郭輝 劉佳妮 張永裕 張慧濤 賀嘉男 甘海潤(rùn) 趙逆 龐鵬飛

傳統(tǒng)意義上的中心靜脈，定義為鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈及上腔靜脈；近年來(lái)，下腔靜脈及髂靜脈亦被認(rèn)為屬于中心靜脈的范疇[1]。中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）可由多種原因?qū)е拢缗R近組織壓迫血管腔，腫瘤局部侵犯血管壁，以及長(zhǎng)期留置透析管刺激血管內(nèi)膜增生等。由于大多數(shù)CVS患者合并有其他基礎(chǔ)性疾病，臨床癥狀較為危重，而傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，患者往往不適于行常規(guī)手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著影像介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架植入術(shù)（percutaneous transluminal stenting，PTS）為CVS的治療提供了新的選擇[1-2]。本研究回顧性分析2016年1月至2019年3月期間在我院行PTS治療的CVS患者29例臨床資料及其隨訪觀察資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

本中心自2016年1月至2019年3月，共29例患者因CVS行PTS治療，其中男性16例，女性13例，年齡27～82歲（平均57.9±12.5歲）。所有患者均經(jīng)CTA確診為中心靜脈狹窄或閉塞，包括：上腔靜脈及下腔靜脈病變各7例，鎖骨下靜脈病變5例，無(wú)名靜脈病變3例，髂靜脈病變7例。其中，合并惡性腫瘤患者12例、慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）經(jīng)自體動(dòng)靜脈瘺行血液透析患者10例、Budd-Chiari綜合征2例、髂靜脈壓迫綜合征2例、髂靜脈血栓形成3例?；颊呔胁煌潭鹊腃VS相關(guān)癥狀，包括局部肢體及面頸部腫脹，伴有或不伴有頭昏頭痛、視物模糊以及呼吸困難等。CVS的診斷基于患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查等。

二、治療方法

術(shù) 前 常 規(guī) 行 增 強(qiáng)CT（ 德 國(guó)，Siemens，SOMATOM Definition Flash CT）檢查，以評(píng)估病變位置、范圍及狹窄程度，并測(cè)量病變段血管及其周?chē)Ｑ苤睆健?/p>

術(shù)中使用DSA儀器（荷蘭，Philips，UNIQ Clarity FD20C），全部患者均于局麻下經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈入路，采用改良Seldinger技術(shù)于局麻下穿刺成功后植入超滑導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，將造影導(dǎo)管置于病變段管腔的遠(yuǎn)心端或近心端，行血管造影檢查評(píng)估病變的程度及范圍，以指導(dǎo)術(shù)中支架的選擇。確定病變情況后，引入直徑8～14 mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管對(duì)病變段管腔行腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）逐級(jí)擴(kuò)張；后植入直徑大于臨近正常靜脈約10%的血管內(nèi)支架，包括E.Luminexx裸支架（美國(guó)，Bard）、Zilver裸支架（美國(guó)，COOK）、Fluency覆膜支架（美國(guó)，Bard）及Viabahn覆膜支架（美國(guó)，Gore）。依據(jù)病變位置、病變程度及其范圍決定支架的選擇，其中對(duì)于腔靜脈病變，一般采用直徑為14～20 mm裸支架；對(duì)于無(wú)名靜脈及髂靜脈，一般采用10～14 mm裸支架或覆膜支架；對(duì)于鎖骨下靜脈病變，一般采用直徑為8～10 mm裸支架或覆膜支架。

術(shù)后行血管造影觀察病變段管腔及其內(nèi)血流通暢情況；若仍存在管腔狹窄，則再次行PTA治療，必要時(shí)再次植入血管內(nèi)支架。

手術(shù)操作均在全身肝素化下進(jìn)行。若患者無(wú)明確出血風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)后住院期間采用低分子肝素鈉4 000單位Q12H規(guī)律抗凝治療；出院后建議術(shù)后3周采用利伐沙班 15 mg Bid規(guī)律抗凝，3周后采用20 mg Qd規(guī)律抗凝至少3個(gè)月；對(duì)于采用華法林規(guī)律抗凝患者，住院期間調(diào)整INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）于2.0～3.0，隨訪治療期間規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血功能并調(diào)整抗凝方案；另根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果，以及有無(wú)合并出血風(fēng)險(xiǎn)及靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素，評(píng)估是否需要長(zhǎng)期抗凝。

