劉松浪，王軍，賴兵，林偉明

（廣東省梅州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，梅州 514000）

臨床上前交叉韌帶（ACL）損傷多發(fā)生于運(yùn)動(dòng) 過(guò)程中，其次為外傷引起，其中約有78.0%的損傷是由于垂直墜落、暴力扭轉(zhuǎn)等引起[1,2]。由于ACL 是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)最主要的組織結(jié)構(gòu)，因素ACL 的損傷會(huì)引起膝關(guān)節(jié)前后向和旋轉(zhuǎn)功能障礙，并可能進(jìn)一步引起軟骨、半月板損傷；同時(shí)ACL 損傷后由于不能自愈，因此保守治療效果差，臨床上主要以手術(shù)重建為主。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建已被廣泛應(yīng)用，其中自體腘繩肌腱因其取材簡(jiǎn)單，切后不影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)，且無(wú)免疫排異等被臨床認(rèn)可。但由于自體腘繩肌腱重建腱骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)，因此需要更為牢固的固定系統(tǒng)。鎖扣帶袢鈦板（TightRope）是一種新型固定材料，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需計(jì)算隧道長(zhǎng)度等多種優(yōu)點(diǎn)[3,4]。目前國(guó)內(nèi)TightRope 用于ACL 重建的相關(guān)研究尚少。為此本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下TightRope 固定結(jié)合自體腘繩肌腱在ACL 重建中效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2016 年 1 月-2019 年 8 月期間就診的60 例ACL 損傷的患者作為研究對(duì)象，男40 例，女 20 例，年齡 20-57 歲，平均年齡(34.66±5.11)歲。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)膝關(guān)節(jié)外傷，查體及MRI檢測(cè)均提示前交叉韌帶損傷，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)ACL 損傷。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)外傷；ACL 損傷同時(shí)伴有神經(jīng)、血管損傷，或伴其他韌帶損傷，或伴3 級(jí)以上嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨損傷者。所有患者之間均不存在任何血緣關(guān)系，自愿參與并簽署知情同意書。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，均關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱單束解剖重建ACL。

移植物準(zhǔn)備：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下旁開(kāi)2cm 切開(kāi)，分離取出腘繩肌腱約25cm 作為移植物。

關(guān)節(jié)鏡下解剖重建ACL：關(guān)節(jié)探查清理滑膜，處理半月板損傷等合并傷；股骨端定位：術(shù)中保留股骨髁間窩外側(cè)壁殘留的韌帶，標(biāo)記ACL 足跡中點(diǎn)；脛骨端定位：取殘端中心點(diǎn)。

采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為TightRope 組與可吸收螺釘組。股骨端固定TightRope 組行鎖扣帶袢鈦板固定，可吸收螺釘組行吸收界面螺釘固定。所有手術(shù)均由同一組人員完成。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后盡早行肌力鍛煉，根據(jù)患者具體情況完成不同程度鍛煉，基本方案為術(shù)后2 周被動(dòng)活動(dòng)，6 周部分負(fù)重行走，8 周完全負(fù)重，3 個(gè)月后可游泳，6 個(gè)月慢跑，12 個(gè)月可體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均隨訪至少1 年。比較ACL 重建前及隨訪6 月患膝的抽屜試驗(yàn)、Lachman征、軸移試驗(yàn)，比較術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月Lysholm 評(píng)分及 IKDC 評(píng)分（膝關(guān)節(jié)功能）。韌帶重建后功能康復(fù)鍛煉，隨訪1 年完善CT 三維重建，測(cè)量股骨和脛骨隧道關(guān)節(jié)面內(nèi)口的直徑并進(jìn)行分級(jí)[5]：<2 mm為0 級(jí)，2-4 mm為1 級(jí)，4-6 mm為2級(jí)，≥6 mm為3 級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件包處理。采用(±s)表示正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，行t 檢驗(yàn)；采用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析。等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者性別、年齡、受傷肢體及原因比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)（見(jiàn)表1）。

2.2 2組患者隨訪結(jié)果比較 2組患者術(shù)后抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率均為0； 術(shù)后前抽屜移位距離均為陰性，隨訪6 個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) （見(jiàn)表2）。

表1 兩組資料比較（%）

表2 2組患者術(shù)后前抽屜移位距離比較

2.3 不同時(shí)間段患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分比較 組間比較： 術(shù)前2組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義 (P>0.05)； 術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月TightRope組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與 IKDC 評(píng)分均高于可吸收螺釘組(P<0.05)。

組內(nèi)比較：2組術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)；2組術(shù)后 6 個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分均高于術(shù)后 3 個(gè)月(P<0.05) （見(jiàn)表3）。

