給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠治療， 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腫痛安膠囊治療。比較兩組患者的治療效果、復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間及治療前后中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分、炎性反應(yīng)[血漿白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）]。結(jié)果 試驗(yàn)組患者的總有效率94.92%高于對(duì)照組的78.05%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組患者中醫(yī)證候主癥、次癥積分均較治療前降低， 且試驗(yàn)組低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組血漿IL-2、IL-10水平均較治療前改善， 且觀察組血漿IL-2水平高于對(duì)照組、血漿IL-10水平低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組患者治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)率32.20%低于對(duì)于對(duì)照組的75.61%， 復(fù)發(fā)時(shí)間（42.93±4.55）d長(zhǎng)于對(duì)照組的（30.22±3.64）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前， 兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 試驗(yàn)組VAS評(píng)分（1.14±0.55）分低于對(duì)照組的（2.67±0.83）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腫痛安膠囊聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠治療口腔潰瘍患者效果確切， 可有效改善臨床癥狀， 抑制炎性反應(yīng)， 緩解疼痛程度， 降低復(fù)發(fā)率， 延長(zhǎng)復(fù)發(fā)周期。

【關(guān)鍵詞】 口腔潰瘍;重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用凝膠;腫痛安膠囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.004

Effect of Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel on VAS score and recurrence rate in patients with oral ulcer? ?LIU Jian-xiang. Department of Stomatology， Qianxinan Peoples Hospital， Xingyi 562400， China

【Abstract】 Objective? ?To investigate the effect of Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel on visual analogue scale （VAS） score and recurrence rate in patients with oral ulcer. Methods? ?A total of 100 patients with oral ulcer were divided into control group （41 cases） and experimental group （59 cases） by difference treatment methods. The control group was treated by recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel， and the experimental group was treated by Zhongtongan capsule on the basis of the control group. The therapeutic effect， recurrence rate， traditional Chinese medicine syndrome integral， VAS score， inflammatory response [plasma interleukin-2 （IL-2）， interleukin-10 （IL-10）] before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?The total effective rate 94.92% of the experimental group was higher than that of the control group 78.05%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the raditional Chinese medicine main and secondary syndrome integral of the two groups were lower than those before treatment， and the experimental group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of plasma IL-2 and IL-10 of the two groups were better than those before treatment， the plasma IL-2 level of the experimental group was higher than that of the control group， and the plasma IL-10 was lower than that of the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. After 6 months of treatment， the recurrence rate 32.20% of the experimental group was lower than that of the control group， and recurrence time （42.93±4.55） d was longer than that of the control group （30.22±3.64） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）. After treatment， VAS score （1.14±0.55） points of the experimental group was lower than that of the control group （2.67±0.83） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Zhongtongan capsule combined with recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel shows affirmative effect for oral ulcer， which can effectively improve clinical symptoms， inhibit inflammatory reaction， relieve pain， reduce recurrence rate and prolong recurrence period.

【Key words】Oral ulcer; Recombinant bovine basic fibroblast growth factor external gel; Zhongtongan capsule

聲帶黏膜白色病變是臨床上較為常見(jiàn)的喉部疾病， 是指聲帶黏膜上皮生長(zhǎng)過(guò)程中成熟異常及角化過(guò)度而引起的喉部炎性改變， 主要表現(xiàn)為聲帶表面或邊緣可見(jiàn)白色片狀、斑塊狀、或白色角化突起樣病變[1]， 病變可累及部分聲帶， 亦可分布聲帶全長(zhǎng)。目前， 聲帶黏膜白色病變臨床表現(xiàn)以聲嘶為主， 可伴有喉部其他非特異性癥狀， 往往隨病情發(fā)展而加重。臨床上對(duì)保守治療無(wú)效的病例主要采取手術(shù)清除病變組織。高倍顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)作為一種新的手術(shù)方式以其精確性高、損傷小、止血效果好、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)， 越來(lái)越被廣泛應(yīng)用[2]。近年來(lái)本科應(yīng)用CO2激光治療38例

聲帶黏膜白色病變患者取得較理想的療效， 術(shù)后嗓音功能恢復(fù)良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的38例

