王方方，張瑞芳，武麗娜，張秀婷

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)為常見全身性結(jié)締組織疾病，可累及多個(gè)臟器，心血管(cardiovascular, CV)為最常及累部位之一。心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是SLE患者致殘和死亡的重要原因之一[1]。超過50%的SLE患者心臟受累時(shí)并無明顯臨床癥狀[2]，但常規(guī)檢查對(duì)此類亞臨床心臟損傷并不敏感。本研究應(yīng)用縱向分層應(yīng)變技術(shù)分析SLE患者左心室心肌收縮功能及同步性，評(píng)價(jià)早期SLE左心室心肌改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年4月—6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的42例SLE患者，男4例，女38例，年齡19～59歲，平均(36.9±11.3)歲，病程1個(gè)月～11年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)；②左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)>55%；③不伴先天性心臟病、心肌病、冠心病、嚴(yán)重瓣膜病、中-大量心包積液、原發(fā)性高血壓、糖尿病及嚴(yán)重肝腎功能不全等；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>65歲；②超聲圖像質(zhì)量欠佳或斑點(diǎn)追蹤不成功；③合并其他結(jié)締組織?。虎苋焉锲诨虿溉槠诨颊?。采用SLEDAI-2000評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)(systemic lupus erythematosus disease activity index, SLEDAI)，并據(jù)此將患者分為非活動(dòng)期SLE(SLEDAI積分0～4分，SLE-)及活動(dòng)期SLE(SLEDAI積分≥5分，SLE+)2個(gè)亞組。收集同期30名健康體檢者作為對(duì)照組，男3名，女27名，年齡21～58歲，平均(37.1±9.7)歲，均排除高血壓、糖尿病及心肺疾病等。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5s二維探頭，配有具備2D-strain功能的Echo PAC工作站。囑受檢者左側(cè)臥，連心電圖，待圖像顯示清晰且穩(wěn)定后，采集包含3個(gè)心動(dòng)周期的3個(gè)心尖切面(兩腔心、三腔心、四腔心)的動(dòng)態(tài)圖像(40～80幀/秒)并儲(chǔ)存于硬盤。采用盲法行脫機(jī)分析，打開Q-Analysis/2D strain模式，于收縮期圖像手動(dòng)描記心內(nèi)膜邊界，軟件自動(dòng)將左心室壁分成內(nèi)、中、外3層，調(diào)整描記點(diǎn)以確保追蹤滿意。完成3個(gè)切面分析后，系統(tǒng)自動(dòng)顯示左心室17節(jié)段3層心肌縱向應(yīng)變(longitudinal strain, LS)及相應(yīng)的應(yīng)變曲線、牛眼圖及LS達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(peak strain dispersion, PSD)。對(duì)以上指標(biāo)均測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的連續(xù)變量，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間均數(shù)，以單因素方差分析進(jìn)行多組(包括亞組)均數(shù)比較，兩兩比較用LSD法。分類變量用百分?jǐn)?shù)表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 SLE組靜息心率(resting heart rate, RHR)、收縮壓、血脂代謝異常比例均高于對(duì)照組(P均<0.05)； LVEF低于對(duì)照組減(P<0.01)，但在正常范圍內(nèi)。組間其余資料及常規(guī)超聲參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。SLE組中，SLE+亞組補(bǔ)體C3低于SLE-亞組(P<0.05)，2亞組間其余常規(guī)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.2 分層應(yīng)變參數(shù)比較 SLE組左心室各層及各節(jié)段心肌間LS仍保存梯度特征，即心內(nèi)膜下整體心肌LS(global LS of endo-myocardium, GLSendo)>中層心肌整體LS(global LS of mid-myocardium, GLSmid)>心外膜下心肌整體LS(global LS of epi-myocardium, GLSepi)(P均<0.05)；心尖段>中間段>基底段(P均<0.05)。見圖1。與對(duì)照組比較，SLE組左心室整體、基底段及中間段心內(nèi)膜下心肌LS(LS of endo-myocardium, LSendo)、中層心肌LS(LS of mid-myocardium, LSmid)、心外膜下心肌LS(LS of epi-myocardium, LSepi)均低于對(duì)照組(P均<0.05)，心尖段3層心肌LS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。SLE組內(nèi)，SLE+亞組左心室整體、基底段及中間段心內(nèi)膜下心肌LS(LS of endo-myocardium, LSendo)、中層心肌LS(LS of mid-myocardium, LSmid)、心外膜下心肌LS(LS of epi-myocardium, LSepi)均低于對(duì)照組(P均<0.05)，心尖段3層心肌LS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；SLE-組左心室整體、基底段心內(nèi)膜下心肌LS均低于對(duì)照組(P均<0.05)。2個(gè)SLE亞組之間整體及節(jié)段性3層心肌LS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3、4及圖2、3。

