經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療脾切除術(shù)后靜脈曲張?jiān)俪鲅?/h1>
2020-06-03 09:35羅駿陽李名安黃明聲姜在波
中華介入放射學(xué)電子雜志 2020年2期
羅駿陽 李名安 黃明聲 姜在波
如今消化內(nèi)鏡和藥物在治療食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）上取得了較好的療效，但仍無法替代外科、介入手術(shù)的作用[1]。介入治療的主要手段是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。外科手術(shù)的主要方式是脾切除聯(lián)合賁周血管離斷術(shù)，達(dá)到控制EGVB以及脾功能亢進(jìn)的目的[1]。雖然外科術(shù)后門靜脈高壓可得到一定程度的緩解，但由于肝硬化依然存在，仍有再出血的風(fēng)險(xiǎn)，其5年再出血率約6.2%，10年再出血率約13.3%[2]。
門靜脈血栓（PVT）是脾切除術(shù)的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率約5%～25%[3]，而PVT增加了TIPS的技術(shù)難度。近年的研究顯示，對于不合并或合并部分PVT的EGVB患者，TIPS較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的止血成功率更高[4-5]。為克服技術(shù)上的難度并提高成功率，在傳統(tǒng)TIPS（cTIPS）的基礎(chǔ)上，我們提出了一種改良的肝內(nèi)門體分流術(shù)，稱之為經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)門體分流術(shù)（PTIPS），對這類患者的治療取得了較好的效果并積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)[6]。
在此，將對我科收治的33例脾切除斷流術(shù)后靜脈曲張?jiān)俪鲅幕颊叩呐R床及影像資料進(jìn)行回顧性分析，探討以TIPS為主要手段的介入治療的安全性和有效性，并對其療效、分流道情況以及術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化進(jìn)行隨訪、分析和總結(jié)。
資料與方法
一、對象
對2010年12月至2016年12月間，因門靜脈高壓癥行脾切除斷流術(shù)后再發(fā)靜脈曲張出血，且內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療失敗后，在我院接受了TIPS（cTIPS或PTIPS）治療的患者進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）合并惡性腫瘤；（2）非肝硬化性門靜脈高壓。共33例患者符合標(biāo)準(zhǔn)并納入研究，其中男性28例，女性5例，年齡18～68歲，平均年齡43.8歲。按病因分類：慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化2例，隱源性肝硬化6例；術(shù)前肝功能Child-Pugh A級8例，B級20例，C級5例，平均Child-Pugh評分為7.7±1.6，平均MELD評分為10.8±2.9；凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）為1.30±0.27。追蹤所有患者病史資料，均于我院或外院行脾切除術(shù)，術(shù)前無合并門靜脈血栓。治療方法征得每位患者的知情同意。
二、術(shù)前檢查
所有患者均于術(shù)前行常規(guī)體格檢查、血液學(xué)檢查、心肺功能檢查及上腹部增強(qiáng)CT檢查。常規(guī)血液指標(biāo)項(xiàng)目包括：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體、腫瘤指標(biāo)、傳染病篩查等，心肺功能檢查包括常規(guī)心電圖、心臟彩超、胸部正位片或胸部CT。CT采用GE Lightspeed多排螺旋CT（美國）或Toshiba 320排CT-Aquilion One（日本）掃描。根據(jù)CT圖像對肝臟形態(tài)、肝靜脈以及門靜脈進(jìn)行評估、診斷，了解有無PVT、動靜脈瘺或其他血管異常。并對PVT致門靜脈主干的阻塞進(jìn)行分級：Ⅰ級為1%～25%；Ⅱ級為26%～50%；Ⅲ級為51%～75%；Ⅳ級為76%～100%。
