(鐵嶺市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一病房，遼寧 鐵嶺 112000)

急性腦梗死是臨床上常見疾病，尤其是在老年人群中具有很高的發(fā)病率、致殘率和病死率，已經(jīng)成為危害人民身心健康和生命安全的三大疾病之一[1]。急性腦梗死發(fā)病急，病情較復雜，如果不進行及時治療會誘發(fā)其他疾病，對患者的生命和生活質量造成較大影響[2]。急性腦梗死治療的關鍵是讓顱內閉塞的血再通，治療方式主要是進行動脈或動靜脈聯(lián)合溶栓治療，幫助溶解血栓，讓血管再通，恢復血液灌注。但是藥物治療有一定的缺陷，血管完全再通的概率較低，容易復發(fā)，且并發(fā)癥多，對患者的治療效果和遠期預后不理想[3]。近年來，機械取栓治療逐漸應用于臨床，Solitaire AB支架機械介入取栓術是一種常見的機械取栓治療方式，可以幫助快速恢復患者顱內血液灌注，保護患者的神經(jīng)功能[4]。本研究聯(lián)合Solitaire AB支架機械介入取栓術與溶栓治療急性腦梗死患者，以期提高治療和預后效果，改善患者的神經(jīng)功能，減少不良反應的發(fā)生，為臨床急性腦梗死患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月至2019年2月我院收治的急性腦梗死患者80例，按治療方法的不同，將40例行單純溶栓治療的患者作為溶栓組，40例行Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓治療的患者作為聯(lián)合組。溶栓組男23例，女17例；年齡47～77歲，平均(64.37±5.82)歲；病程1～5 h，平均(4.21±1.13)h。聯(lián)合組男24例，女16例；年齡47～79歲，平均(64.57±5.84)歲；病程1～5 h，平均(4.23±1.15)h。本研究經(jīng)我院病理委員會同意和批準，患者或家屬簽署知情同意書。納入標準：①經(jīng)生化指標和影像學檢查確診；②發(fā)病時間為1～5 h。排除標準：①患有惡性腫瘤；②重要臟器嚴重功能不全；③患有全身感染性疾病或者凝血功能障礙；④不愿意接受治療或者經(jīng)過院外治療?；颊吣挲g、性別和病程等臨床資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

溶栓組患者進行單純的溶栓治療。患者入院后進行吸氧、控制血糖和血壓、營養(yǎng)支持等治療。靜脈注射重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg，最初1 min內靜脈注射總劑量的10%，剩余藥物與生理鹽水混合后，再行靜脈滴注，滴注時間不超過90 min。滴注完成24 h后用鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑等對患者的神經(jīng)進行保護。

聯(lián)合組患者進行Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓治療?；颊咴谌朐汉筮M行吸氧、控制血糖和血壓、營養(yǎng)支持等治療，完善術前準備。采用CT和數(shù)字減影血管造影檢查?；颊呷∑脚P位，進行全身麻醉，常規(guī)消毒后鋪巾，對患者右側股動脈進行穿刺，然后置入6F導管鞘，導絲引導下將導管前端送入梗死灶血管端，之后對全腦進行血管造影，明確血管栓塞的范圍、位置、是否完全閉塞以及是否需要建立側支循環(huán)。利用微導管、微導絲技術將微導管前端送達閉塞血管的近端，然后在50 mL生理鹽水中加入50萬U尿激酶，以1 mL/min注入患者血管進行溶栓，并且每隔2 min 進行造影，觀察閉塞血栓溶解狀況。如果閉塞血管沒有暢通，則進行Solitaire AB支架機械介入取栓術。將微導管穿過病變血管，跨過病變段動脈，Solitaire AB支架4 mm×20 mm(EV3，Inc，USA)經(jīng)過微導管置入患者的病變血管內后，釋放支架，撤回微導管和支架，取出血栓，觀察是否需要多次取栓，完成之后觀察血管是否再通。造影檢查顯示血管壁基本光滑、分支暢通、流量和流速正常后，撤出導管鞘，手術完畢。術后觀察患者的生命體征，進行必要的藥物治療。

1.3 觀察指標

治療效果：治療后3個月對患者的治療效果進行評價，計算總有效率，總有效=基本治愈+效果顯著[5]。基本治愈：患者的神經(jīng)功能評分降低幅度大于90%，病殘程度為0級；效果顯著：患者的神經(jīng)功能評分降低幅度為46%～90%，病殘程度為1～3級；部分有效：患者的神經(jīng)功能評分降低幅度18%～45%；無效：患者的神經(jīng)功能評分降低幅度小于17%，或者患者病情加重，甚至死亡。

患者神經(jīng)功能變化比較：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評價患者的神經(jīng)功能改善情況，評價的時間點為治療前及治療后1 d、1周、1個月、3個月，包括意識、感覺、視野、面癱、語言、上肢運動、下肢運動等11個項目，總分為42分，分數(shù)越低表示患者的神經(jīng)功能狀況越好[6]。