三、術(shù)后隨訪

術(shù)后觀察患者臨床癥狀有無(wú)緩解，并于術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行CTA檢查以評(píng)估病變段管腔狀況及支架內(nèi)血流通暢情況。隨訪期間，如果再次出現(xiàn)CVS相關(guān)癥狀，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)后，行血管造影檢查以評(píng)估病變段血管情況，及進(jìn)一步行PTA及PTS治療；如復(fù)查無(wú)異常，則每3個(gè)月行相關(guān)檢查以評(píng)估病變情況。

四、觀察指標(biāo)

本研究的主要觀察指標(biāo)為技術(shù)成功率和臨床有效率，次要觀察指標(biāo)為手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后狹窄率。技術(shù)成功定義為完成手術(shù)操作，并術(shù)后即刻復(fù)查造影示管腔狹窄率＜30%（以臨近正常血管為參考）；臨床有效定義為術(shù)后1周內(nèi)，CVS相關(guān)臨床癥狀明顯緩解或消失；術(shù)后并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥，其中靜脈破裂、支架移位至肺動(dòng)脈或右心室、心包填塞均可導(dǎo)致災(zāi)難性后果，被認(rèn)為是嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]；術(shù)后狹窄定義為隨訪期間再次出現(xiàn)CVS相關(guān)癥狀，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)的支架狹窄或閉塞。

五、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PTS術(shù)后再狹窄及術(shù)后是否規(guī)律抗凝治療均為獨(dú)立二分類(lèi)定性資料，因此，對(duì)于首次采用裸支架與首次采用覆膜支架行PTS治療術(shù)后一期通暢率的比較，采用Kaplan-Meier方法行統(tǒng)計(jì)分析，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較；對(duì)于單例/次PTS術(shù)后再狹窄率的比較，以及術(shù)后是否規(guī)律抗凝治療的比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、技術(shù)成功率及臨床有效率

29例患者均于局麻下成功實(shí)施PTS治療。其中，首次PTS治療采用裸支架23例，采用覆膜支架5例，采用裸支架聯(lián)合覆膜支架1例。術(shù)后隨訪3～38個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月。隨訪期間，10例患者出現(xiàn)PTS術(shù)后支架再狹窄，并行再次手術(shù)干預(yù)，其中4例行PTA治療，4例患者行1次PTS治療，2例患者行2次PTS治療（見(jiàn)圖1）。

研究中，29例患者接受PTS治療共計(jì)36例/次，支架植入共計(jì)48枚，其中裸支架36枚，覆膜支架12枚。36例/次PTS治療中，包括裸支架植入25例/次，覆膜支架植入10例/次，裸支架聯(lián)合覆膜支架植入1例/次。PTS術(shù)后即刻復(fù)查血管造影顯示，除1例（惡性腫瘤合并上腔靜脈壓迫，予裸支架植入）術(shù)后管腔狹窄率仍大于30%，余患者均順利完成手術(shù)操作，技術(shù)成功率97.2%（35/36）。所有患者中，除2例患者于術(shù)后1周癥狀仍未見(jiàn)明顯改善（惡性腫瘤合并上腔靜脈壓迫1例、髂靜脈壓迫綜合征1例，均予裸支架植入），余患者均于術(shù)后1周內(nèi)癥狀基本消失，臨床有效率約94.4%（34/36）。

所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及死亡。

二、PTS術(shù)后再狹窄率

隨訪期間，1例患者（惡性腫瘤合并上腔靜脈壓迫，予裸支架植入）由于腫瘤進(jìn)展過(guò)快導(dǎo)致多器官功能衰竭，于術(shù)后21 d死亡，因此不計(jì)入隨訪研究群體。首次PTS治療采用裸支架22例患者中，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的一期通暢率分別為72.73%、50%、45.45%；采用覆膜支架5例患者中，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的一期通暢率均為100%；Log-rank分析顯示兩組間PTS術(shù)后一期通暢率未見(jiàn)明顯差異（χ2=0.533，P=0.466） （見(jiàn)圖2）。