三、手術(shù)過程
手術(shù)全程在局麻下完成，根據(jù)門靜脈情況分別采用2種手術(shù)方式進(jìn)行。
第1種：門靜脈主干通暢或阻塞程度小于等于Ⅱ級的患者，采用cTIPS手術(shù)。
第2種：門靜脈主干阻塞程度大于等于Ⅲ級或完全閉塞的患者，采用聯(lián)合肝動脈和/或門靜脈置管的cTIPS或PTIPS手術(shù)2種。
（一）cTIPS手術(shù)流程
1.穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈并置入TIPS穿刺套裝（RUPS-100或RTPS-100，Cook，美國）插管至肝靜脈。
2.經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈，穿刺成功后建立經(jīng)由頸靜脈-肝靜脈-門靜脈的工作通道，行門靜脈造影，并測量計(jì)算術(shù)前門體壓力梯度（PPG）。對于門靜脈完全閉塞的患者，將導(dǎo)管置于腸系膜上靜脈進(jìn)行壓力測量。
3.使用球囊擴(kuò)張肝內(nèi)門體分流道。
4.對曲張靜脈以NBCA膠（B. Braun，德國）和/或金屬彈簧圈（COOK，美國）進(jìn)行栓塞。
5.在分流道內(nèi)先全程置入直徑8 mm的金屬裸支架（E-Luminexx?，BARD，美國），在分流道肝實(shí)質(zhì)段再套入直徑8 mm自膨脹式覆膜支架（Fluency?，BARD，美國），使用球囊擴(kuò)張支架，測量術(shù)后PPG，完成手術(shù)。
6.對于聯(lián)合肝動脈和/或門靜脈置管的cTIPS，則在經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈前增加步驟：穿刺右側(cè)股動脈，通過腸系膜上動脈行間接門靜脈造影，并留置導(dǎo)管于肝右動脈標(biāo)記定位；或聯(lián)合使用穿刺套裝（COOK，美國）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，利用0.018 inch微導(dǎo)絲通過門靜脈主干進(jìn)入腸系膜上靜脈，留置門靜脈內(nèi)導(dǎo)管為穿刺靶標(biāo)經(jīng)頸靜脈途徑穿刺。
（二）PTIPS手術(shù)流程[6]（見圖1）
1.使用穿刺套裝（COOK，美國）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈分支。
2.利用0.018 in微導(dǎo)絲開通閉塞的門靜脈主干進(jìn)入腸系膜上靜脈，并進(jìn)行球囊擴(kuò)張。
3.使用20 gauge改良穿刺針，經(jīng)門靜脈穿刺肝靜脈，建立經(jīng)由頸靜脈-肝靜脈-門靜脈的工作通道。
圖1 男，40歲，反復(fù)黑便、腹痛、腹脹2年余，既往多次內(nèi)鏡下硬化劑注射治療；5年前因“乙肝后肝硬化、門靜脈高壓癥、靜脈曲張破裂出血”行脾切除斷流術(shù)；入院后評分：Child-Pugh評分為10，MELD評分為17
4.后續(xù)擴(kuò)張分流道、測量PPG、栓塞曲張血管及置入支架步驟同cTIPS。
四、術(shù)后處理及隨訪
術(shù)后予預(yù)防感染、預(yù)防肝性腦病等治療。排除腹腔出血后予抗凝治療（患者10、25因術(shù)前PT-INR高于2.00故未予抗凝治療），方案為：予以3～5 d皮下注射低分子肝素4 000 U/12 h；并口服華法林半年以上，維持PT-INR在2.0至3.0。術(shù)后第1、3、6個月、以后每隔6個月或門靜脈高壓癥狀再發(fā)時(shí)復(fù)查血液指標(biāo)、超聲多普勒（評估門靜脈及分流道血流速度）和/或上腹部增強(qiáng)CT掃描。若再發(fā)門靜脈高壓癥狀或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)分流道失功，在征得患者同意后，行門體分流道造影，必要時(shí)行修復(fù)術(shù)。
隨訪時(shí)間為自患者入院介入手術(shù)至患者死亡或截至2019年12月。記錄隨訪期間再出血、肝性腦病等不良事件及分流道情況。