聲帶黏膜白色病變患者作為病例組， 其中男28例， 女10例;年齡28～72歲， 平均年齡（51.42±8.07）歲;以聲音嘶啞為主訴29例， 咽喉疼痛為主訴2例， 咽部異物感及其他癥狀7例;病程3個(gè)月～4年， 平均病程（8.94±13.68）個(gè)月;長(zhǎng)期吸煙病史（≥10年）25例， 15～45支/d;長(zhǎng)期飲酒史（≥10年）18例;術(shù)前由專(zhuān)業(yè)喉鏡技師評(píng)估咽喉反流體征量表（reflux finding score， RFS）， 患者自行完成術(shù)前及術(shù)后隨訪反流癥狀指數(shù)量表（reflux symptom index， RSI）， 參考文獻(xiàn)RSI評(píng)分>13分和/或RFS評(píng)分>7分可以診斷為正咽喉反流性疾病（LPRD）[3]， 其中符合LPRD診斷的患者9例;電子喉鏡檢查下見(jiàn)病變?yōu)槠瑺?、斑塊狀或散在分布于聲帶表面的白色或灰白色突起， 多位于聲帶前中份， 少數(shù)可位于聲帶全長(zhǎng);單側(cè)病變29例， 雙側(cè) 9例。另外選取同期30例聲帶正常者作為對(duì)照組， 其中男22例， 女8例;平均年齡（49.80±9.45）歲。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 病例組患者均采用顯微鏡下CO2激光手術(shù)治療。采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉， 支撐喉鏡下充分暴露聲門(mén)， 在高倍喉顯微鏡下仔細(xì)觀察病變范圍， 取鹽水紗布或棉片覆蓋聲門(mén)下麻醉管、套囊及聲帶病灶周?chē)ｐつぃ?防止激光意外損傷。將CO2激光通過(guò)耦合器與顯微鏡連接， 根據(jù)情況選擇線形、弧形或點(diǎn)狀連續(xù)切割模式， 功率選2～3 W， 在距病變邊緣約1～2 mm處切除聲帶病變黏膜， 調(diào)整光斑大小切除散在病灶并止血， 病變深者可切至聲韌帶， 9例雙側(cè)病變患者中5例為單側(cè)分次手術(shù)， 兩次手術(shù)間隔1個(gè)月， 4例為雙側(cè)同期手術(shù)， 同期置喉膜預(yù)防粘連者2例。

1. 3 嗓音功能評(píng)估方法

1. 3. 1 嗓音主觀評(píng)估方法 采用日本言語(yǔ)矯正與語(yǔ)音會(huì)制定的GRBAS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)， 術(shù)前、術(shù)后分別選用聽(tīng)主觀總G、R、B三種評(píng)估指標(biāo)和患者自我評(píng)估的嗓音障礙指數(shù)（ voice handicap index， VHI）來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1. 3. 2 嗓音客觀評(píng)估方法 在噪音<45 dB環(huán)境下， 受試者于距離擴(kuò)音器15 cm處取自然舒適位， 平穩(wěn)發(fā)元音/a：/3次， 輸入3 s/次， 從聲樣中提取時(shí)1.0 s平穩(wěn)段， 采集頻率控制在44～100 Hz， 經(jīng)前置放大器將嗓音信號(hào)輸入置計(jì)算機(jī)， 進(jìn)行嗓音頻譜分析， 記錄基頻微擾（Jitter）、 振幅微擾（Shimmer）、標(biāo)準(zhǔn)化聲門(mén)噪聲能量（normalozed noise energy， NNE）、MPT。

1. 4 術(shù)后治療方法 術(shù)后切除標(biāo)本均送病理， 病理證實(shí)其中15例為聲帶黏膜上皮慢性炎癥或角化不全，

10例伴鱗狀細(xì)胞輕度異型增生， 8例伴鱗狀細(xì)胞中度異型增生， 5例伴鱗狀細(xì)胞重度異型增生。患者術(shù)后禁聲1周， 給予常規(guī)抗感染治療， 預(yù)防喉水腫， 同時(shí)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練防止聲帶粘連。常規(guī)采用吸入用布地奈德混懸液（商品名：普米克令舒）1 mg霧化吸入， 2次/d。合并咽喉反流患者給予抗酸治療， 艾司奧美拉唑腸溶膠囊（商品名：耐信）， 20 mg/次， b.i.d.， 餐前30 min口服， 并給予飲食指導(dǎo)。

