任燕 汪琪璇 盛海斌 李海峰 李蘊 黃治物 吳皓

老年性聾是最常見的感音神經(jīng)性聾，其癥狀包括聽閾升高和言語識別能力下降[1]，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，甚至導致老年人的心理和生理疾病[2, 3]。近年來流行病學證據(jù)表明老年性聾與認知障礙相關，是老年癡呆的首要可防控危險因素[4]。助聽器驗配是對老年性聾患者聽力干預和康復的有效手段，如何提高老年性聾患者助聽的效果和滿意度，是當前聽力學界關注的焦點。

目前助聽器驗配前的常規(guī)聽力學檢查主要有聲導抗和純音聽閾檢測，但在臨床上依靠這兩項檢查難以在驗配前準確預估助聽器使用效果，因此本研究對老年性聾患者驗配前行言語測聽，并采用助聽器效果國際調(diào)查問卷[5](International Outcome Intervention of hearing aids， IOI-HA) 對已選配助聽器的老年性聾患者進行助聽器滿意度調(diào)查，分析助聽前平均純音聽閾、最大言語識別率等因素與助聽后問卷得分的相關性，探究其對預估助聽效果的影響，為臨床合理驗配助聽器提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年1～12月就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診經(jīng)耳科、聽力學等檢查排除其他疾病，具有基本認知能力(簡易智能精神狀態(tài)檢查量表得分≥27分)并確診為老年性聾的患者53例，予以助聽器干預，其中男30例，女23例；年齡62～89歲，平均76.8±7.5歲；純音氣導聽閾在43～80 dB HL之間，其中中度聾(41～60 dB HL)27例，重度聾(61～80 dB HL)26例；耳聾病程1～20個月，平均6.6±5.4個月。所有患者日常生活能使用普通話交流，且助聽器使用期間聽力水平無明顯波動。所有患者均佩戴4通道以上的全數(shù)字助聽器，其中耳背式49例，耳道式4例；均為初次驗配，佩戴助聽器至少3個月后隨訪。排除突發(fā)性聾、中耳炎、外耳道炎等耳部相關疾病史。53例患者的臨床資料見表1、2。

1.2聽力測試方法 采用Titan進行鼓室導抗圖測試，Madsen Astera聽力計進行純音測聽及言語測聽，獲取平均聽閾和最大言語識別率。測試均在本底噪聲<25 dB A 的標準隔聲室內(nèi)進行，所有測試設備均通過中科院上海聲學所工程師校準。純音聽閾測試方法按國家標準 GB / T 16403-1996 進行。言語測聽采用張華等編制的普通話言語測聽材料( Mandarin Speech Test Materials，MSTM)[6]中的單音節(jié)測聽詞表測試安靜環(huán)境下的最大言語識別率，在測試耳0.5、1、2、4 kHz 四個頻率的氣導平均聽閾(pure-tone audiometry，PTA)上20 dB開始給聲，以10 dB為步距，每一個給聲強度下給出1個測試詞表，得出一個聲強的正確百分比后，再以10 dB步距遞增言語聲強，進行下一難度等價性一致的詞表測試。若隨著言語聲強的增大，患者出現(xiàn)不耐受或者聲強達到聽力計最大聲輸出時測試結束，得到的多個言語識別率中得分最高的即為最大言語識別率[7]。

1.3助聽器驗配及調(diào)試 助聽器選配前與患者進行溝通和宣教，根據(jù)患者的耳聾性質(zhì)和程度選擇合適的助聽器，并根據(jù)純音測聽報告結合患者主觀的語音質(zhì)量、雙邊響度平衡、他人的語音質(zhì)量和響度舒適程度等感受，對參數(shù)和增益進行個性化調(diào)整。驗配完畢后，提供詳細的助聽器維護使用及聽覺康復指導，同時囑咐患者驗配后定期隨訪。

1.4IOI-HA問卷評估 助聽器干預至少3個月后，由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員通過面對面詢問的方式，使用助聽器效果國際調(diào)查問卷(IOI-HA)對老年性聾患者進行助聽器效果及滿意度調(diào)查。全程采用統(tǒng)一標準提問、記錄及計分。問卷包括7個核心問題[8]，涵蓋助聽器日常使用的不同方面: ①每天使用時間；②助聽器對使用者的幫助；③使用助聽器后仍存在的聆聽障礙；④患者滿意度；⑤助聽后參與社會活動仍存在的困難；⑥助聽后仍存在的聆聽障礙對他人的影響；⑦助聽后對生活質(zhì)量的影響。每個問題對應5個選項，每個選項對應一個分值，1～5分，滿分為35分，得分越高助聽效果越好。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對試驗數(shù)據(jù)進行分析：采用獨立樣本t檢驗比較不同性別和單雙耳驗配組助聽效果，采用簡單線性回歸分析驗配年齡、耳聾病程、助聽前言語識別率、助聽前平均聽閾、干預時間和助聽后平均聽閾與問卷得分間的線性關系；采用單因素方差分析比較不同全身性疾病、陪伴狀況、社交、文化程度、驗配意愿、助聽器價位、單雙耳驗配組間IOI-HA量表總分的差異；采用多重線性回歸分析IOI-HA問卷量表總評分的主要影響因素。