五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS 19.0軟件包，定量資料按照均值±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料按發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對定量資料及定性資料的分析采用配對t檢驗(yàn)、ANOVA、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
1.對31例直接門靜脈造影及2例間接門靜脈造影的結(jié)果進(jìn)行匯總（見表1）：門靜脈通暢3例，合并部分性血栓6例，門靜脈主干閉塞24例，造影表現(xiàn)與術(shù)前CT結(jié)果一致。24例合并門靜脈主干閉塞的患者中，8例合并粗大海綿樣變，其中1例經(jīng)粗大側(cè)支完成手術(shù)，另16例合并纖細(xì)海綿樣變。胃左靜脈數(shù)量為一支的23例，兩支及以上的10例；開口位于門靜脈主干的29例，位于側(cè)支血管的1例；多支胃左靜脈分別位于門靜脈主干及腸系膜上靜脈的3例。未發(fā)現(xiàn)胃腎分流。3例術(shù)前CT提示腹腔動脈-門靜脈瘺者，經(jīng)造影證實(shí)為脾動、靜脈殘端的異常溝通；通過動脈、門靜脈雙途徑栓塞后，動脈-門靜脈瘺消失，術(shù)后1個月復(fù)查CT未見復(fù)發(fā)。全部33例患者肝內(nèi)門靜脈分支均可被穿刺探及、顯影（經(jīng)肝靜脈穿刺或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺）。
2.手術(shù)成功率及并發(fā)癥：33例患者中，31例（93.9%）取得了TIPS手術(shù)成功，4例行cTIPS，5例行聯(lián)合肝動脈和/或門靜脈置管的cTIPS，22例行PTIPS，2例（患者15、17）因門靜脈慢性完全性閉塞無法打通而終止手術(shù)。根據(jù)AASLD指南的定義[7]，本組患者發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥2例（6.1%） （患者4、16），均為術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血，經(jīng)停用抗凝藥物、輸注濃縮紅細(xì)胞及藥物止血治療后，出血停止病情恢復(fù)，之后繼續(xù)口服華法林抗凝。1例（患者5）因門靜脈高壓性膽道擴(kuò)張于術(shù)中同時(shí)予經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，術(shù)后1個月膽道擴(kuò)張緩解拔除引流管。1例（患者23）術(shù)后6個月出現(xiàn)身目黃染，診斷為膽總管閉塞、梗阻性黃疸，予經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)并長期留置引流管以緩解黃疸?；颊?3于術(shù)后10 d因感染性休克、多器官功能衰竭死亡。
表1 術(shù)中造影情況
3. PPG變化情況：31例成功施行TIPS的患者均取得了PPG的下降，從術(shù)前平均23.5±5.9 mmHg下降至分流后平均12.1±3.3 mmHg（P＜0.05），且術(shù)后PPG均低于12 mmHg或者是較術(shù)前下降了25%至50%。
4.排除手術(shù)失敗的2例及近期死亡的1例，對余30例患者進(jìn)行了中位隨訪時(shí)間為62.5個月（8～108個月）的隨訪。10例（33.3%）發(fā)生分流道失功，其中4例（患者3、5、8、13）再發(fā)消化道出血，1例（患者10）再發(fā)大量腹水，1例（患者18）發(fā)生腸梗阻（分流道閉塞并發(fā)急性腸系膜靜脈血栓），余4例因復(fù)查影像學(xué)發(fā)現(xiàn)?；颊?術(shù)后第12個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)分流道失功，第19個月發(fā)生再出血，第22個月死亡；患者8術(shù)后第1個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)分流道失功，術(shù)后第36個月再次出血，藥物止血后于術(shù)后第54個月行“平行TIPS”，后未再出血；患者28術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查提示支架通暢，且門靜脈血栓消失，術(shù)后第18個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)分流道失功，同時(shí)合并門靜脈主干部分血栓形成，因該患者無門靜脈高壓癥狀，其拒絕分流道修復(fù)或消化內(nèi)鏡檢查，僅口服藥物治療（β受體阻滯劑及華法林抗凝）。余7例均在證實(shí)分流道失功后行修復(fù)處理，之后分流道恢復(fù)通暢。