1. 5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察病變組患者療效及預(yù)后;比較病例組患者手術(shù)前后嗓音功能主觀評(píng)估， 兩組嗓音功能客觀評(píng)估。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查電子喉鏡及進(jìn)行嗓音功能評(píng)估， 隨訪6～28個(gè)月， 中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：復(fù)查電子喉鏡聲帶黏膜白色病變消失， 聲帶邊緣光滑， 聲帶無(wú)粘連， 聲帶運(yùn)動(dòng)正常， 閉合良好;好轉(zhuǎn)：電子喉鏡聲帶黏膜白色病變消失， 聲帶手術(shù)區(qū)域不平整， 聲帶無(wú)粘連， 聲帶運(yùn)動(dòng)正常， 閉合良好;復(fù)發(fā)：電子喉鏡仍然可見(jiàn)白色病變?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病例組患者療效及預(yù)后 術(shù)后1周， 病例組患者電子喉鏡下見(jiàn)聲帶創(chuàng)面少許偽膜， 邊緣平整， 聲帶創(chuàng)面光滑平整， 聲帶邊緣欠整齊。術(shù)后1、3個(gè)月， 電子喉鏡檢查顯示聲帶創(chuàng)面愈合良好， 聲門(mén)閉合無(wú)明顯差異;隨訪6～28個(gè)月， 38例患者中， 15例治愈， 20例好轉(zhuǎn)， 總有效率為92.11%。3例復(fù)發(fā)（7.89%）， 均再次行顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)， 其中2例（1例中度異型增生，

1例重度異型增生）再次手術(shù)治療無(wú)復(fù)發(fā)， 1例（重度異型增生）仍在隨訪中， 術(shù)后病理為原位癌， 局部可見(jiàn)浸潤(rùn)。

2. 2 病例組患者手術(shù)前后嗓音功能主觀評(píng)估比較 術(shù)后1、3個(gè)月， 病例組患者G、R、B、VHI評(píng)分均低于本組術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月， 病例組患者G、R、B、VHI評(píng)分均低于本組術(shù)后1個(gè)月， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 兩組嗓音功能客觀評(píng)估比較 術(shù)后1、3個(gè)月，

病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE均低于本組術(shù)前， MPT值明顯長(zhǎng)于本組術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1、3個(gè)月， 病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3個(gè)月， 病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 說(shuō)明術(shù)后1個(gè)月嗓音功能明顯恢復(fù)， 基本趨于正常。見(jiàn)表2。

3 討論

聲帶黏膜白色病變病因與發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確， 長(zhǎng)期吸煙和飲酒等不良生活習(xí)慣是此病的誘因之一[4]。已明確吸煙為聲帶黏膜白色病變的危險(xiǎn)因素[5]， 且與患者的吸煙量、持續(xù)時(shí)間等因素有關(guān)。同時(shí)， 飲酒也可提高聲帶黏膜白色病變的發(fā)病率， 可能與酒精刺激誘導(dǎo)細(xì)胞基因型突變有關(guān)。在本文研究對(duì)象中長(zhǎng)期吸煙史（≥10年）患者占25例（65.79%）， 長(zhǎng)期飲酒史

（≥10年）患者18例（47.37%）。有研究認(rèn)為咽喉反流可能作為一種協(xié)同因素與聲帶白斑存在密切聯(lián)系， 研究中采用RSI、RFS進(jìn)行評(píng)估， 其中有9例（23.68%）患者合并胃酸反流癥狀， 表明局部的長(zhǎng)期慢性刺激是導(dǎo)致聲帶黏膜病變的重要原因， 術(shù)后給予針對(duì)病因必要的藥物治療及飲食指導(dǎo)后恢復(fù)良好， 因此控制易感因素、降低癌變風(fēng)險(xiǎn)始終是診治此類(lèi)疾病的前提。