2 結果

53例老年性聾患者，IOI-HA問卷總評分19～33分，平均26.2±3.6分。對驗配年齡、耳聾病程、助聽前言語識別率、助聽前平均聽閾、干預時間和助聽后平均聽閾等數(shù)值變量與IOI-HA總評分進行簡單線性回歸分析，結果顯示驗配年齡、耳聾病程、助聽前平均聽閾、干預時間與問卷得分間的線性關系均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，IOI-HA總分與助聽后平均聽閾呈線性負相關(β=-0.313，P=0.022)，與助聽前最大言語識別率呈線性正相關(β=0.467，P<0.001)(表1)。

表1 老年性聾患者IOI-HA量表總評分與數(shù)值變量的簡單線性回歸分析(n=53)

注：*雙耳助聽者統(tǒng)計相對好耳的數(shù)值，單耳助聽者統(tǒng)計助聽耳的數(shù)值

單因素分類分析結果示，不同性別、全身性疾病、陪伴狀況、社交、文化程度、助聽器價位、單雙耳驗配分組間IOI-HA量表總評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同驗配意愿組間IOI-HA量表總評分差異有統(tǒng)計學意義(F=4.415,P=0.017)，其中患者自愿組平均24.6±3.7分，家人希望組平均26.4±3.4分，雙方意愿組平均28.8±3.6分，即滿意度評分依次升高，事后多重檢驗組間兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，患者自愿組和雙方意愿組間滿意度總評分差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)(表2)。

采用多重線性回歸評估老年性聾患者驗配意愿、助聽前最大言語識別率和助聽后平均聽閾對IOI-HA問卷量表總評分的影響，得到預測方程：Y=0.102×助聽前言語識別率+20.471，回歸模型具有統(tǒng)計學意義F(3,49) =5.883(P=0.002)，調(diào)整R2=0.220。僅助聽前言語識別率納入回歸模型，其對助聽后IOA-HA問卷量表總評分的影響具有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，助聽前言語識別率每增加10%，助聽3個月后IOI-HA問卷量表總評分預期提高1.02分，95%的受試者提高0.4～1.64分(表3)。

3 討論

此前中國臺灣的一項研究表明，IOI-HA問卷評分和助聽效果在驗配助聽器后3個月至12個月之間可以保持在穩(wěn)定水平[9]，故本研究采用國際上廣泛應用的IOI-HA問卷，在助聽器干預至少3個月后評估老年性聾患者的助聽效果，原因是耳聾患者在助聽器的使用初期需要一段時間來適應助聽器放大后的聲音，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)試，才能達到比較穩(wěn)定的效果。

表2 老年性聾患者IOI-HA量表總評分與分類變量的t檢驗/單因素方差分析(n=53例)

劉海紅等[5]統(tǒng)計1 049例使用助聽器的中國成年人的平均年齡為60.3歲，IOI-HA問卷平均得分26.3分；Chang等[10]關于韓國人群助聽效果影響因素的研究中，受試者平均年齡69.08歲，IOI-HA平均得分僅23.01分。本研究中老年性聾患者平均年齡76.8歲，助聽器干預后IOI-HA問卷平均26.2分。本研究受試者的平均年齡更高，但IOI-HA平均得分并未更低，一方面可能與本研究通過個性化驗配調(diào)試的方法有關，Arlinger等[11]進行的一項瑞典多中心大數(shù)據(jù)研究表明，不同驗配機構患者的助聽效果會有很大不同；另一方面，可能與本研究中患者接受雙側助聽干預的比例(66%)較高有關，而劉海紅等[5]的研究中雙耳驗配率為32.8%，Brannstrom等[12]對瑞典人群的研究中雙耳驗配率為40%。