5.術(shù)后10例患者（33.3%）發(fā)生顯性肝性腦病?；颊?0術(shù)后1個月內(nèi)反復(fù)發(fā)生3期肝性腦病，內(nèi)科治療無效后于原分流道內(nèi)置入直徑6 mm的限流支架，肝性腦病獲得緩解，術(shù)后26個月再發(fā)大量腹水，予以栓塞復(fù)發(fā)的腹腔動脈-門靜脈瘺并行分流道支架修復(fù)術(shù)后恢復(fù)良好；患者11、12、19、25、30均多次發(fā)作肝性腦病并分別在術(shù)后第52、8、36、28、60個月因肝功能衰竭死亡。余4例經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)。
6.術(shù)后第6個月隨訪結(jié)果顯示，除了因術(shù)后抗凝導(dǎo)致凝血時(shí)間延長外，30例患者平均血清白蛋白、血清總膽紅素較術(shù)前好轉(zhuǎn)（P＜0.05） （見表2）。
表2 30例患者術(shù)后隨訪第6個月肝功能指標(biāo)的變化
7.隨訪期間共9例（30%）死亡，除上述6例以外，患者2及患者26因呼吸系統(tǒng)疾病分別于術(shù)后第9、第50個月死亡，患者20因肝細(xì)胞癌于術(shù)后第40個月死亡。
8.余8例患者隨訪期間分流道通暢，未再發(fā)生消化道出血或顯性腹水，亦未發(fā)生顯性肝性腦病。
討 論
由于肝硬化未能解除，所以脾切除聯(lián)合斷流術(shù)后靜脈曲張?jiān)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)仍較高[2]。另一方面，結(jié)合本研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道，提示胃左靜脈數(shù)量與位置的變異，可導(dǎo)致術(shù)中對結(jié)扎、離斷血管不徹底，從而發(fā)生再出血[8]。而一旦內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療后仍反復(fù)再出血，則應(yīng)考慮分流手術(shù)。尤其是具有微創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)的TIPS已被多個指南、專家共識推薦為靜脈曲張出血的二級預(yù)防措施之一[1,9-11]。
本組TIPS的技術(shù)成功率為93.9%，其中9例門靜脈未完全閉塞的成功率為100%，余24例門靜脈完全閉塞病例中的22例在成功開通門靜脈后，亦完成了PTIPS。手術(shù)成功率較高主要得益于：介入放射科醫(yī)師對TIPS的認(rèn)識及掌握程度均較前有了很大的提高；對合并PVT的病例，通過肝動脈置管定位和/或經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影置管作穿刺靶標(biāo)，提高了成功率[12-14]；對于門靜脈完全閉塞的病例，采用了PTIPS技術(shù)[6]。
脾切除術(shù)后的特殊性還體現(xiàn)在腹腔動脈、門靜脈解剖結(jié)構(gòu)的變化。本組3例（9.1%）合并腹腔動脈-門靜脈瘺，術(shù)中造影證實(shí)為術(shù)后脾動、靜脈殘端發(fā)生的脾動-靜脈瘺。脾動-靜脈瘺將加重門靜脈高壓，增大治療的難度[15]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這是一種相對少見的血管異常，80%為后天獲得性，而脾切除是其發(fā)生的主要原因[16]。
