胡雅靜,閔煥娣2,宋 燁2,李 甜

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院東院普外科，陜西 西安 710089；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710089)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭、十二指腸及壺腹部惡性腫瘤和部分良性疾病的主要手術方式，臨床應用率較高[1]。但PD涉及多臟器切除及復雜的消化道重建，其中胰消化道重建是最大的技術難點。目前PD中如何選擇胰消化道重建方式，臨床上意見尚未完全統(tǒng)一[2]。胰胃吻合和胰腸吻合是臨床常用的兩種重建方式[3]。栗東海等[4]認為在PD中應用捆綁式胰胃吻合(binding pancreaticogastrostomy，BPG)可降低患者術后胰瘺的發(fā)生率，且患者遠期生命質(zhì)量較好。王健等[5]則認為捆綁式胰腸吻合(binding pancreaticojejunostomy，BPJ)安全性更高，胰瘺發(fā)生率非常低?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?40例PD患者的臨床資料，探究兩種捆綁式吻合術對PD患者圍術期指標，術后胰、胃生理功能及術后胰瘺的影響，對比BPG和BPJ的優(yōu)劣，為臨床制定合理治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析西安交通大學第一附屬醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的140例PD患者的臨床資料，其中74例行BPG的患者設為BPG組，66例行BPJ的患者設為BPJ組。納入標準：均明確診斷為壺腹周圍部腫瘤，且病變未侵犯相鄰器官及重要血管；符合PD手術指征；均為擇期PD；年齡>18歲；患者知情同意。排除標準：腫瘤晚期不能行PD；合并其他器官功能障礙；術中僅行消化道改道等姑息手術。BPG組中，男44例，女30例；年齡56～75歲，平均(61.99±9.33)歲，合并基礎疾病者27例。BPJ組中，男35例，女31例；年齡56～75歲，平均(61.75±9.23)歲，合并基礎疾病者25例?；颊呋€資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

BPG組患者在全身麻醉下行PD。游離胰腺殘端3 mm左右，取1根硅膠管置入胰管內(nèi)，間斷縫合胰腺殘端斷面；經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入100 mL的3%聚維酮碘進行消毒，消毒完畢后吸取消毒液；在胃后壁和胰腺殘端自然相對應位置提起胃后壁漿肌層，切除一塊與胰腺殘端相當?shù)臐{肌層組織；環(huán)繞切口于胃后壁漿肌層預置荷包縫線，于胃前壁或后壁切開并消毒胃腔，切開胃后壁除去漿肌層黏膜并預置荷包縫線；將胰腺殘端完全送入胃腔，抽緊胃外預置的荷包線并結(jié)扎，使胃后壁的漿肌層切口與穿過其中的胰腺緊密捆綁；結(jié)扎胃黏膜層預置的荷包縫線，使胃黏膜與突入胃腔的胰腺殘端緊密捆綁；并完成膽腸吻合和胃腸吻合。

BPJ組患者在全身麻醉下行PD。胰腺殘端游離法同BPG組；離斷空腸，將空腸斷端上下緣與距空腸斷端6 cm的空腸漿膜縫合2針，使空腸向外翻轉(zhuǎn)約3 cm，用電刀灼燒破壞外翻部分黏膜分泌功能；將外翻部分空腸和胰腺殘端肌層進行連續(xù)縫合；剪去使空腸外翻的縫線，將外翻部分翻回，使胰腺套入腸管，并連續(xù)縫合空腸斷端和胰腺包膜；在接近空腸斷端兩根動脈之間系膜上穿1根0號可吸收線以環(huán)繞空腸結(jié)扎，使胰腺與空腸緊貼，并確保胰腺斷端完全在空腸內(nèi)。

1.3 觀察指標

吻合時間：從開始分離胰腺殘端到吻合完成。術前、術后10 d均采集患者外周靜脈血，使用BS-820全自動生化分析儀測定血清淀粉酶、脂肪酶、糖化血紅蛋白水平；使用酶聯(lián)免疫法測定患者胃泌素水平；使用放射免疫法測定胃動素水平。比較2組患者圍手術期指標(手術時間、術中出血量、吻合時間、住院時間)，評估術前、術后10 d胰腺功能(血清淀粉酶、脂肪酶、糖化血紅蛋白)、胃功能(胃泌素、胃動素)，記錄2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者圍術期指標水平

BPG組患者吻合時間短于BPJ組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者手術時間、術中出血量、住院時間組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 患者術后胰腺功能情況

術后10 d，2組患者血清淀粉酶、脂肪酶均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后10 d，2組患者糖化血紅蛋白與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 圍術期指標水平比較