2.3 同步化參數(shù)比較 與對(duì)照組PSD[(30.27±9.86)ms]比較，SLE組PSD[(51.85±12.16)ms]升高(t=5.286，P<0.01)，見圖4；其中SLE-亞組[(49.00±12.82)ms]與SLE+亞組 [(52.83±11.82)ms]均升高(F=5.866，P<0.01)，亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.369)。

表1 2組基本資料及常規(guī)超聲指標(biāo)比較(±s)

表1 2組基本資料及常規(guī)超聲指標(biāo)比較(±s)

組別男性占比[例(%)]年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)RHR(次/分)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)血脂代謝異常[例/(%)]SLE組(n=42)4(9.52)36.9±11.321.99±3.4980.38±14.64129.00±23.1682.35±12.8727(64.29)對(duì)照組(n=30)3(10.00)37.1±9.722.05±3.6565.91±6.58115.09±8.2677.45±5.090t/χ2值0.0500.0530.053-3.129-2.685-1.65730.860P值0.9460.958 0.958 0.004 0.011 0.107 0.001 組別IVSD(mm)LVDD(mm)LVPWD(mm)RWT(mm)LVMI(g/m2)LVEF(%)SLE組(n=42)9.02±1.1941.62±8.308.78±1.100.46±0.6375.44±18.9863.73±4.06對(duì)照組(n=30)9.00±0.8941.73±3.728.91±0.940.43±0.0369.29±10.8368.09±4.74t值-0.058 0.043 0.337 -0.160 -1.003 0.844 P值0.954 0.966 0.738 0.874 0.323 0.007

注：IVSd：室間隔舒張末期厚度(interventricular septum thickness at end-diastole)；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricle end-diastolic dimension)；LVPWD：左心室后壁舒張末期內(nèi)徑(left ventricular posterior wall depth)；RWT：相對(duì)室壁厚度(relative wall thickness)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular weight index)

表2 SLE組內(nèi)2亞組間基本資料比較(±s)

表2 SLE組內(nèi)2亞組間基本資料比較(±s)

組別發(fā)作次數(shù)補(bǔ)體C3(g/L)補(bǔ)體C4(g/L)紅細(xì)胞沉降率(mm/h)C反應(yīng)蛋白(mg/L)SLE-亞組(n=22)2.79±1.480.89±0.270.20±0.0724.50±18.073.36±4.48SLE+亞組(n=20)2.17±1.270.65±0.370.15±0.1237.17±29.797.20±12.66t值1.136 2.057 1.235 -1.333 -1.063 P值0.267 0.029 0.229 0.195 0.298

圖1 心尖三腔心切面左心室內(nèi)、中、外3層心肌的整體LS值及應(yīng)變曲線 A.對(duì)照組； B.SLE組

圖2 SLE組與對(duì)照組左心室節(jié)段性3層心肌LS A.基底段； B.中間段； C.心尖段

表3 SLE組與對(duì)照組整體分層LS參數(shù)比較(%，±s)

表3 SLE組與對(duì)照組整體分層LS參數(shù)比較(%，±s)

組別GLSendo GLSmidGLSepiSLE組(n=42)-22.58±2.49-19.58±2.16-17.40±2.46對(duì)照組(n=30)-24.55±1.14-21.48±0.95-18.89±0.95t值-3.306 -3.717 -2.657 P值0.002 0.001 0.012

表4 各SLE亞組與對(duì)照組整體分層LS參數(shù)比較(%，±s)

表4 各SLE亞組與對(duì)照組整體分層LS參數(shù)比較(%，±s)

組別GLSendo GLSmidGLSepi對(duì)照組(n=30)-24.55±1.14-21.48±0.95-18.89±0.95SLE-組(n=22)-22.42±1.83*-20.02±1.52-17.86±1.33SLE+組(n=20)-22.18±3.14*-19.08±2.70*-16.52±3.41*F值3.488 4.786 2.908 P值0.042 0.015 0.046

注：*：與對(duì)照組比較P<0.05

3 討論

相比普通人群，SLE患者出現(xiàn)不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加50倍[3]。SLE累及心肌引起心律失常、擴(kuò)張型心肌病或心力衰竭等是患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4]，考慮以下因素參與其機(jī)制[5]：①心肌炎，免疫復(fù)合物沉積使補(bǔ)體激活，在心肌血管壁及肌束間出現(xiàn)補(bǔ)體及免疫球蛋白顆粒沉積，尤其疾病處于活動(dòng)期時(shí)；②冠狀動(dòng)脈病變，主要累及微小血管，病理改變?yōu)槊庖呓閷?dǎo)的血管損害及免疫復(fù)合物沉積，產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈炎癥，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至阻塞及遠(yuǎn)端小范圍心肌灶性纖維化；③長(zhǎng)期用藥引起高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂、糖尿病等，加速和導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。