本組術(shù)后再出血的患者均合并分流道失功，其中接受了支架修復(fù)后未再出血，提示TIPS術(shù)后應(yīng)密切隨訪，一旦檢查提示分流道失功，應(yīng)及時(shí)處理以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，本組成功施行TIPS的患者（除術(shù)后近期死亡的患者9及患者10、25術(shù)前凝血功能較差）均接受了規(guī)范的口服抗凝治療，目的是為了降低分流道內(nèi)血栓形成導(dǎo)致失功的發(fā)生率。脾切除術(shù)后，因脾功能亢進(jìn)而降低血小板計(jì)數(shù)獲得了改善，也為術(shù)后抗凝提供了保障。雖然已有研究表明，對于肝硬化門靜脈血栓，抗凝治療是有效且相對安全的[17]，但使用了覆膜支架的TIPS術(shù)后是否需要抗凝仍有待進(jìn)一步的研究[18]。
本組30例隨訪的患者術(shù)后肝功能指標(biāo)（血清膽紅素、血清白蛋白）較術(shù)前獲得了改善，可能與TIPS術(shù)后避免反復(fù)出血對肝臟造成的損傷有關(guān)。說明大多數(shù)患者在接受TIPS治療后，取得了有效的止血，且近期肝功能指標(biāo)較術(shù)前有所改善。但TIPS手術(shù)的長期療效仍有待大樣本、更長隨訪時(shí)間的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。
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門靜脈血栓（PVT）是脾切除術(shù)的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率約5%～25%[3]，而PVT增加了TIPS的技術(shù)難度。近年的研究顯示，對于不合并或合并部分PVT的EGVB患者，TIPS較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療的止血成功率更高[4-5]。為克服技術(shù)上的難度并提高成功率，在傳統(tǒng)TIPS（cTIPS）的基礎(chǔ)上，我們提出了一種改良的肝內(nèi)門體分流術(shù)，稱之為經(jīng)皮經(jīng)肝肝內(nèi)門體分流術(shù)（PTIPS），對這類患者的治療取得了較好的效果并積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)[6]。
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二、術(shù)前檢查
所有患者均于術(shù)前行常規(guī)體格檢查、血液學(xué)檢查、心肺功能檢查及上腹部增強(qiáng)CT檢查。常規(guī)血液指標(biāo)項(xiàng)目包括：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、D-二聚體、腫瘤指標(biāo)、傳染病篩查等，心肺功能檢查包括常規(guī)心電圖、心臟彩超、胸部正位片或胸部CT。CT采用GE Lightspeed多排螺旋CT（美國）或Toshiba 320排CT-Aquilion One（日本）掃描。根據(jù)CT圖像對肝臟形態(tài)、肝靜脈以及門靜脈進(jìn)行評估、診斷，了解有無PVT、動靜脈瘺或其他血管異常。并對PVT致門靜脈主干的阻塞進(jìn)行分級：Ⅰ級為1%～25%；Ⅱ級為26%～50%；Ⅲ級為51%～75%；Ⅳ級為76%～100%。
三、手術(shù)過程
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第2種：門靜脈主干阻塞程度大于等于Ⅲ級或完全閉塞的患者，采用聯(lián)合肝動脈和/或門靜脈置管的cTIPS或PTIPS手術(shù)2種。
（一）cTIPS手術(shù)流程
1.穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈并置入TIPS穿刺套裝（RUPS-100或RTPS-100，Cook，美國）插管至肝靜脈。
2.經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈，穿刺成功后建立經(jīng)由頸靜脈-肝靜脈-門靜脈的工作通道，行門靜脈造影，并測量計(jì)算術(shù)前門體壓力梯度（PPG）。對于門靜脈完全閉塞的患者，將導(dǎo)管置于腸系膜上靜脈進(jìn)行壓力測量。
3.使用球囊擴(kuò)張肝內(nèi)門體分流道。
4.對曲張靜脈以NBCA膠（B. Braun，德國）和/或金屬彈簧圈（COOK，美國）進(jìn)行栓塞。