表3 老年性聾患者IOI-HA問卷量表總評分的多重線性回歸分析

注：*雙耳助聽者統(tǒng)計相對好耳的數(shù)值，單耳助聽者統(tǒng)計助聽耳的數(shù)值

本研究中雙側助聽器干預患者的IOI-HA平均分略高于單側干預組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關。Brannstrom等[12]的研究中樣本量為224人，其單耳驗配者的IOI-HA得分低于雙耳驗配者，差異也無統(tǒng)計學意義；而Arlinger等[11]對超過10萬人群的研究表明雙耳驗配者得分高于單耳驗配者，差異有顯著統(tǒng)計學意義。陳魚等[13]也發(fā)現(xiàn)雙耳助聽患者的助聽后言語識別率高于單耳助聽者。雖然國內(nèi)外關于單雙耳驗配對助聽效果的影響還沒有定論，但學界多認可老年性聾患者雙耳助聽對聽覺和平衡覺的益處均大于單耳助聽，因此仍支持雙耳聽力損失的老年性聾患者接受雙側助聽。

本研究結果顯示老年性聾患者首次驗配年齡和耳聾病程與IOI-HA問卷得分的線性相關性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與Cook等[14]的研究結論相似，他們對在美國梅奧診所驗配助聽器的247例平均年齡73歲的受試者在驗配后1年進行IOI-HA問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各項得分均與首次驗配年齡無關。提示老年性聾患者的首次驗配年齡和耳聾病程對助聽效果的影響可能不大，即使年齡較大的患者驗配助聽器后也能受益。更有研究表明助聽器能改善聽力損失患者認知和社交能力[15]，因此對診斷為老年性聾的患者及時進行助聽干預是十分必要和有效的。

本組對象助聽前平均聽閾與IOI-HA總評分的相關性無統(tǒng)計學意義，這與Arlinger等[11]的結論一致，他們對100余個聽力中心超過十萬名助聽器驗配患者的數(shù)據(jù)進行分析，未發(fā)現(xiàn) IOI-HA得分與助聽前平均純音聽閾存在相關性。本組對象助聽后平均聽閾與IOA-HA總評分存在線性負相關，即助聽后平均聽閾值越低，驗配后助聽效果越好；其在多重線性回歸分析中未被納入模型，提示助聽后聽閾可能影響老年性聾患者的滿意度，但不是主要的影響因素。本研究中最終納入回歸模型，能夠影響并用于預測驗配效果的主要因素是助聽前言語識別能力，其與老年性聾患者助聽器驗配效果呈較強的線性正相關，即驗配前言語識別率越高，驗配后助聽效果越好，與Br?nnstr?m等[16]的結論一致。這可能與老年性聾的發(fā)病機制有關，即老年性聾不只是聽覺器官的老化和病變導致，還涉及聽覺中樞功能退化，純音測聽結果反映外周聽覺器官的靈敏度，而言語測聽則能夠反映中樞聽覺系統(tǒng)對聽信息的處理能力[17]。這也解釋了臨床工作中經(jīng)常會遇到不少老年性聾患者的聽力損失程度并不是很重，但他們使用助聽器后時常會反映能聽到聲音而不理解其意，直接影響了他們的助聽效果。提示在老年性聾患者的助聽器驗配中，僅憑純音測聽預估助聽器效果存在不足之處。

此外，本研究還觀察到老年性聾患者及其家人的驗配意愿不同，其驗配后IOI-HA滿意度也有所不同，在患者自愿、家人希望和雙方意愿三組人群中，患者自愿驗配者的滿意度低于家人希望驗配者，而雙方有驗配意愿者，滿意度最高，提示老年性聾患者的子女、親人對助聽干預的支持可對助聽效果起到積極的影響，即使一些老年人自己不愿意驗配助聽器，如果家庭強烈支持，也能獲得較好的助聽效果和滿意度。

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球70歲及以上的人群中近三分之二存在聽力下降[18]。我國作為人口大國，隨著人口老齡化的加快，老年性聾患者日益增多。越來越多的老年人開始使用助聽器，與此同時對助聽器的使用效果和期望值也不斷提高。因此，驗配前準確檢查和預估、個性化助聽器驗配方案、助聽后及時調(diào)試和評價等既是患者關心的問題，也是聽力工作者努力的方向。本研究結果提示，對老年性聾患者進行完善的驗配前后檢查，雙側助聽為主的干預及個性化驗配可以達到較高的助聽后滿意度；在驗配前通過言語識別能力測試，驗配后密切隨訪助聽后聽閾可以對患者驗配后的效果進行相對準確的預估，不僅能指導患者建立合理的期望值，還能促進驗配師與患者之間的信任關系，提高患者的依從性，有助于后續(xù)的調(diào)試和康復方案的實施，大大提升最終的助聽效果；此外，家庭的支持對老年性聾患者的助聽效果可能也起到積極的作用。本研究中尚存在一些不足之處，如樣本量不夠大，隨訪時間不夠長，今后將進一步擴大樣本量，完善研究方案，延長隨訪時間并探索其他可能的影響因素，建立老年性聾患者助聽器驗配效果的有效預測方程，以提高老年性聾患者的助聽效果。