SLE患者存在心臟自主神經(jīng)功能障礙。RHR是評(píng)估自主神經(jīng)功能障礙的無創(chuàng)指標(biāo)。本研究中SLE組RHR明顯高于對(duì)照組。既往研究[6]表明，RHR越高，SLE患者動(dòng)脈僵硬度和全身低度炎癥水平越高，提示維持RHR在正常范圍較低水平可能對(duì)心血管有益。本研究中SLE組收縮壓及血脂代謝異常比例均增高，可能與SLE患者常伴狼瘡性腎炎及長(zhǎng)期使用激素等藥物治療有關(guān)；SLE組與對(duì)照組IVSd、LVDED、LVPWD、RWT、LVMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LVEF雖減低但仍在正常范圍內(nèi)，提示常規(guī)超聲心動(dòng)圖并不能敏感檢出SLE患者左心室心肌早期改變。

圖3 SLE亞組與對(duì)照組左心室節(jié)段性3層心肌LS比較 A.基底段； B.中間段； C.心尖段(*：與對(duì)照組比較P<0.05)

圖4 17節(jié)段LS達(dá)峰時(shí)間牛眼圖 A.對(duì)照組； B.SLE組

本研究結(jié)果顯示SLE患者左心室心肌LS梯度特征仍與普通人保持一致，由內(nèi)而外逐層遞減，自基底到心尖逐段遞增[7]，但SLE組整體及節(jié)段性3層心肌LS均已低于對(duì)照組，提示左心室心肌受累時(shí)，應(yīng)變峰值減低早于應(yīng)變梯度改變。SLE組心尖段各層心肌LS與對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SLE亞臨床左心室縱向收縮功能受損首先出現(xiàn)在基底段和中間段，而左心室?guī)缀沃行脑诮募馓?，該處心肌?duì)保持左心室沿幾何中心扭轉(zhuǎn)及維持心腔內(nèi)血流推向主動(dòng)脈瓣口壓力有重要作用，心尖段心肌功能受損相對(duì)滯后可能是SLE患者左心室心肌早期受損而LVEF保持在正常范圍的原因之一。既往研究[8-9]發(fā)現(xiàn)SLE患者早期左心室GLS減低，但未對(duì)各層心肌進(jìn)行逐層追蹤分析，而內(nèi)、中、外3層心肌對(duì)損傷的反應(yīng)不盡相同[10]。作為評(píng)估心肌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的指標(biāo)，PSD臨床潛力巨大[11]。本研究應(yīng)用分層應(yīng)變技術(shù)對(duì)左心室心肌進(jìn)行整體及節(jié)段性分層應(yīng)變分析，發(fā)現(xiàn)SLE組PSD高于對(duì)照組，提示SLE患者存在亞臨床左心室室壁運(yùn)動(dòng)同步性下降。多項(xiàng)研究[12-13]證實(shí)以二維斑點(diǎn)追蹤成像獲得LS對(duì)預(yù)測(cè)不同心臟疾病模型具有高度臨床價(jià)值，應(yīng)用基于二維斑點(diǎn)追蹤成像的心肌分層應(yīng)變成像評(píng)價(jià)SLE患者心臟損傷及預(yù)后臨床應(yīng)用潛力巨大。

SLE患者病情呈穩(wěn)定與復(fù)發(fā)交替。既往研究[14]表明，C3水平與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病關(guān)系密切，提示控制C3水平有可能減少SLE患者心肌功能損傷。本研究中活動(dòng)期與非活動(dòng)期SLE患者補(bǔ)體C3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而LS和PSD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較少有關(guān)；SLE組中2個(gè)亞組左心室心肌縱向收縮功能及同步性均有不同程度改變，且活動(dòng)期患者心肌受累范圍相對(duì)較大，表明隨病情進(jìn)展，心內(nèi)膜下心肌首先受累，其次是中間、心外膜下心肌。負(fù)責(zé)縱向運(yùn)動(dòng)的心內(nèi)膜下心肌主要參與微血管疾病[15]，采用縱向分層應(yīng)變?cè)u(píng)估心肌異常程度可能為評(píng)價(jià)SLE病情進(jìn)展提供參考；但目前尚缺乏相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其潛在臨床價(jià)值有待證實(shí)。

本研究的局限性：①分層應(yīng)變技術(shù)對(duì)超聲圖像質(zhì)量及受檢者心率要求高，心內(nèi)膜顯示不清時(shí)追蹤質(zhì)量差，對(duì)心率變異大者無法生成牛眼圖；②未與心臟MRI進(jìn)行比較；③僅分析LS參數(shù)，未觀察病情活動(dòng)程度、病程、藥物治療時(shí)間及劑量等對(duì)左心室收縮功能的影響，有待進(jìn)一步深入。

綜上，縱向分層應(yīng)變技術(shù)能較敏感地評(píng)估SLE患者亞臨床左心室收縮功能及同步性改變，早期識(shí)別并監(jiān)測(cè)心肌損傷，對(duì)臨床及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)有一定參考意義。