5.在分流道內(nèi)先全程置入直徑8 mm的金屬裸支架（E-Luminexx?，BARD，美國），在分流道肝實(shí)質(zhì)段再套入直徑8 mm自膨脹式覆膜支架（Fluency?，BARD，美國），使用球囊擴(kuò)張支架，測量術(shù)后PPG，完成手術(shù)。
6.對于聯(lián)合肝動脈和/或門靜脈置管的cTIPS，則在經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈前增加步驟：穿刺右側(cè)股動脈，通過腸系膜上動脈行間接門靜脈造影，并留置導(dǎo)管于肝右動脈標(biāo)記定位；或聯(lián)合使用穿刺套裝（COOK，美國）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，利用0.018 inch微導(dǎo)絲通過門靜脈主干進(jìn)入腸系膜上靜脈，留置門靜脈內(nèi)導(dǎo)管為穿刺靶標(biāo)經(jīng)頸靜脈途徑穿刺。
（二）PTIPS手術(shù)流程[6]（見圖1）
1.使用穿刺套裝（COOK，美國）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈分支。
2.利用0.018 in微導(dǎo)絲開通閉塞的門靜脈主干進(jìn)入腸系膜上靜脈，并進(jìn)行球囊擴(kuò)張。
3.使用20 gauge改良穿刺針，經(jīng)門靜脈穿刺肝靜脈，建立經(jīng)由頸靜脈-肝靜脈-門靜脈的工作通道。
圖1 男，40歲，反復(fù)黑便、腹痛、腹脹2年余，既往多次內(nèi)鏡下硬化劑注射治療；5年前因“乙肝后肝硬化、門靜脈高壓癥、靜脈曲張破裂出血”行脾切除斷流術(shù)；入院后評分：Child-Pugh評分為10，MELD評分為17
4.后續(xù)擴(kuò)張分流道、測量PPG、栓塞曲張血管及置入支架步驟同cTIPS。
四、術(shù)后處理及隨訪
術(shù)后予預(yù)防感染、預(yù)防肝性腦病等治療。排除腹腔出血后予抗凝治療（患者10、25因術(shù)前PT-INR高于2.00故未予抗凝治療），方案為：予以3～5 d皮下注射低分子肝素4 000 U/12 h；并口服華法林半年以上，維持PT-INR在2.0至3.0。術(shù)后第1、3、6個月、以后每隔6個月或門靜脈高壓癥狀再發(fā)時(shí)復(fù)查血液指標(biāo)、超聲多普勒（評估門靜脈及分流道血流速度）和/或上腹部增強(qiáng)CT掃描。若再發(fā)門靜脈高壓癥狀或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)分流道失功，在征得患者同意后，行門體分流道造影，必要時(shí)行修復(fù)術(shù)。
隨訪時(shí)間為自患者入院介入手術(shù)至患者死亡或截至2019年12月。記錄隨訪期間再出血、肝性腦病等不良事件及分流道情況。
五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS 19.0軟件包，定量資料按照均值±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性資料按發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對定量資料及定性資料的分析采用配對t檢驗(yàn)、ANOVA、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Spearman相關(guān)分析進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié) 果
1.對31例直接門靜脈造影及2例間接門靜脈造影的結(jié)果進(jìn)行匯總（見表1）：門靜脈通暢3例，合并部分性血栓6例，門靜脈主干閉塞24例，造影表現(xiàn)與術(shù)前CT結(jié)果一致。24例合并門靜脈主干閉塞的患者中，8例合并粗大海綿樣變，其中1例經(jīng)粗大側(cè)支完成手術(shù)，另16例合并纖細(xì)海綿樣變。胃左靜脈數(shù)量為一支的23例，兩支及以上的10例；開口位于門靜脈主干的29例，位于側(cè)支血管的1例；多支胃左靜脈分別位于門靜脈主干及腸系膜上靜脈的3例。未發(fā)現(xiàn)胃腎分流。3例術(shù)前CT提示腹腔動脈-門靜脈瘺者，經(jīng)造影證實(shí)為脾動、靜脈殘端的異常溝通；通過動脈、門靜脈雙途徑栓塞后，動脈-門靜脈瘺消失，術(shù)后1個月復(fù)查CT未見復(fù)發(fā)。全部33例患者肝內(nèi)門靜脈分支均可被穿刺探及、顯影（經(jīng)肝靜脈穿刺或經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺）。