預后狀況：采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)評價患者治療前后的肢體功能及預后狀況，包括0～5級，對應分數(shù)為0～5分，5分表示患者重度肢體功能喪失，臥床，大小便不能自理，分數(shù)越高表示患者的預后越差[7]。

不良反應：在手術后3個月內對患者的不良反應進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者治療效果比較

聯(lián)合組患者的治療總有效率高于溶栓組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者治療效果比較[n=40，例(%)]

2.2 患者神經(jīng)功能改善情況比較

治療前2組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后各時間點2組患者神經(jīng)功能均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后1 d、1周、1個月、3個月，聯(lián)合組患者的NIHSS評分均明顯低于溶栓組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別治療前治療后1d1周1個月3個月溶栓組10.57±2.2310.45±2.889.26±2.937.74±2.176.09±1.15聯(lián)合組10.61±2.3107.35±2.895.54±2.244.15±2.632.34±1.51t0.5621.7141.8672.7463.166P0.3980.0250.0380.0090.000

2.3 患者預后狀況比較

治療前，2組患者的mRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1個月，2組患者的mRS均較治療前明顯改善，且聯(lián)合組患者的mRS評分明顯低于溶栓組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

組別治療前治療后1個月tP溶栓組3.82±0.342.42±0.4116.6240.000聯(lián)合組3.79±0.351.21±0.3931.1390.000t0.38913.524P0.6980.000

2.4 患者不良反應發(fā)生率比較

聯(lián)合組患者的不良反應發(fā)生率低于溶栓組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者的不良反應發(fā)生率比較[n=40，例(%)]

3 討論

患者出現(xiàn)急性腦梗死主要是因為血管內形成血栓，阻礙血液循環(huán)，因此，臨床上的治療關鍵是消除血管內的血栓，恢復血管血運暢通。靜脈溶栓治療是通過靜脈注入溶栓劑，使其經(jīng)過患者的體循環(huán)到達血栓部位，再進行溶栓，但是體循環(huán)過程中溶栓劑的濃度會降低，進而影響溶栓效果。而動脈溶栓藥物直接進入動脈，起效快，溶栓效果更好，但是作用范圍較小。采取動靜脈溶栓治療的方式，雖然可以及時改善患者腦部缺血、血氧，但是仍然存在溶栓不徹底和復發(fā)率較高等缺點[8-9]。機械取栓是通過真空抽吸血栓或將血栓拉入導管，然后取出血栓，其可以徹底清除血栓，讓血管再通，恢復血液循環(huán)，減少腦組織損傷。Solitaire AB支架的設計是閉環(huán)結構，可以經(jīng)過微導管到達血栓近端，將血栓壓到支架壁或者支架內，然后將血栓連同支架撤出，取出血栓[10]。近年來Solitaire AB支架機械介入取栓術在治療急性腦梗死中應用比較廣泛，其操作比較簡單，對患者的創(chuàng)傷小，并且開通血管的效果比較好[11]。

本研究結果顯示，聯(lián)合組患者的治療總有效率明顯高于溶栓組，說明Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓治療可以幫助提高患者的治療效果，原因可能是Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓治療可以先對患者進行溶栓，再對溶栓失敗的部位進行Solitaire AB支架機械介入取栓術，解除血栓，快速開通血管，重建血流，恢復血液灌注，有效改善患者腦部缺血狀態(tài)，同時可以完全釋放，多次回收，對患者的創(chuàng)傷小，在很大程度上降低了血管再次栓塞的概率，有效地提高了患者的治療效果[12-14]。本研究結果顯示，治療后不同時間點，聯(lián)合組患者的神經(jīng)功能評分都明顯低于溶栓組，聯(lián)合組患者的mRS評分明顯低于溶栓組，說明應用Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓治療后，患者近期和遠期的神經(jīng)功能恢復效果好，患者的預后狀態(tài)得到改善，主要原因是Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓的取栓效果較好，一次取栓不徹底可以多次進行，直到血管壁基本光滑，分支暢通，流量和流速正常，取栓比較徹底[15-17]。金戈等[18]的研究結果證實患者出現(xiàn)不良反應可能和溶栓劑的使用、藥物治療以及再灌注損傷等有關。本研究結果顯示，聯(lián)合組患者的不良反應發(fā)生率明顯低于溶栓組，說明Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓治療可以降低患者不良反應發(fā)生率，原因可能是靜脈溶栓的尿激酶使用量大，對患者的凝血功能會造成一定的影響，Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓治療可以減少尿激酶的使用量，從而減少患者的不良反應。聯(lián)合組患者出現(xiàn)血管再閉塞可能是術后的抗凝治療和抗血小板治療的強度不夠或者不及時導致的[19-20]。

綜上所述，對急性腦梗死患者應用Solitaire AB支架機械介入取栓術聯(lián)合溶栓治療可以提高治療效果，減少不良反應的發(fā)生，改善患者的神經(jīng)功能及預后，具有較高的應用價值。