陳云生，鐘鳴亮，陳榮春，徐燦華，曾國華

（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院脊柱外科，贛州 341000）

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的臨床使用越來越廣泛，其已被認為是安全、有效的一種脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)[1-3]。然而，經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)臏蚀_植入，需要術(shù)中C 型臂X 線多次透視確定下進行，這無疑增加醫(yī)患雙方X 放射線的暴露風(fēng)險，延長手術(shù)時間，甚至有其他影響如手術(shù)區(qū)的污染等。我院在長期的臨床工作實踐中，自制了一種經(jīng)皮穿刺椎弓根釘輔助小器械，旨在簡捷引導(dǎo)穿刺進針，縮短手術(shù)穿刺及置釘時間、減少術(shù)中透視次數(shù)等，現(xiàn)將有關(guān)的臨床運用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014 年 6 月-2017 年 6 月期間，共有66 例患者接受經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，按手術(shù)置釘方式的不同分為觀察組（使用輔助器組）35 例（156 枚），其中，骨折椎 T11 4例，T12 7 例，L1 12 例、L2 7 例、L3 4 例、L4 1 例。對照組（常規(guī)透視下經(jīng)皮置釘）,31 例（138 枚），骨折椎 T11 4 例，T12 7 例，L1 10 例、L2 5 例、L3 3例、L4 2 例。所有手術(shù)均在同一組具有6 年以上、接受過脊柱微創(chuàng)外科學(xué)習(xí)的脊柱外科醫(yī)師完成。術(shù)中透視操作者為具有3 年以上經(jīng)驗的技師。兩組患者的一般資料見表1，兩組資料統(tǒng)計分析具有可比性。病例納入標準：具有完整的胸腰椎X 線、CT 及MR 等術(shù)前影像資料，單一創(chuàng)傷性椎體骨折，傷椎位于T11～L4 之間；符合經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)指證； 經(jīng)皮穿刺置釘手術(shù)過程連續(xù)性良好。排除標準：術(shù)中穿刺置釘時，由于各種原因出現(xiàn)置釘過程中斷的患者； 椎體骨質(zhì)疏松不宜置釘者；脊柱畸形嚴重影響經(jīng)皮穿刺置釘者。

表1 兩組一般情況比較

1.2 操作方法

1.2.1 手術(shù)器械 山東威高UPASSⅡ空心長尾經(jīng)皮椎弓根螺釘；自制經(jīng)皮椎弓根穿刺進針輔助器（實用新型專利，專利號：201520605449.0），見圖1 和圖2。

圖1 經(jīng)皮椎弓根穿刺進針輔助器平面圖

圖2 經(jīng)皮椎弓根穿刺進針輔助器實物及模型操作圖

1.2.2 穿刺置釘方法 所有患者均全麻插管、專用脊柱手術(shù)床俯臥位手術(shù)。觀察組：術(shù)前C 型臂X 線機體表定位目標椎體的椎弓根點，并標志。以穿刺點為中心，偏向外側(cè)作一1.5cm～1.8cm 的橫行皮膚切口，血管鉗撐開鈍性分離皮下組織，使能容納一食指前端，利用食指指尖觸摸椎弓根進針點（腰椎可觸摸人字嵴，下胸椎可觸摸橫突最高點），食指指尖感知進釘點位置后，抽出該食指，套好經(jīng)皮椎弓根穿刺進針輔助器，重新插入食指并放置于進釘點處，調(diào)整食指角度，沿穿刺輔助小器械的凹滑槽插入穿刺針進行穿刺（見圖2），穿刺針進入骨質(zhì)約0.5cm 后，拔出穿刺針芯，無阻力下插入導(dǎo)絲，完成所有目標椎體穿刺并插入導(dǎo)絲后，C-型臂X 線機正側(cè)位整體透視確定穿刺置入的導(dǎo)絲位置正確后，沿導(dǎo)絲植入椎弓根螺釘。對照組：術(shù)前定位同觀察組。于體表標志點作一約1cm 的小切口進行椎弓根穿刺，穿刺針進入骨質(zhì)約0.5cm 后，C 臂X線機正側(cè)位透視穿刺點 （可能需要多次調(diào)整），分析穿刺點可行后，穿刺針繼續(xù)穿過椎弓根，約至椎體中后1/3 處，再次C 臂機正側(cè)位透視判斷穿刺位置可行性，抽出穿刺針芯，置入導(dǎo)絲，確定導(dǎo)絲位置正確后，延長皮皮膚切口至1.5cm-1.8cm 左右，分離皮下組織，植入椎弓根螺釘。同樣方法完成其余目標椎體置釘。