2.手術(shù)成功率及并發(fā)癥：33例患者中，31例（93.9%）取得了TIPS手術(shù)成功，4例行cTIPS，5例行聯(lián)合肝動脈和/或門靜脈置管的cTIPS，22例行PTIPS，2例（患者15、17）因門靜脈慢性完全性閉塞無法打通而終止手術(shù)。根據(jù)AASLD指南的定義[7]，本組患者發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥2例（6.1%） （患者4、16），均為術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血，經(jīng)停用抗凝藥物、輸注濃縮紅細(xì)胞及藥物止血治療后，出血停止病情恢復(fù)，之后繼續(xù)口服華法林抗凝。1例（患者5）因門靜脈高壓性膽道擴(kuò)張于術(shù)中同時(shí)予經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，術(shù)后1個月膽道擴(kuò)張緩解拔除引流管。1例（患者23）術(shù)后6個月出現(xiàn)身目黃染，診斷為膽總管閉塞、梗阻性黃疸，予經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)并長期留置引流管以緩解黃疸?；颊?3于術(shù)后10 d因感染性休克、多器官功能衰竭死亡。
表1 術(shù)中造影情況
3. PPG變化情況：31例成功施行TIPS的患者均取得了PPG的下降，從術(shù)前平均23.5±5.9 mmHg下降至分流后平均12.1±3.3 mmHg（P＜0.05），且術(shù)后PPG均低于12 mmHg或者是較術(shù)前下降了25%至50%。
4.排除手術(shù)失敗的2例及近期死亡的1例，對余30例患者進(jìn)行了中位隨訪時(shí)間為62.5個月（8～108個月）的隨訪。10例（33.3%）發(fā)生分流道失功，其中4例（患者3、5、8、13）再發(fā)消化道出血，1例（患者10）再發(fā)大量腹水，1例（患者18）發(fā)生腸梗阻（分流道閉塞并發(fā)急性腸系膜靜脈血栓），余4例因復(fù)查影像學(xué)發(fā)現(xiàn)?；颊?術(shù)后第12個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)分流道失功，第19個月發(fā)生再出血，第22個月死亡；患者8術(shù)后第1個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)分流道失功，術(shù)后第36個月再次出血，藥物止血后于術(shù)后第54個月行“平行TIPS”，后未再出血；患者28術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查提示支架通暢，且門靜脈血栓消失，術(shù)后第18個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)分流道失功，同時(shí)合并門靜脈主干部分血栓形成，因該患者無門靜脈高壓癥狀，其拒絕分流道修復(fù)或消化內(nèi)鏡檢查，僅口服藥物治療（β受體阻滯劑及華法林抗凝）。余7例均在證實(shí)分流道失功后行修復(fù)處理，之后分流道恢復(fù)通暢。
5.術(shù)后10例患者（33.3%）發(fā)生顯性肝性腦病?；颊?0術(shù)后1個月內(nèi)反復(fù)發(fā)生3期肝性腦病，內(nèi)科治療無效后于原分流道內(nèi)置入直徑6 mm的限流支架，肝性腦病獲得緩解，術(shù)后26個月再發(fā)大量腹水，予以栓塞復(fù)發(fā)的腹腔動脈-門靜脈瘺并行分流道支架修復(fù)術(shù)后恢復(fù)良好；患者11、12、19、25、30均多次發(fā)作肝性腦病并分別在術(shù)后第52、8、36、28、60個月因肝功能衰竭死亡。余4例經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)。
