周世燦,張 權(quán),李興旺,王晨宇,張軍杰,葛 政,胡軍紅

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 肛腸外科,河南 開封475000

藏毛竇(pilonidal sinus)是一種發(fā)生于骶尾部臀溝軟組織內(nèi)的獲得性疾病[1]。該病的發(fā)病率約為26/10萬,男女比例為4∶1[2]。藏毛竇的臨床表現(xiàn)可分為急性的膿腫和慢性的囊腫(和/或不同程度的竇道形成及竇道溢液)。其特征性表現(xiàn)為臀溝的中線小凹及內(nèi)含毛發(fā)。危險(xiǎn)因素有：久坐,肥胖,多毛,局部刺激,雄激素等[3]。藏毛竇的非手術(shù)治療主要包括臀溝及周圍皮膚的去毛,石碳酸注射,纖維蛋白膠和抗生素的使用。手術(shù)治療方式分為切開引流(多用于急性藏毛竇的治療)和手術(shù)切除(多用于慢性藏毛竇的治療)。手術(shù)切除可以分為切除病灶一期縫合和切除病灶二期愈合。切除病灶二期愈合可以分為開放愈合和袋形縫合術(shù),切除病灶一期縫合可以分為中線縫合和偏中線縫合(主要包括各種皮瓣技術(shù))。皮瓣技術(shù)主要包括Karydakis皮瓣技術(shù)、Bascom臀溝抬高技術(shù)、Limberg皮瓣技術(shù)、V-Y皮瓣技術(shù)、Z形皮瓣技術(shù)及這些技術(shù)的改良等[4]。

1 非手術(shù)治療

藏毛竇的非手術(shù)治療主要包括臀溝及周圍皮膚的去毛,石碳酸注射,纖維蛋白膠和抗生素的使用。非手術(shù)治療的目的都是去除所有可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的毛發(fā)和碎片,保持竇道引流通暢[5]。清除毛發(fā)和碎片后,石碳酸或纖維蛋白的應(yīng)用可防止碎片的再形成,使竇道閉合。定期局部去毛可以防止毛發(fā)積聚在臀溝中。然而這些結(jié)果大多來自低質(zhì)量的小樣本研究,仍需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步明確。

1.1 剃毛或激光脫毛

臀溝毛發(fā)在藏毛竇發(fā)展中具有核心作用,這使得局部去毛具有合理性。在沒有膿腫情況下,剃毛或激光脫毛可以用來消除臀溝和周圍皮膚的毛發(fā),避免復(fù)發(fā)和膿腫形成,從而作為治療慢性藏毛竇主要或輔助措施[6]。2018年的一項(xiàng)單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)對272例藏毛竇患者進(jìn)行激光脫毛治療,結(jié)果指出激光脫毛治療可以降低復(fù)發(fā)率[7]。根據(jù)此領(lǐng)域的相關(guān)研究,剃毛或激光脫毛可以作為一種治療慢性藏毛竇的有效手段,但是有研究者對其安全性提出質(zhì)疑。此外去毛的頻率與范圍仍需要前瞻性多中心的研究進(jìn)一步明確。

1.2 石碳酸的應(yīng)用

1964年,Maurice等[8]首次使用石碳酸來治療藏毛竇。使用石碳酸的大致操作：首先確定竇道方向并清除毛發(fā),然后將石碳酸結(jié)晶放入到竇道中；石碳酸結(jié)晶在體溫下逐漸融化,腐蝕竇道里剩余的毛發(fā)和炎性組織；2 min后按壓臀部周圍的皮膚將多余的石碳酸排除；24 h后將竇道里的壞死組織清除。石碳酸是一種有毒物質(zhì),可以腐蝕竇道里的毛發(fā)和炎性組織,同時(shí)對皮膚和粘膜也具有很強(qiáng)的腐蝕性,因此在使用石碳酸的時(shí)候,要注意對肛門及其周圍皮膚的保護(hù)[9]。2017年Calikoglu等[10]報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn),主要比較石碳酸注射和開放愈合兩種方式在切口愈合時(shí)間方面的差異。140名患者被隨機(jī)分配到石碳酸注射組和開放愈合組,結(jié)果顯示前者切口愈合時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、恢復(fù)正常工作時(shí)間明顯縮短(P＜0.001)。研究者指出：與開放愈合一樣,石碳酸注射也是一種行之有效的治療方式。