所有目標椎弓根螺釘植入后，再進行整體正側(cè)位透視，判斷椎弓根位置的正確性。

1.3 觀察指標及隨訪方法 記錄單純經(jīng)皮穿刺及置釘時間、術(shù)中穿刺出血量、術(shù)中透視次數(shù)及置釘?shù)臏蚀_率，手術(shù)穿刺的并發(fā)癥。經(jīng)皮穿刺及置釘時間的計算為術(shù)中第一次穿刺至所有的經(jīng)皮螺釘植入完畢所用的時間。術(shù)中透視次數(shù)為第一次穿刺至所有的經(jīng)皮螺釘植入完畢的透視次數(shù)。置釘準確率由2 名工作5 年以上的脊柱外科醫(yī)師及1 名副高級放射科醫(yī)生分析術(shù)后X 線正側(cè)位片確定，有爭議的進行CT 掃描，采用Rajasekaran 標準評價[4]。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過程順利，置釘分布為傷椎上下相鄰椎體或合并傷椎置釘。經(jīng)皮椎弓根穿刺過程中無發(fā)生血管、神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。

觀察組35 例患者，共穿刺置釘156 枚。其中，傷椎置釘8 例共48 枚； 經(jīng)皮穿刺置釘時間平均(25.9±3.5)min，術(shù)中穿刺出血量平均(10.4±4.3)ml，術(shù)中透視次數(shù)(5.6±1.8)次；有1 枚椎弓根螺釘穿破椎弓根外壁，無神經(jīng)壓迫。對照組31 例患者，共穿刺置釘 138 枚。其中，傷椎置釘 5 例共 30 枚；經(jīng)皮穿刺置釘時間平均(33.8±2.5)min，術(shù)中穿刺出血量平均(15.5±3.5)ml，術(shù)中透視次數(shù)(18.5±2.5)次；穿破椎弓根內(nèi)壁及外壁各1 枚，無神經(jīng)癥狀。

兩組患者的穿刺時間及術(shù)中透視次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而穿刺出血量、置釘?shù)臏蚀_率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)參數(shù)比較

3 討論

臨床上，經(jīng)皮椎弓根釘固定技術(shù)應(yīng)用于治療脊柱骨折等疾病的最大優(yōu)點是減少置釘對椎旁肌的損傷，最初在1977 年由Magerl[5]首先提出并應(yīng)用，但其時為外固定方式，有許多缺點與不足。2001 年，Kevin T.Foley[6]首次報道了 SEXTANT 系統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)，在與影像技術(shù)的密切結(jié)合下，解決了以往技術(shù)的不足，真正實現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)越性，并逐漸得到普及和臨床推廣。目前，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已成為脊柱內(nèi)固定手術(shù)中常用的微創(chuàng)技術(shù)之一。但對于初學(xué)者來說仍有許多難點： 需要多次X 線透視來確定穿刺點及監(jiān)視穿刺進針方向，增加醫(yī)護人員及患者的放射暴露的風(fēng)險，延長了手術(shù)時間；反復(fù)多次地穿刺操作破壞了進針點正常結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥等。因此，經(jīng)皮穿刺椎弓根釘固定技術(shù)以及器械在不斷研究和改進。其中，采用術(shù)中CT 導(dǎo)航，有效提高了經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘準確性，減少手術(shù)并發(fā)癥[7,8]，但其步驟繁瑣，需要投入大量的人力和物力，難以向基層醫(yī)院推廣。實際上，經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)在國內(nèi)的臨床應(yīng)用中，出現(xiàn)了許多改良方法[9-11]，均取得了較滿意的療效，且與計算機輔助下的置釘準確率并無明顯差異[12]。對于有經(jīng)驗的醫(yī)師來說，如何高效、快捷、準確地完成置釘，可能均有不同的手術(shù)技巧及經(jīng)驗體會。我們在總結(jié)多年“經(jīng)皮手法穿刺置椎弓根釘技術(shù)”[9]的經(jīng)驗后，自制了經(jīng)皮椎弓根穿刺進針輔助器，為證實其在臨床實踐中的作用，通過與對照組的對比，在穿刺置釘時間、穿刺出血量及術(shù)中透視次數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且能達到相似的置釘準確率。

因此，經(jīng)皮椎弓根穿刺進針輔助器在經(jīng)皮置釘過程中具有縮短穿刺置釘時間、減少損傷出血、減輕射線危害等優(yōu)點。此外，還具有以下幾點值得臨床推廣應(yīng)用：⑴制作簡便及成本低廉。只要合適用柔韌易折的金屬片，經(jīng)按圖形裁剪卷折就可自制而成（如圖1）。⑵操作簡單，避免術(shù)中潛在穿刺意外。在一些創(chuàng)傷骨科手術(shù)中，手套破損發(fā)生率可高達50%[13]，特別在非導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根穿刺置釘?shù)呐R床操作中，手套破損時有發(fā)生，不僅增加手術(shù)感染風(fēng)險，甚至引起血源性傳染病的意外發(fā)生，而我們設(shè)計的輔助器具有導(dǎo)入穿刺針的凹槽，導(dǎo)針沿凹槽滑入定位點即可，不必擔(dān)心穿刺針刺破手套、污染術(shù)野等。⑶可用于多種脊柱疾病的經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)中。除用于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折外，退變性腰椎疾病的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式中也最為常用。