6.術(shù)后第6個月隨訪結(jié)果顯示，除了因術(shù)后抗凝導(dǎo)致凝血時(shí)間延長外，30例患者平均血清白蛋白、血清總膽紅素較術(shù)前好轉(zhuǎn)（P＜0.05） （見表2）。
表2 30例患者術(shù)后隨訪第6個月肝功能指標(biāo)的變化
7.隨訪期間共9例（30%）死亡，除上述6例以外，患者2及患者26因呼吸系統(tǒng)疾病分別于術(shù)后第9、第50個月死亡，患者20因肝細(xì)胞癌于術(shù)后第40個月死亡。
8.余8例患者隨訪期間分流道通暢，未再發(fā)生消化道出血或顯性腹水，亦未發(fā)生顯性肝性腦病。
討 論
由于肝硬化未能解除，所以脾切除聯(lián)合斷流術(shù)后靜脈曲張?jiān)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)仍較高[2]。另一方面，結(jié)合本研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道，提示胃左靜脈數(shù)量與位置的變異，可導(dǎo)致術(shù)中對結(jié)扎、離斷血管不徹底，從而發(fā)生再出血[8]。而一旦內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療后仍反復(fù)再出血，則應(yīng)考慮分流手術(shù)。尤其是具有微創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)的TIPS已被多個指南、專家共識推薦為靜脈曲張出血的二級預(yù)防措施之一[1,9-11]。
本組TIPS的技術(shù)成功率為93.9%，其中9例門靜脈未完全閉塞的成功率為100%，余24例門靜脈完全閉塞病例中的22例在成功開通門靜脈后，亦完成了PTIPS。手術(shù)成功率較高主要得益于：介入放射科醫(yī)師對TIPS的認(rèn)識及掌握程度均較前有了很大的提高；對合并PVT的病例，通過肝動脈置管定位和/或經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影置管作穿刺靶標(biāo)，提高了成功率[12-14]；對于門靜脈完全閉塞的病例，采用了PTIPS技術(shù)[6]。
脾切除術(shù)后的特殊性還體現(xiàn)在腹腔動脈、門靜脈解剖結(jié)構(gòu)的變化。本組3例（9.1%）合并腹腔動脈-門靜脈瘺，術(shù)中造影證實(shí)為術(shù)后脾動、靜脈殘端發(fā)生的脾動-靜脈瘺。脾動-靜脈瘺將加重門靜脈高壓，增大治療的難度[15]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，這是一種相對少見的血管異常，80%為后天獲得性，而脾切除是其發(fā)生的主要原因[16]。
本組術(shù)后再出血的患者均合并分流道失功，其中接受了支架修復(fù)后未再出血，提示TIPS術(shù)后應(yīng)密切隨訪，一旦檢查提示分流道失功，應(yīng)及時(shí)處理以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，本組成功施行TIPS的患者（除術(shù)后近期死亡的患者9及患者10、25術(shù)前凝血功能較差）均接受了規(guī)范的口服抗凝治療，目的是為了降低分流道內(nèi)血栓形成導(dǎo)致失功的發(fā)生率。脾切除術(shù)后，因脾功能亢進(jìn)而降低血小板計(jì)數(shù)獲得了改善，也為術(shù)后抗凝提供了保障。雖然已有研究表明，對于肝硬化門靜脈血栓，抗凝治療是有效且相對安全的[17]，但使用了覆膜支架的TIPS術(shù)后是否需要抗凝仍有待進(jìn)一步的研究[18]。
本組30例隨訪的患者術(shù)后肝功能指標(biāo)（血清膽紅素、血清白蛋白）較術(shù)前獲得了改善，可能與TIPS術(shù)后避免反復(fù)出血對肝臟造成的損傷有關(guān)。說明大多數(shù)患者在接受TIPS治療后，取得了有效的止血，且近期肝功能指標(biāo)較術(shù)前有所改善。但TIPS手術(shù)的長期療效仍有待大樣本、更長隨訪時(shí)間的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)。
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