馬麗，屈星，王曉慧

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

1981 年糖類抗原125（CA125）被發(fā)現(xiàn)以后，因其具體分子結(jié)構(gòu)和生物學(xué)作用在很長一段時間內(nèi)不能明確，致使其臨床應(yīng)用受限。2001 年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，黏蛋白16（MUC16）基因即是編碼CA125 蛋白的基因。MUC16 在多種腫瘤中（如乳腺癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌，卵巢癌等）過表達，且是常見的突變基因之一［1-2］。研究證明，MUC16 對卵巢癌的發(fā)生、發(fā)展有重要作用［3］，且與卵巢癌的不良結(jié)局密切相關(guān)［4］。目前MUC16 已被廣泛作為卵巢癌診斷的血清學(xué)標(biāo)志物。MUC16 可與表達于人體腔間皮細胞表面的間皮素相互作用，從而促進卵巢癌細胞的遠處轉(zhuǎn)移，尤其是腹腔轉(zhuǎn)移。MUC16 也可抑制免疫突觸的形成，從而實現(xiàn)卵巢癌細胞的免疫逃逸。MUC16 的過表達還可影響卵巢癌細胞的增殖、遷移、侵襲和轉(zhuǎn)移，從而促進卵巢癌的進展［5］。近年來有研究顯示，在婦科惡性腫瘤中除卵巢癌以外，MUC16 對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生、發(fā)展也有較大影響，有望成為子宮內(nèi)膜癌篩查、術(shù)前評估及預(yù)后評價的潛在指標(biāo)［6］。本文就MUC16在子宮內(nèi)膜癌中的研究進展綜述如下。

1 MUC16的結(jié)構(gòu)及生物學(xué)特性

MUC16 最先由LLOYD 和O'BRIEN 兩位學(xué)者克隆，用于表現(xiàn)CA125 生物學(xué)特征的高分子量Ⅰ型跨膜黏蛋白，其編碼區(qū)域由14 507 個氨基酸組成。MUC16 由N 端、C 端和中間結(jié)構(gòu)域組成。N 端含有超過12 000 個高度O-糖基化的氨基酸；中間結(jié)構(gòu)域包含約60 個串聯(lián)重復(fù)序列，每個串聯(lián)重復(fù)序列包含156 個氨基酸（如絲氨酸、蘇氨酸和脯氨酸等）；C 端散布著56 個富含海膽精子蛋白、腸激酶、聚集蛋白（SEA）跨膜結(jié)構(gòu)域和具有潛在磷酸化位點的含32個氨基酸的短胞質(zhì)尾部［7］。MUC16 的倒數(shù)第2 個或最后1個SEA 結(jié)構(gòu)域被認(rèn)為是潛在的蛋白酶切割位點，且短胞質(zhì)尾部結(jié)構(gòu)域中的磷酸化被認(rèn)為是SEA裂解的決定性因素。MUC16 的胞外部分可被裂解從細胞膜上脫落并釋放到血液循環(huán)中，成為循環(huán)標(biāo)志物CA125［7］。由于串聯(lián)重復(fù)序列的氨基酸序列不同，導(dǎo)致了MUC16的多亞型及功能異質(zhì)性。有研究認(rèn)為，CA125 抗原決定簇位于SEA 結(jié)構(gòu)域的第58～77 個氨基酸，且每個結(jié)構(gòu)域可攜帶1 個抗原決定簇［8］。也有報道稱，CA125 抗原決定簇不同于連續(xù)性的抗原結(jié)構(gòu)，可能是一種非連續(xù)性的蛋白二級構(gòu)象的抗原［9］。由于目前認(rèn)知有限，且MUC16 結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對于MUC16 完整結(jié)構(gòu)的認(rèn)識還有待進一步研究。