1.3 纖維蛋白膠的應(yīng)用

纖維蛋白膠多用于慢性藏毛竇的治療。纖維蛋白膠在治療藏毛竇中的作用與其在肛瘺中的作用相似。纖維蛋白膠可以用來填充竇道或刮除竇道后留下的空隙,也可以填充到縫合后的皮瓣下。纖維蛋白膠的使用不需要較高的設(shè)備要求和醫(yī)生的技術(shù)水平。早期的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn),將采用皮瓣技術(shù)治療后的患者分為兩組,一組皮瓣下填充纖維蛋白膠而另一組不填充,結(jié)果發(fā)現(xiàn)纖維蛋白組中的所有患者均愈合,并表現(xiàn)出引流量少和住院時(shí)間短的特點(diǎn)[11]。然而2017年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析指出纖維蛋白膠的有效性尚不明確[12]。2018年的一項(xiàng)研究,研究者在刮除竇道后,使用纖維蛋白膠,經(jīng)過兩次纖維蛋白膠的使用,絕大部分患者的切口出現(xiàn)愈合[13]。2018年Saedon等[14]對比了纖維蛋白膠和切除病灶一期縫合,結(jié)果顯示兩者在復(fù)發(fā)率方面沒有差異(P=0.629),但是前者感染率更低(P=0.045)。研究者指出纖維蛋白膠的治療效果并不比切除病灶一期縫合差?？傊w維蛋白膠作為一種治療藏毛竇安全、簡單的方式,其有效性仍處于爭議之中。

1.4 抗生素的使用

抗生素在藏毛竇治療中的應(yīng)用價(jià)值尚未明確,但在嚴(yán)重蜂窩織炎,免疫抑制或伴隨全身性疾病的情況下應(yīng)該積極使用。2016年Karip等[15]進(jìn)行的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)將準(zhǔn)備采用Karydakis皮瓣技術(shù)治療的藏毛竇患者隨機(jī)分為兩組,一組預(yù)防性使用抗生素,另一組不使用,結(jié)果顯示前者切口感染率更低(13.3%vs 47.6%,P=0.046)。Karip等認(rèn)為采用Karydakis皮瓣技術(shù)之前應(yīng)該常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。然而,2017年Muhammet等[16]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲試驗(yàn),124例經(jīng)過limberg皮瓣技術(shù)治療的患者被隨機(jī)分為預(yù)防性使用抗生素組和沒有使用抗生素組,結(jié)果顯示兩者在并發(fā)癥發(fā)生率方面并無差異。Muhammet等認(rèn)為沒有必要預(yù)防性使用抗生素,這會(huì)增加細(xì)菌的耐藥性和醫(yī)療負(fù)擔(dān)?？傊?抗生素作為一類用于抑制細(xì)菌生長或殺死細(xì)菌的藥物,在藏毛竇治療中應(yīng)用價(jià)值尚無明確結(jié)論。

2 手術(shù)治療

藏毛竇手術(shù)治療方式可分為切開引流治療(多用于急性藏毛竇的治療)和手術(shù)切除(多用于慢性藏毛竇的治療)。手術(shù)切除可以分為切除病灶一期縫合和切除病灶組織二期愈合。切除病灶組織二期愈合可以分為開放愈合和袋形縫合術(shù),切除病灶一期縫合可以分為中線縫合和偏中線縫合。偏中線縫合主要包括Karydakis皮瓣技術(shù)、Bascom臀溝抬高技術(shù)、Limberg皮瓣技術(shù)、V-Y皮瓣技術(shù)、Z形皮瓣技術(shù)及這些技術(shù)的改良等(見圖1)。理想的手術(shù)治療方式應(yīng)該具有住院時(shí)間短、疼痛小、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。與非手術(shù)治療相比,手術(shù)治療的一期愈合時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低[10]。

圖1 藏毛竇手術(shù)治療邏輯圖

2.1 切開引流

切開引流主要用于治療以膿腫為特征的急性藏毛竇患者。2016年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析,對符合標(biāo)準(zhǔn)的1445例臨床研究進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)切開引流后并發(fā)癥發(fā)生率為1.44%,手術(shù)時(shí)間為34.59 min。該研究表明切開引流治療具有并發(fā)癥發(fā)生率低、簡單易行的特點(diǎn)[17]。雖然切開引流治療具有上述優(yōu)點(diǎn),但有研究者指出其具有較高的復(fù)發(fā)率[18]。切開引流具有簡單易行的特點(diǎn),但是其沒有解決導(dǎo)致藏毛竇發(fā)生的危險(xiǎn)因素,術(shù)后復(fù)發(fā)并不少見。