表2 胰腺功能比較

*:與同組術前比較，P<0.05

2.3 患者胃泌素、胃動素水平

術后10 d，2組患者胃泌素、胃動素水平均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者胃功能比較

*:與同組術前對比，P<0.05

2.4 患者并發(fā)癥情況

患者胰瘺、胃排空障礙、術后出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

胰瘺是PD最常見的術后并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～30%，可導致大出血、重度腹腔內(nèi)感染等致命性損傷，是影響患者生存率的重要因素[6]。PD手術的改進與預防胰瘺密切相關，降低胰瘺發(fā)生率是PD術中消化道重建效果的重要評估標準。李紅生等[7]的研究顯示，胰胃吻合和胰腸吻合在胰瘺、手術并發(fā)癥、膽漏、病死率、再手術率等方面對比，差異無統(tǒng)計學意義。國外有研究則顯示，在預防臨床相關胰瘺方面，胰胃吻合效果可能略優(yōu)于胰腸吻合[8]。同時，胃癱又稱胃排空障礙，也是PD后發(fā)病率較高的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.5%～27%[9]。但目前關于PD術后患者的胰腺及胃功能的研究較少，不利于評估患者遠期預后。因此本研究評估不同消化道重建方式預防胰瘺的效果及兩者手術前后胰胃功能的變化，以期為臨床選擇合適的治療方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，在圍術期指標方面，2組患者術中出血量和住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，BPG組吻合時間短于BPJ組，但2組總手術時間比較差異并無統(tǒng)計學意義，考慮與BPG組較BPJ組操作難度更小有關，且所有患者均由同一組醫(yī)師進行手術，可排除施術者熟練度這一干擾因素。本研究BPJ采用的是胰管空腸黏膜端側(cè)吻合，這種吻合法比較牢靠，吻合不受胰腺斷端及空腸腸腔大小的影響，但手術操作步驟稍復雜，對術者要求稍高[10-11]。BPG在胃后壁全層預埋一層荷包線，將胰腺殘端納入后抽緊荷包線即可完成吻合，較為便捷，操作不僅不受胰管大小、胰腺質(zhì)地的限制，而且胰腺上沒有針眼，胃壁與胰腺之間沒有間隙[12]。BPG操作簡便、吻合時間短，且應用范圍更廣泛，有利于其在臨床，尤其是基層醫(yī)院進行推廣。有文獻指出，手術時間是PD術后胰瘺的危險因素之一[13]。本研究中2組患者手術時間相近，2組患者術后胰瘺發(fā)生率差異也不顯著 ，不同術式不影響其術后胰瘺發(fā)生風險。

維持正常的消化功能需要足量的胰液、通暢的胰管引流和食物與胰液充分的混合[14]。PD術中需切除部分胰腺實質(zhì)，因此有必要監(jiān)測其胰腺功能。本研究評估2組患者胰腺功能發(fā)現(xiàn)，術后10 d 2組患者血清淀粉酶、脂肪酶水平均降低，但組間水平相近；而糖化血紅蛋白手術前后及組間水平變化均不明顯，這說明PD對患者短期內(nèi)胰腺內(nèi)外分泌功能的影響不大，這也可能與胰腺內(nèi)分泌功能儲存充分及本研究觀察時間較短有關。還有研究顯示，PD術后胰瘺、腹腔感染、胃腸瘺等與胃排空障礙之間可能是相互作用、互為因果的關系[15]。胃排空障礙雖不是嚴重并發(fā)癥，但影響患者生活質(zhì)量，還會增加其他并發(fā)癥發(fā)生的風險[16]。相關文獻指出，目前BPJ仍是PD術后消化道重建的主要方式，而對BPG的質(zhì)疑主要在于胰液引流入胃對胰腺遠期內(nèi)外分泌功能的影響[17]。本研究數(shù)據(jù)也顯示，2組患者術后10 d胃泌素、胃動素水平均有所下降，但組間差異無統(tǒng)計學意義，這表示BPG和BPJ兩種消化道重建方式應用于PD不會影響患者胃部生理功能,與穆青等[18]的研究結(jié)論相近。另外，2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，說明BPG術式不會增加患者近期術后并發(fā)癥風險。但相關文獻指出，隨訪75個月后發(fā)現(xiàn)，BPG患者比BPJ患者更易發(fā)生脂肪瀉，提示BPG會導致患者遠期外分泌功能受損更嚴重[19]。

本研究受限于觀察時間，僅評估術后短期患者胰腺、胃生理功能及并發(fā)癥情況，部分研究結(jié)果可能存在一定偏倚，期待更多長期隨訪研究以進一步提高相關結(jié)論的科學性和客觀性。

綜上所述，BPJ和BPG兩種捆綁式吻合應用于PD均效果良好，BPG操作更簡便，兩種消化道重建方式對術后胰腺、胃生理功能的影響差異不明顯，術后并發(fā)癥發(fā)生率也相似。