敲低卵巢癌細胞的MUC16 基因可顯著降低其致瘤性，而MUC16 的C 末端結(jié)構(gòu)域的增強表達可促進裸鼠軟瓊脂集落的形成和腫瘤生長。MUC16的C末端結(jié)構(gòu)域缺失的細胞侵襲性增加，可能與E-鈣黏著蛋白和細胞角蛋白8表達的減少以及N-鈣黏著蛋白和波形蛋白的增加有關(guān)。MUC16 參與了卵巢癌細胞上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化［10］。另有研究證明，在乳腺癌和胰腺癌細胞系中MUC16 基因的敲低會降低細胞增殖和體內(nèi)腫瘤生長［11］。MUC16 作為最大的跨膜黏著蛋白在多種上皮癌中過表達和異常糖基化，在抑制細胞毒性免疫細胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫反應(yīng)和促進腫瘤的促炎信號通路傳導(dǎo)中起重要作用。在腫瘤細胞中，TNF-α 和IFN-γ 可刺激并提高其MUC16 mRNA 表達水平。同時，MUC16 的胞外域可通過與NK 細胞抑制受體Siglec-9 的結(jié)合，抑制了NK 細胞的相互作用以及NK 細胞所誘導(dǎo)的癌細胞溶解［12］。這些研究表明，MUC16 的生物學(xué)特性一是抑制有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)，二是促進細胞的相互作用。

2 MUC16對子宮內(nèi)膜癌的診斷價值

目前宮腔內(nèi)容物的組織學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)，然而患者對該檢查依從性較差，長期對宮腔內(nèi)容物進行組織學(xué)監(jiān)測存在一定難度。血清MUC16 可作為子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前診斷輔助指標(biāo)，也可在子宮內(nèi)膜癌患者初步治療后的隨訪中作為子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)情況的監(jiān)測指標(biāo)。ZHOU 等［13］分析發(fā)現(xiàn)，以血清MUC16 截斷值為14.30 U/mL，診斷為子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為＞70.6%，特異度為64.5%；Logistic 回歸表明MUC16 可作為子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的預(yù)測因子。

子宮內(nèi)膜癌患者常表現(xiàn)為絕經(jīng)后子宮出血或月經(jīng)過多，有此臨床表現(xiàn)的患者約75%被診斷為子宮內(nèi)膜癌［14］，子宮內(nèi)膜癌需與非子宮內(nèi)膜癌的異常子宮出血（AUB）相鑒別。NITHIN 等［15］招募了38 例子宮內(nèi)膜癌患者和40例非子宮內(nèi)膜癌AUB患者，檢測二者血清MUC16、糖類抗原153（CA153）、癌胚抗原（CEA）、催乳素水平。顯示與非子宮內(nèi)膜癌的AUB患者相比，子宮內(nèi)膜癌患者血清MUC16、CA153、CEA、催乳素水平均顯著升高，其中血清MUC16 是提示子宮內(nèi)膜癌診斷的有效標(biāo)志物；血清MUC16診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC 曲線下面積為0.660，最佳截斷值為17.8 U/mL，診斷子宮內(nèi)膜癌靈敏度為52.36%，特異度為80.00%。DONG 等［16］研究顯示，血清MUC16 預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為51.7%，特異度為93.9%；HE4 預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為57.2%，特異度為95.8%；MUC16 聯(lián)合HE4 預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為73.2%，特異度為91.2%。因此，血清MUC16聯(lián)合HE4是預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的理想標(biāo)志物，有助于子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。

KIM 等［17］研究結(jié)果顯示，與單獨 使用血 清MUC16 或MNM 相比，血清MUC16+MNM 聯(lián)合預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為71.7%、特異度為69.6%。提示血清MUC16 和MNM 聯(lián)合可提高診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度。

研究表明，宮頸和陰道分泌物中的MUC16水平可有效區(qū)分不同子宮內(nèi)膜病變患者［18］。CALIS 等［19］研究顯示，子宮內(nèi)膜癌患者血清平均MUC16水平高于無子宮內(nèi)膜病變患者，宮頸陰道分泌物MUC16顯著高于無子宮內(nèi)膜病變的患者；血清、宮頸陰道分泌物MUC16 診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC 曲線下面積分別為0.62、0.68。以宮頸陰道部分泌物中MUC16的最佳截斷值為575 U/mL，其診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為78%，特異度為57%，陽性預(yù)測值38.7%，陰性預(yù)測值為88.2%；檢測宮頸陰道分泌物中的MUC16 有望成為早期診斷子宮內(nèi)膜癌的非侵入性篩查手段。