隨訪中，單例/次PTS術(shù)后總狹窄率約34.3%（12/35）。除外1例/次裸支架聯(lián)合覆膜支架PTS，裸支架PTS術(shù)后再狹窄率約45.8%（11/24），覆膜支架PTS術(shù)后再狹窄率約10.0%（1/10），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.852，P=0.046）。此外，合并CRF患者中，PTS術(shù)后再狹窄率約57.1%（8/14），而非CRF患者PTS術(shù)后再狹窄率為19.0%（4/21），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.256，P=0.022）。

合并CRF患者中，單例/次裸支架PTS術(shù)后再狹窄率約77.8%（7/9），覆膜支架PTS術(shù)后再狹窄率約20.0%（1/5）；雖然裸支架PTS術(shù)后再狹窄率較高，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.069，P=0.060）。合并惡性腫瘤患者中，PTS術(shù)后再狹窄率約8.3%（1/12），其中裸支架PTS術(shù)后再狹窄率約11.1%（1/9），覆膜支架PTS術(shù)后再狹窄率約0%（0/3），其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.333，P=0.750）。

三、術(shù)后抗凝治療與支架再狹窄

隨訪中，1例/次行裸支架聯(lián)合覆膜支架PTS患者，術(shù)后接受規(guī)律抗凝并未出現(xiàn)支架再狹窄。余34例/次行裸支架及覆膜支架PTS患者中，4例裸支架PTS術(shù)后患者未接受規(guī)律抗凝，余患者均接受規(guī)律抗凝，具體如下：

（1）裸支架PTS術(shù)后規(guī)律抗凝率為83.33%（20/24），覆膜支架PTS術(shù)后規(guī)律抗凝率為100%（10/10），二者未見(jiàn)明顯差異（χ2=1.889，P=0.169）；

（2）未接受規(guī)律抗凝治療術(shù)后再狹窄率為100%（4/4），而接受規(guī)律抗凝治療患者PTS術(shù)后再狹窄率為26.67%（8/30），二者存在顯著差異（χ2=8.311，P=0.004）；

圖1 患者男性，53歲，因“上腔靜脈支架植入術(shù)后7月余，右上肢腫脹1周”入院；患者既往因慢性腎功能衰竭建立右上肢自體動(dòng)靜脈瘺，行血液透析治療

（3）對(duì)于24例/次裸支架PTS術(shù)后患者中，接受規(guī)律抗凝治療患者PTS術(shù)后再狹窄率為35%（7/20），未接受規(guī)律抗凝治療術(shù)后再狹窄率為100%（4/4），二者存在顯著差異（χ2=5.673，P=0.017）。

討 論

圖2 首次采用裸支架與覆膜支架行PTS治療CVS術(shù)后一期通暢率的比較

自1984年Charnsangavej C等[5]首次報(bào)道使用PTS治療上腔靜脈狹窄綜合癥，PTS治療方式日漸成為早期緩解CVS癥狀的一線治療方式，其創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，使該手段可廣泛應(yīng)用于無(wú)手術(shù)指征的良惡性疾病所致CVS。文獻(xiàn)表明，對(duì)CVS患者行腔內(nèi)支架植入術(shù)，其技術(shù)成功率為84.6%～100%，并發(fā)癥發(fā)病率為3%～37%，臨床有效率為78%～100%，支架術(shù)后狹窄率為0%～41%[6-8]。本研究中，支架植入技術(shù)成功率為97.2%，臨床有效率約為94.4%，并發(fā)癥發(fā)病率為0%，PTS術(shù)后狹窄率約為34.3%，這與既往研究結(jié)果相類(lèi)似。