2.4 2組患者骨隧道擴(kuò)大情況比較 術(shù)后1 年可吸收螺釘組股骨骨隧道擴(kuò)大比例較TightRope 組高(P<0.05)；脛骨骨隧道擴(kuò)大例數(shù)較TightRope 組多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) （見(jiàn)表4）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)[5]，ACL 損傷一般在體育運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率較高，多由于扭轉(zhuǎn)、垂直落地、急停等原因有關(guān)。解剖結(jié)構(gòu)而言，ACL 起自膝關(guān)節(jié)內(nèi)股骨髁間窩外側(cè)面后部，向前、內(nèi)及遠(yuǎn)端終止于脛骨髁間棘前部，因此ACL 在膝關(guān)節(jié)前向、側(cè)向及旋轉(zhuǎn)中起主要的穩(wěn)定作用，而由于ACL 位于關(guān)節(jié)內(nèi)，即使損傷亦不能及時(shí)感知，而隨著病程的延長(zhǎng)，沒(méi)有及時(shí)治療的患者極易合并半月板撕裂，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生[6]，甚至影響患者日后的生活質(zhì)量，因此ACL損傷后的重建對(duì)膝關(guān)節(jié)功能有重要意義。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，已成為ACL 重建的主要手術(shù)方式，但傳統(tǒng)非解剖重建雖然手術(shù)簡(jiǎn)單，但已被證實(shí)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想[7]。目前解剖重建是ACL 重建的首選方案，可以盡可能恢復(fù)ACL 的長(zhǎng)度及走行。自體腘繩肌腱因其取材簡(jiǎn)單，切后不影響膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)，且無(wú)免疫排異等被臨床認(rèn)可。

研究發(fā)現(xiàn)[8,9]，自體腘繩肌腱重建的腱骨愈合時(shí)間至少需要3 個(gè)月，并發(fā)癥主要是骨隧道擴(kuò)大。因此選擇更好固定系統(tǒng)可以更好的降低骨隧道擴(kuò)大。目前ACL 重建中移植物的固定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但臨床多以直接固定為主，其中脛骨端固定主要采用吸收界面螺釘[10,11]，股骨端固定以可吸收界面螺釘、帶袢鋼板為主[12]。Tightrope 是一種新型的袢鋼板固定材料。本研究發(fā)現(xiàn)不同股骨端固定方案術(shù)后抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽(yáng)性率比較無(wú)差異。可見(jiàn)鎖扣帶袢鈦板同樣可以較好的固定脛骨結(jié)節(jié)，避免脛骨發(fā)生過(guò)度活動(dòng)。白曉東等[13]隨訪47 例ACL 損傷行鎖扣帶袢鈦板固定的患者發(fā)現(xiàn)，1 年后患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸活動(dòng)受限等癥狀明顯改善，前抽屜實(shí)驗(yàn)及Lachman 試驗(yàn)均為(-)。

表3 2組不同時(shí)間段患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分比較(±s)

表3 2組不同時(shí)間段患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分比較(±s)

分組 例數(shù)TightRope 組可吸收螺釘組術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月Lysholm 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前IKDC 評(píng)分（分）術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月30 30 74.73±11.12 75.13±10.01 135.91±13.07 128.56±12.35 56.43±4.13 56.02±4.24 89.32±3.34 85.00±4.32 43.41±3.22 43.43±3.41 90.41±4.12 85.91±4.07 F P 114.11±9.59 106.18±11.71 F 組間=24.113 F 時(shí)間=138.422 F 組間×?xí)r間=40.983 P 組間<0.05 P 時(shí)間<0.05 P 組間×?xí)r間<0.05 80.22±4.42 73.84±4.34 F 組間=17.874 F 時(shí)間=112.223 F 組間×?xí)r間=33.562 P 組間<0.05 P 時(shí)間<0.05 P 組間 5×?xí)r間<0.05 75.36±4.51 68.23±3.36 F 組間=18.753 F 時(shí)間=89.534 F 組間×?xí)r間=22.235 P 組間<0.05 P 時(shí)間<0.05 P 組間×?xí)r間<0.05

表4 2組患者骨隧道擴(kuò)大情況比較（%）

為了解不同治療方案后膝關(guān)節(jié)功能情況，本研究定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分均高于術(shù)前，且術(shù)后 6 個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分均高于術(shù)后3 個(gè)月。可見(jiàn)鎖扣帶袢鈦板與可吸收螺釘在較好的維持脛骨的前向及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的同時(shí)，均可以保證膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。有研究[14]亦發(fā)現(xiàn)鎖扣帶袢鈦板固定后IKDC 評(píng)分正常及接近正常者比例達(dá)95.7%，且術(shù)后Lysholm 評(píng)分(92.2±4.6)分明顯高于術(shù)前(51.4±5.4)分，同時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈曲可達(dá)115°-130°。因此認(rèn)為股骨端鎖扣帶袢鈦板固定可以較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

有研究認(rèn)為[15-17]，腱骨愈合是一個(gè)自然緩慢的過(guò)程，因此骨隧道擴(kuò)大不會(huì)影響術(shù)后的臨床效果。但亦有研究認(rèn)為[18-20]，近關(guān)節(jié)面骨隧道的擴(kuò)大會(huì)對(duì)重建韌帶止點(diǎn)產(chǎn)生影響，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定導(dǎo)致術(shù)后療效不佳。本研究進(jìn)一步分析1 年后骨隧道擴(kuò)大情況發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 年可吸收螺釘組股骨骨隧道擴(kuò)大比例較TightRope 組高。提示鎖扣帶袢鈦板固定較目前臨床常用的可吸收螺釘效果更好，骨隧道擴(kuò)大并發(fā)癥發(fā)生越低。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月TightRope 組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm 評(píng)分與IKDC 評(píng)分均高于可吸收螺釘組。因此提示骨隧道擴(kuò)大可能影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，出現(xiàn)關(guān)節(jié)松弛。

綜上所述，本研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下鎖扣帶袢鈦板固定結(jié)合自體腘繩肌腱可以較好的重建ACL，可以更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且術(shù)后骨隧道擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)更低。