2.2 手術(shù)切除

慢性藏毛竇一旦診斷明確應(yīng)行手術(shù)切除治療,通常分為兩類：切除病灶一期縫合和切除病灶二期愈合。與切除病灶二期愈合相比,切除病灶一期縫合后切口愈合時(shí)間更短,但同時(shí)復(fù)發(fā)率更高。2018年的一項(xiàng)薈萃分析將隨訪超過5年的臨床試驗(yàn)納入研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)開放愈合、中線縫合和偏中線縫合的復(fù)發(fā)率分別為17.9%、16.8%和10%。研究者指出由于具有較高的復(fù)發(fā)率,可以將開放愈合和中線縫合這兩種治療方式拋棄[19]。2018年的另一份薈萃分析指出中線縫合的復(fù)發(fā)率為3.4%(12 mon)、7.0%(24 mon)、16.8%(60 mon)、32.0%(120 mon)偏中線縫合的復(fù)發(fā)率為1%(12 mon)、1.6%(24 mon)、3.2%(60 mon)、6.7%(120 mon)。該研究指出因?yàn)槠芯€縫合具有低復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),可以被廣泛使用[20]。

2.3 各種皮瓣技術(shù)

目前各種皮瓣技術(shù)被廣泛應(yīng)用于慢性藏毛竇的治療。尤其是當(dāng)使用其他方式處理復(fù)雜性和復(fù)發(fā)的慢性藏毛竇失敗時(shí),皮瓣技術(shù)可以作為首選。各種皮瓣技術(shù)的治療目標(biāo)是切除病灶,同時(shí)用健康的組織覆蓋切除病灶導(dǎo)致的缺損。這些皮瓣技術(shù)包括Karydakis皮瓣技術(shù)、Bascom臀溝抬高技術(shù)、Limberg皮瓣技術(shù)、V-Y皮瓣技術(shù)、Z形皮瓣技術(shù)及這些技術(shù)的改良等。

1973年Karydakis提出了一種新的皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù),手術(shù)的大致步驟：在臀溝中線旁至少1cm處做一個(gè)橢圓形切口,切除病灶皮膚、組織及脂肪至骶前筋膜；充分游離靠近中線側(cè)皮瓣；將皮瓣拉至對側(cè)、偏中線縫合。該種手術(shù)方式被稱為Karydakis皮瓣技術(shù)[21]。Karydakis皮瓣技術(shù)的示意圖已有圖示[22]。該手術(shù)在臀溝處移植健康皮膚阻止毛發(fā)入侵,從而達(dá)到減少復(fù)發(fā)的目的；并通過偏中線縫合,降低切口張力,從而達(dá)到加速愈合的目的。1992年Karydakis[23]回顧了采用該術(shù)式治療7000多例患者,發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率＜2%,切口并發(fā)癥發(fā)生率為8%。2015年Keshvari等[24]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究,對患者隨機(jī)采用Karydakis皮瓣技術(shù)和竇道切除二期愈合進(jìn)行治療,結(jié)果表明Karydakis皮瓣技術(shù)有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、更短的切口愈合時(shí)間。2018年Marie等[25]系統(tǒng)性回顧了97例患者,發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位組和俯臥位組的并發(fā)癥發(fā)生率(14%vs 75%,P=0.675),復(fù)發(fā)率(9%vs 7%,P=1.000)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Marie等指出Karydakis皮瓣手術(shù)可以在側(cè)臥位的姿勢下進(jìn)行,側(cè)臥位更有利于麻醉而且可以避免俯臥位下麻醉帶來的風(fēng)險(xiǎn)。2018年Murathan等[2]系統(tǒng)性回顧了924例患者,其中496例患者采用一期中線縫合,300例患者采用Limberg皮瓣技術(shù),128例患者采用Karydakis皮瓣技術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者的復(fù)發(fā)率分別為10.8%、8%、3.1%,一期中線縫合的美容效果最佳(P＜0.05),Karydakis皮瓣技術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最低(P＜0.01)。Murathan建議對有較高美容要求的女性患者可以采用一期中線縫合,當(dāng)綜合考慮復(fù)發(fā)率、舒適度、美容效果時(shí),可以首選Karydakis皮瓣技術(shù)。2018年Dimitrios等[26]對Karydakis皮瓣技術(shù)和Limberg皮瓣技術(shù)進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)Karydakis皮瓣技術(shù)組手術(shù)時(shí)間更短,血清腫發(fā)生率明顯增高,除此之外兩者并無差異。2019年Gavriilidis等[27]也對Karydakis皮瓣技術(shù)和Limberg皮瓣技術(shù)進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析,得出了相似的結(jié)論?？傊鳛槠芯€縫合的一種典型術(shù)式,Karydakis皮瓣技術(shù)是治療藏毛竇的一種有效方式,但是其與其它治療方式之間的差異仍需要前瞻性多中心的研究進(jìn)一步明確。