Haddad MM等[9]回顧分析56例CVS患者行腔內(nèi)治療后的臨床隨訪，覆膜支架及裸支架植入術(shù)后狹窄率分別為17.9%和48.3%。Gwon DI等[8]研究后認(rèn)為，對(duì)于合并腫瘤患者采用裸支架行PTS治療，術(shù)后隨訪雖然并未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織侵入支架內(nèi)，然而腫瘤壓迫導(dǎo)致支架狹窄的發(fā)生率約為70%；相比之下，采用覆膜支架行PTS治療的患者，支架狹窄率僅為5%，其術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率較高。在本研究中，相對(duì)于首次采用裸支架行PTS治療CVS，雖然采用覆膜支架行PTS術(shù)后一期通暢率未見(jiàn)明顯提高；然而對(duì)于單例/次PTS治療，采用覆膜支架行PTS治療，其術(shù)后狹窄率（10.0%）顯著低于裸支架PTS術(shù)后狹窄率（45.8%）。此外，對(duì)于惡性腫瘤患者而言，PTS僅僅是治療腫瘤壓迫所致 CVS的一種姑息性手段，術(shù)后進(jìn)行有效的抗腫瘤治療是提高整體療效的重要手段。本研究中，1例上腔靜脈狹窄合并惡性腫瘤患者行PTS治療后，其臨床癥狀未能得到明顯緩解；同時(shí)，由于腫瘤進(jìn)展過(guò)快導(dǎo)致多器官功能衰竭，于術(shù)后21 d死亡。

本組研究中，對(duì)于合并CRF接受血液透析的CVS患者，其PTS術(shù)后狹窄率約為57.1%，顯著高于非CRF患者（19.0%）。國(guó)內(nèi)學(xué)者[10]提出，對(duì)于透析通路中心靜脈狹窄的治療首選單純PTA，當(dāng)出現(xiàn)PTA抵抗或頻繁復(fù)發(fā)時(shí)，可以考慮PTS。然而，Chang CJ等[11]認(rèn)為透析通路中心靜脈狹窄患者行PTA治療后，相對(duì)于未行腔內(nèi)治療的病變段血管，接受腔內(nèi)治療的病變段血管內(nèi)膜細(xì)胞增殖更為活躍，其管腔再發(fā)狹窄也更為明顯；基于此，推薦采用覆膜支架對(duì)合并CRF的CVS患者行PTS治療。目前，對(duì)于合并CRF接受血液透析的CVS患者，如何在裸支架與覆膜支架之間進(jìn)行選擇，尚存爭(zhēng)議[12]。本研究中，雖然對(duì)于合并CRF患者采用覆膜支架行PTS治療的術(shù)后狹窄率較低，但其差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；考慮到本組研究病例數(shù)較少，其療效評(píng)定仍需進(jìn)一步探究。

相比于裸支架，盡管覆膜支架具有一定的優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后移位可導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥[13-14]；雖然覆膜支架兩端的裸區(qū)可以減少支架移位造成的影響，但是為了減少支架移位的發(fā)生，使用支架的尺寸一般建議大于病變段血管直徑的10%～20%[15]。

此外，術(shù)后規(guī)律抗凝治療亦很重要，尤其對(duì)于血栓性疾病患者。本研究中，4例PTS術(shù)后未接受規(guī)律抗凝治療患者均發(fā)生支架再狹窄，其中3例患者術(shù)后采用華法林抗凝，在隨訪期間未規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血功能及調(diào)整抗凝方案。作為傳統(tǒng)的口服抗凝治療藥物，華法林的應(yīng)用十分廣泛，然而華法林治療效果的個(gè)體化差異比較明顯，需要規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血功能并據(jù)此調(diào)整抗凝方案。尤其需要注意的是，70%華法林抗凝治療患者在出院前INR的控制都不理想，如果在后期隨訪中未能規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血功能并及時(shí)調(diào)整抗凝方案，將會(huì)增加血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。

本研究中存在下列不足之處：（1）本研究為回顧性而非前瞻性研究，研究結(jié)果有一定偏倚；（2）研究中病例樣本量較??；（3）本組病例中，術(shù)中未測(cè)量病變血管遠(yuǎn)端的治療前及治療后靜脈壓力，亦未能對(duì)治療前后靜脈壓力變化進(jìn)行觀察，然而治療前后局部壓力變化對(duì)PTS治療效果評(píng)估及術(shù)后通暢率有一定影響，期待日后進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于良惡性疾病所致CVS，PTS不失為一種微創(chuàng)有效的治療方法；相比之下，采用覆膜支架行PTS治療可以取得更好的治療效果。然而，對(duì)于不同疾病所引起的CVS及PTS術(shù)后支架狹窄，其疾病本身的復(fù)雜性需要多學(xué)科聯(lián)合制定治療方案。此外，PTS術(shù)后的規(guī)律隨訪監(jiān)測(cè)及接受抗凝尤為重要。