3 不同臨床特點子宮內(nèi)膜癌的MUC16表達

1984 年NILOFF 等［20］首次提出多數(shù)子宮內(nèi)膜癌晚期及復(fù)發(fā)患者血清MUC16 水平升高，10%～20%的早期子宮內(nèi)膜癌患者血清MUC16 升高。隨后有多項研究表明，術(shù)前血清MUC16水平與子宮內(nèi)膜癌的子宮肌層浸潤深度、子宮外播散、腹膜細胞學(xué)陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、晚期生存率相關(guān)［21-22］。SCHMIDT 等［23］收集了接受手術(shù)的61 例子宮內(nèi)膜乳頭狀漿液性癌患者，I～IV 期血清平均MUC16水平分別為12.15、19.6、22.6、177.5 U/mL；顯示術(shù)前血清MUC16 水平與疾病分期顯著相關(guān)，也與腹膜腔沖洗液癌細胞陽性、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、骨盆或主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和附件受累均顯著相關(guān)。

YANG 等［24］建立了預(yù)測子宮內(nèi)膜癌術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM）風(fēng)險因素的模型。此模型于術(shù)前1 周測定370 例子宮內(nèi)膜癌患者血清MUC16 水平，并通過免疫組化測定手術(shù)切除癌組織中孕酮受體（PR）和Ki-67 表達。血清MUC16＜30.0 U/mL 的患者中，癌組織PR 染色＞50%和（或）Ki-67＜40%被定義為LNM低風(fēng)險。利用該預(yù)測模型，其中229例患者（61.9%）被分類為LNM 低風(fēng)險；低風(fēng)險人群中，6 例患者有LNM，陰性預(yù)測值為97.4%。其余141例（38.1%）非LNM低風(fēng)險患者中，33例患者有LNM。因此，該模型預(yù)測LNM 的靈敏度和特異度分別為84.6% 和67.4%。術(shù)前血清MUC16＜30.0 U/mL，癌組織PR染色＞50%和Ki-67＜40%，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險低于4%。UNSAL等［25］納入423例子宮內(nèi)膜癌患者進行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清MUC16水平較高（＞35 U/mL）與患者不良預(yù)后高度相關(guān)；當(dāng)血清MUC16＞35 U/mL 時，術(shù)中LNM 風(fēng)險從15.9%增加到45.7%；≥50 歲的子宮內(nèi)膜癌患者血清MUC16 預(yù)測術(shù)中LNM 的最佳截斷值為16 U/mL，其預(yù)測的靈敏度為71%，特異度為60%。上述研究表明，術(shù)前測定血清MUC16 有助于評估區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MUC16 可作為子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的預(yù)測因子。

4 MUC16對子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后評估作用

ABBINK等［26］對157例經(jīng)腹子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者進行回顧性研究，以評估血清MUC16 與患者臨床結(jié)局及復(fù)發(fā)的相關(guān)性。此研究對術(shù)前腫瘤分化較低患者行盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于存在高危因素（深度肌層浸潤、低分化、年齡＞60 歲）的Ⅰ、Ⅱ期患者術(shù)后輔助放療及Ⅲ、Ⅳ期患者術(shù)后化療，分別在初次診斷、術(shù)后住院期間、隨訪至術(shù)后5 年、復(fù)發(fā)時共4 個不同時間點測定血清MUC16 水平。術(shù)后隨訪5 年，發(fā)現(xiàn)共有48 例子宮內(nèi)膜癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者血清MUC16 平均水平顯著高于非復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者（75 U/mL vs 14 U/mL，P＜0.05）。在子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)患者中，有54%的患者復(fù)發(fā)后血清MUC16 水平再次升高。就復(fù)發(fā)部位而言，局部骨盆復(fù)發(fā)患者中16%會出現(xiàn)血清MUC16升高，而骨盆外遠處轉(zhuǎn)移的患者中55%會出現(xiàn)血清MUC16的升高。這提示著血清MUC16 可預(yù)測子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后及復(fù)發(fā)，尤其是子宮內(nèi)膜癌的遠處轉(zhuǎn)移。

LEE 等［27］收集389 例Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者。術(shù)后根據(jù)患者病情輔以放療或化療，并進行為期5 年的術(shù)后隨訪。在術(shù)后前2 年中，每3個月檢測1次血清MUC16水平；在接下來的3 年中，每6 個月檢測1 次血清MUC16、胸部X 線及腹部、盆腔CT 掃描，每年進行1 次盆腔MRI，B 超或PET-CT；對于僅血清MUC16 水平（＞35 U/mL）提示存在復(fù)發(fā)可能的患者，進行PET-CT檢查確認(rèn)是否復(fù)發(fā)。5 年術(shù)后隨訪顯示，14 例被診斷子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)，其中4 例為有癥狀復(fù)發(fā)，10 例為無癥狀復(fù)發(fā)，所有復(fù)發(fā)患者均通過子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢測診斷為子宮內(nèi)膜癌。其中10 例無癥狀復(fù)發(fā)患者中，6 例通過常規(guī)CT掃描檢測即發(fā)現(xiàn)，4例僅出現(xiàn)血清MUC16水平升高。血清MUC16 水平升高5 例中，4 例患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)。術(shù)后定期檢測血清MUC16 水平有助于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。