Bascom[28]對藏毛竇進(jìn)行深入研究后,提出了一種抬高臀溝的手術(shù)方式。手術(shù)步驟：將兩側(cè)臀部推向中線,兩側(cè)臀部皮膚接觸緣為手術(shù)區(qū)標(biāo)記線；標(biāo)記出橢圓形切口,切除中線病灶；游離對側(cè)皮瓣覆蓋缺損處皮膚；將皮瓣無張力縫合并拉平臀溝。該種手術(shù)方式被稱為Bascom臀溝抬高技術(shù)。該術(shù)式通過切除所有病變組織,同時(shí)移動(dòng)較少的健康組織,達(dá)到使臀溝抬高的目的,也可以達(dá)到消除潮濕及細(xì)菌等導(dǎo)致臀溝上皮組織損傷的因素的目的[29]。2002年Bascom[30]采用臀溝抬高技術(shù)治療了30例使用其它治療方式無效的藏毛竇患者,2 a隨訪時(shí)僅1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。2015年Favuzza等[31]通過對200例患者進(jìn)行Bascom臀溝抬高技術(shù)治療,指出該技術(shù)具有痛苦小、愈合快的特點(diǎn)。2018年Umesh等[32]對22例青少年藏毛竇患者進(jìn)行Bascom臀溝抬高技術(shù)并進(jìn)行為期44 mon的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有患者都沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1946年,前蘇聯(lián)學(xué)者Limberg[33]首次提出菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù),后來被廣泛應(yīng)用于藏毛竇的治療。大致的手術(shù)步驟：菱形標(biāo)記好需要切除的藏毛竇病變和轉(zhuǎn)移皮瓣；完整切除包括竇道在內(nèi)的所有受累組織及中線小凹,深達(dá)骶骨筋膜；游離合適的菱形皮瓣,轉(zhuǎn)移覆蓋至缺損處；皮瓣下放置引流管,偏中線縫合,該種手術(shù)方式被稱為Limberg皮瓣手術(shù)。手術(shù)原則是在骶骨筋膜背側(cè)切除所有竇道,旋轉(zhuǎn)皮瓣抬高臀溝,進(jìn)行偏中線縫合,加速愈合,減少復(fù)發(fā)。Limberg皮瓣手術(shù)的最大缺點(diǎn)是靠近臀溝的皮瓣下方最容易出現(xiàn)皮膚浸漬和切口裂開。2019年一項(xiàng)臨床研究報(bào)道了首次使用Limberg皮瓣手術(shù)治療失敗后再次使用Limberg皮瓣手術(shù)的10例患者,所有患者再無復(fù)發(fā)。研究者指出Limberg皮瓣手術(shù)是一種治療復(fù)發(fā)性藏毛竇靈活有效的方式[34]。2018年Ekici等[35]對分別采用袋形縫合術(shù)、中線縫合術(shù)、Limberg皮瓣手術(shù)和Karydakis皮瓣手術(shù)治療后的320例藏毛竇患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中線縫合組的手術(shù)時(shí)間最長(P=0.001),重返工作的時(shí)間最快(P=0.002),復(fù)發(fā)率最高(P=0.009)。Ekici等不推薦使用中線縫合的方式治療藏毛竇,并指出相較于袋形縫合術(shù),Limberg皮瓣手術(shù)、Karydakis皮瓣手術(shù)是一種更為安全的手術(shù)方式。2018年Arnous[36]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究,主要比較了中線縫合術(shù)和Limberg皮瓣手術(shù)在復(fù)發(fā)率方面的差異,結(jié)果顯示中線縫合術(shù)有著更高的復(fù)發(fā)率(20%vs 0；P＜0.02)。Arnous指出對于有低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的藏毛竇患者,可以考慮使用中線縫合術(shù)。2018年Jabbar等[37]也進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究,比較Limberg皮瓣技術(shù)與開放愈合在切口感染方面的差異,結(jié)果顯示兩種方式在切口感染方面無差異。