聲帶黏膜白色病變屬于喉癌前病變的一種， 可能轉(zhuǎn)化為喉癌， 但并非所有均有惡變傾向。聲帶黏膜白色病變既往以保守治療為主， 并長(zhǎng)期隨訪觀察， 待出現(xiàn)癌變后再行手術(shù)治療， 但易導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[6]。目前越來(lái)越多學(xué)者提出， 聲帶白斑早期手術(shù)治療可阻斷其惡變的病理學(xué)基礎(chǔ)， 使其向良性轉(zhuǎn)歸[7]。聲帶白斑的手術(shù)治療， 既需要徹底清除病變以減少?gòu)?fù)發(fā)， 又要盡可能保留喉部正常組織及功能， 防止喉狹窄。傳統(tǒng)聲帶黏膜剝離術(shù)難以保障完整切除病變， 術(shù)后易復(fù)發(fā)和癌變。近年來(lái)CO2激光以其創(chuàng)傷小、術(shù)后不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的應(yīng)用于聲帶白斑手術(shù)。CO2激光手術(shù)被廣泛證實(shí)是治療聲帶白斑的理想方法[8]。CO2激光利用熱效應(yīng)對(duì)病變組織進(jìn)行汽化， 術(shù)中可根據(jù)病變累及范圍調(diào)整光斑， 不僅能準(zhǔn)確切除病變組織， 同時(shí)可以保護(hù)周?chē)＝Y(jié)構(gòu)， 以提高患者術(shù)后發(fā)聲質(zhì)量和喉功能[9， 10]。同時(shí)還可封閉聲帶表面擴(kuò)張的小血管、淋巴管和神經(jīng)支末端， 使手術(shù)范圍更清晰， 術(shù)后疼痛減輕， 加快水腫消退及創(chuàng)面愈合， 降低感染發(fā)生率， 從而達(dá)到較高的治愈率。本文研究中， 病變組38例患者中， 15例治愈， 20例好轉(zhuǎn)， 總有效率為92.11%;3例復(fù)發(fā)（7.89%）， 均再次行顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)， 其中2例（1例中度異型增生， 1例重度異型增生）再次手術(shù)治療無(wú)復(fù)發(fā)， 1例（重度異型增生）仍在隨訪中， 術(shù)后病理為原位癌， 局部可見(jiàn)浸潤(rùn)。因此在手術(shù)過(guò)程中對(duì)伴有鱗狀細(xì)胞中、重度非典型增生和可疑癌變病例可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍， 術(shù)后加強(qiáng)隨訪及病因指導(dǎo)尤為關(guān)鍵。對(duì)于病變范圍局限， 可行局部黏膜剝脫術(shù)， 對(duì)于病變范圍廣患者， 可行一側(cè)聲帶全長(zhǎng)黏膜剝脫及聲韌帶部分切除。雙側(cè)聲帶黏膜白色病變嘗試同期植入喉膜2例， 術(shù)后隨訪中未發(fā)生聲帶粘連等并發(fā)癥。

為探討CO2激光喉顯微手術(shù)對(duì)聲帶黏膜白色病變切除后嗓音功能的影響， 采用主觀評(píng)價(jià)應(yīng)用專(zhuān)業(yè)醫(yī)師GRBAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]及患者自我嗓音評(píng)價(jià)VHI[12]， 從G、R、B評(píng)分來(lái)看， 術(shù)后1、3個(gè)月， 病例組患者G、R、B、VHI評(píng)分均低于本組術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月， 病例組患者G、R、B、VHI評(píng)分均低于本組術(shù)后1個(gè)月， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者嗓音功能恢復(fù)更佳， 嗓音客觀評(píng)估選用Jitter、 Shimmer、NNE、MPT等參數(shù)指標(biāo)， Jitter、Shimmer主要反映聲帶情況， 便于臨床了解聲音嘶啞程度， NNE主要反映聲門(mén)閉合程度， NNE值越高提示聲門(mén)閉合越差。術(shù)后1、3個(gè)月， 病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE均低于本組術(shù)前， MPT值明顯長(zhǎng)于本組術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1、3個(gè)月， 病例組患者Jitter、 Shimmer、NNE、MPT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 可見(jiàn)術(shù)后1個(gè)月嗓音功能明顯恢復(fù)， 且聲門(mén)閉合良好。

綜上所述， 顯微鏡下CO2激光手術(shù)治療聲帶黏膜白色病變具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 手術(shù)的有效性、精準(zhǔn)性及安全性好， 術(shù)后聲帶黏膜恢復(fù)良好， 嗓音功能恢復(fù)較好， 值得廣泛應(yīng)用于臨床。

參考文獻(xiàn)

[1] 臧艷姿， 臺(tái)勇， 李靖， 等. 聲帶粘膜白色病變的臨床特征及預(yù)后. 聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志， 2019， 27（5）：495-498.

[2] 吳梁江， 吳世安， 馬家偉. CO2激光喉顯微手術(shù)治療聲帶白斑的臨床療效及安全性分析. 現(xiàn)代診斷與治療， 2019， 30（12）：

2043-2044.

[3] 李進(jìn)讓. 咽喉反流性疾病規(guī)范化診斷和治療. 中國(guó)耳鼻咽喉科頭頸外科， 2015， 22（9）：435-436.

[4] 李大鵬， 柴偉， 黃輝. 聲帶白斑的臨床診治進(jìn)展. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016， 30（10）：838-840.