KOTOWICZ 等［28］收集74 例子宮內(nèi)膜癌患者，均行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中FIGO Ⅰ期患者50 例、Ⅱ期患者8 例、Ⅲ期患者12 例、Ⅳ期患者4例；同期納入25例健康女性為對照組，測定各組患者術(shù)前血清MUC16水平。顯示FIGO Ⅱ～ⅣB 期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前血清MUC16 水平中位數(shù)為26.3 U/mL，F(xiàn)IGO Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者血清MUC16 水平中位數(shù)為15.6 U/mL，F(xiàn)IGO Ⅱ～ⅣB 期患者血清MUC16 中位數(shù)較FIGO Ⅰ期血清MUC16水平顯著增加，二者血清MUC16水平較健康人群組分別增加了39%和13%；同時局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者血清MUC16 水平顯著高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。74 例患者經(jīng)過約5.5 年的術(shù)后隨訪，其中52 例患者處于疾病緩解狀態(tài)，19例患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，3例患者失訪。在19例疾病復(fù)發(fā)患者中，16例死亡。疾病復(fù)發(fā)者的血清MUC16 中位數(shù)為24.9 U/mL，疾病緩解者血清MUC16 中位數(shù)為15.8 U/mL，前者顯著高于后者。其中死亡患者的MUC16 水平顯著高于存活患者。血清MUC16 高水平可輔助預(yù)測子宮內(nèi)膜癌患者的疾病進展及不良結(jié)局。

LI等［29］通過回顧性分析275 例接受經(jīng)腹全子宮切除術(shù)或全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者。術(shù)前2 周血清MUC16 水平以35 U/mL 分為高水平和低水平兩組，其中低水平組187例、高水平組88例，患者術(shù)后每半年隨訪1 次，平均隨訪時間為75 個月。低水平組平均生存時間為70.6個月，5年總生存率為90.2%，高水平組平均生存時間為61.8 個月，5 年總生存率為77.3%。高血清MUC16水平患者的5年總生存率與低水平患者比較明顯降低。因此血清MUC16水平＞35 U/mL可作為子宮內(nèi)膜癌預(yù)后不良的危險因素。

HU 等［18］通過納入TCGA 數(shù)據(jù)庫中530 例子宮內(nèi)膜癌患者完整的外顯子組測序數(shù)據(jù)，鑒定了498 711 個體細胞突變，其中MUC16 作為子宮內(nèi)膜癌中第6 位容易發(fā)生突變的基因，其突變頻率為30%。通過Kaplan-Meier 和對數(shù)秩和檢驗分析患者存活率，顯示MUC16突變與患者的總體存活率有關(guān)（HR=2.45，P=0.008），具有MUC16 突變的子宮內(nèi)膜癌患者的存活時間明顯長于無MUC16突變的患者。MUC16 突變促進了患者的抗腫瘤免疫反應(yīng)，MUC16突變的子宮內(nèi)膜癌樣本中富集了細胞毒性免疫細胞所介導(dǎo)的通路，其中NK 細胞中NO2依賴的IL-12 通路和細胞毒性T 淋巴表面分子升高與MUC16 的高突變顯著相關(guān)，MUC16突變患者預(yù)后較好。

綜上所述，MUC16 在婦科腫瘤的免疫逃逸及腫瘤的發(fā)生發(fā)展中均發(fā)揮重要作用。目前學(xué)界對MUC16 的研究已經(jīng)全面展開，不再局限于卵巢癌，而是涉及子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、輸卵管癌以及肺癌、肝癌、膽囊癌等諸多疾病，其中MUC16 對子宮內(nèi)膜癌篩查、評估及其預(yù)后評價作用已顯示良好前景。但目前MUC16 與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的研究尚處于起步階段，MUC16 對影響子宮內(nèi)膜癌發(fā)生發(fā)展的確切機制及其臨床診治應(yīng)用還需進行更加深入的研究。