改良的Limberg皮瓣技術(shù)菱形下角不再位于臀溝中線而是偏離臀溝中線1～2 cm。與Limberg皮瓣手術(shù)相比,改良后靠近臀溝的皮瓣下方皮膚浸漬和切口裂開減少。2017年Kose[38]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,研究了802名分別采用中線縫合,Limberg皮瓣技術(shù)和改良的Limberg皮瓣技術(shù)治療的藏毛竇患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在切口裂開、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等方面,Limberg皮瓣技術(shù)及其改良技術(shù)要優(yōu)于中線縫合。2017年一項(xiàng)研究探討復(fù)發(fā)率與菱形皮瓣下極偏離中線距離的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)菱形下極偏離中線11 mm時(shí)復(fù)發(fā)率最低[39]。

1962年Dufourmentel[40]將Limberg皮瓣的進(jìn)行改良。其皮瓣的具體設(shè)計(jì)如下：將菱形的短對角線延長,同時(shí)將菱形的一邊延長,轉(zhuǎn)移皮瓣的一邊將這兩條線所形成的銳角等分,其長度與菱形的邊長等長。轉(zhuǎn)移皮瓣的另一邊與菱形的長對角線平行,其長度同樣與菱形的邊長等長[41]。這種皮瓣轉(zhuǎn)移方式被稱為Dufourmentel皮瓣技術(shù)。Dufourmentel皮瓣(菱形皮瓣的改良)與Limberg皮瓣相比,其皮瓣轉(zhuǎn)移角度和轉(zhuǎn)移張力均減小,需要轉(zhuǎn)移的正常皮膚減少,可以滿足不同角度的皮瓣缺損。當(dāng)菱形銳角大于60°,皮下組織松弛的時(shí)候更適合采用Dufourmentel皮瓣。2017年Sebastian[42]回顧了經(jīng)自己治療的37例藏毛竇患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于Dufourmentel皮瓣較其他皮瓣手術(shù)具有簡單易操作、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn),更適合活躍的年輕患者。后來有學(xué)者在Dufourmentel皮瓣的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良,將菱形的銳角改為圓角,并減少對正常組織的切除。

V-Y皮瓣技術(shù)大致的手術(shù)步驟：標(biāo)記好切除部位及V型轉(zhuǎn)移皮瓣；切除病灶后,游離V型皮瓣；將皮瓣轉(zhuǎn)移并覆蓋缺損處,放置引流,間斷縫合皮下及皮膚使之成Y型。2018年Koca[43]系統(tǒng)性回顧了采用V-Y皮瓣技術(shù)治療的336例藏毛竇患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)V-Y皮瓣技術(shù)具有低復(fù)發(fā)率和低并發(fā)癥發(fā)生率的特點(diǎn),可以被應(yīng)用到復(fù)雜性藏毛竇的治療。2018年Koca[44]發(fā)表的另一篇回顧性臨床研究,主要比較了V-Y皮瓣技術(shù)和Bascom臀溝抬高技術(shù),結(jié)果顯示Bascom臀溝抬高技術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均較低但是V-Y皮瓣技術(shù)組復(fù)發(fā)率更低(P=0.001)。研究者建議雖然V-Y皮瓣技術(shù)存在某些劣勢,但是復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)使其更應(yīng)該被廣泛采用。2017年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧,對比了V-Y皮瓣技術(shù)和limberg皮瓣技術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的手術(shù)復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有差異,但是limberg皮瓣技術(shù)術(shù)后住院時(shí)間更短(P＜0.000 4)。文章指出兩種技術(shù)均可用于藏毛竇的治療,對于大面積的組織缺損應(yīng)優(yōu)先考慮V-Y皮瓣技術(shù)[45]。

Z形皮瓣技術(shù)的大致手術(shù)步驟：標(biāo)記出30°～60°角的Z形轉(zhuǎn)移皮瓣并切除病灶組織；以創(chuàng)面作為長軸,充分游離轉(zhuǎn)移皮辮,將全層皮膚及皮下組織形成的皮瓣分別向?qū)?cè)牽拉形成Z形；張力合缺損創(chuàng)面[46]。兩側(cè)皮瓣向中間牽拉增加了橫向長度,進(jìn)而消除了臀溝。Z形皮瓣主要有三個(gè)用途：增加皮膚在某一方向上的長度,改變疤痕的方向和旋轉(zhuǎn)組織的長軸[47]。

Jagdeep等[48]對40例藏毛竇患者采用Z形皮瓣技術(shù),術(shù)后所有病人均無復(fù)發(fā),兩例患者出現(xiàn)皮瓣下麻木,三例患者出現(xiàn)切口感染,五例患者出現(xiàn)切口血腫。Jagdeep等指出Z形皮瓣技術(shù)具有復(fù)發(fā)率低和美容效果好的特點(diǎn)。

2.4 視頻輔助藏毛竇消融術(shù)

近年來出現(xiàn)了用視頻輔助的微創(chuàng)方法來治療藏毛竇,大致操作步驟：在竇道口做出一個(gè)小橢圓型切口,放入內(nèi)窺鏡；探查竇道,在內(nèi)鏡直視下去除所有病灶區(qū)域深部的毛發(fā),并對竇道內(nèi)的炎性組織進(jìn)行射頻消融,最后沖洗竇道。由于這些操作在竇道里面進(jìn)行,因此具有切口小,對鄰近組織的損傷小的特點(diǎn)[49]。2016年 Milone等[50]對視頻輔助藏毛竇消融術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行研究,結(jié)果顯示這種微創(chuàng)方式具有愈合時(shí)間短、疼痛評分低、并發(fā)癥少、感染率低和患者滿意度高的特點(diǎn)。但是目前缺少對該種方式復(fù)發(fā)率的報(bào)道。

3 總結(jié)

藏毛竇的治療方式多種多樣,尚缺乏治療藏毛竇的最佳方式。國內(nèi)外醫(yī)生都在努力尋找一種住院時(shí)間短、疼痛小、復(fù)發(fā)率低的理想治療方式。切開引流多用于治療出現(xiàn)膿腫的急性藏毛竇患者,對于慢性藏毛竇患者可以采用手術(shù)切除。在復(fù)發(fā)率方面,偏中線縫合(主要包括各種皮瓣技術(shù))比中線縫合的明顯偏低,偏中線縫合優(yōu)于中線縫合已得到普遍共識。中線縫合的美容效果更好,如果患者對美容效果要求較高則可以選擇中線縫合。各種皮瓣技術(shù)之間尚無明確的差異。Karydakis皮瓣技術(shù)、Bascom臀溝抬高技術(shù)、Limberg皮瓣技術(shù)、V-Y皮瓣技術(shù)、Z形皮瓣技術(shù)等均可以用于對慢性藏毛竇的治療。當(dāng)菱形病灶組織的銳角大于60°,皮下組織松弛的時(shí)候更適合采用Dufourmentel皮瓣。對于較大面積的病灶缺損也可以優(yōu)先考慮Dufourmentel皮瓣手術(shù)。Z形皮瓣技術(shù)適用于美容效果要求高,病灶缺損較大的患者。外科醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合自己的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)以及病人自己的需要選擇合適的治療方案。

由于缺少臨床經(jīng)驗(yàn),基層醫(yī)院醫(yī)生容易將藏毛竇誤診為肛瘺。肛腸外科醫(yī)生要加強(qiáng)對藏毛竇的鑒別診斷,藏毛竇一旦診斷明確,手術(shù)是徹底治愈手段。目前尚無哪一種治療方式能夠完全避免藏毛竇的復(fù)發(fā),仍需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步明確各種皮瓣技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。皮瓣技術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求較高,不同的醫(yī)生采用相同的術(shù)式,結(jié)果也不相同,外科醫(yī)生應(yīng)提高自己的技術(shù)水平。藏毛竇圍手術(shù)期的處理仍然存在爭議,去毛的頻率與范圍、抗生素的使用、術(shù)后制動(dòng)與否等,尚無明確結(jié)論,仍需前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)對這些問題進(jìn)行研究。