陳 娟

（靖江市人民醫(yī)院呼吸一科，江蘇 泰州 214500）

WHO數(shù)據(jù)顯示，呼吸系統(tǒng)疾病在我國城市死亡病因中排第4位，農(nóng)村為第3位。慢性阻塞性肺?。–OPD）是老年慢性病中的以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的常見病，氣流受限特點表現(xiàn)為不完全可逆的進行性加重，嚴(yán)重威脅老年人群的健康[1-2]。COPD患者接受有效的肺康復(fù)呼吸功能鍛煉，可增強呼吸肌的肌力和耐力，減輕呼吸困難相關(guān)癥狀，改善肺功能指標(biāo)，提高機體活動力以預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量[3]。正確使用干粉吸入劑給藥方式，可使藥物直達肺部，具有劑量小、起效快、效果好、安全可靠的優(yōu)點[4]。但如果肺康復(fù)鍛煉以及吸入劑使用方法不正確，可導(dǎo)致老年患者COPD癥狀反復(fù)發(fā)作，加重肺功能的損害，遷延發(fā)展為慢性肺心病和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，大大增加住院頻次，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。圍繞“加強?？苹o理服務(wù)內(nèi)涵”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作宗旨，我院呼吸內(nèi)科制定了適合COPD患者肺康復(fù)鍛煉的呼吸訓(xùn)練體操及干粉吸入劑的使用作為護理?？铺接戫椖?，實行可視化教育和管理，成效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取靖江市人民醫(yī)院呼吸科2018年01月～2019年12月收治的60例60歲以上的老年COPD患者，隨機分為對照組和觀察組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）COPD臨床診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南》（2017年修訂版）[6]標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲的知情同意并具備正常溝通交流能力的非急性期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知障礙，不能正常溝通交流的急性發(fā)作期患者；（2）合并氣胸、肺結(jié)核、肺癌等肺源性疾病，以及心臟病、糖尿病、高血壓寄其他重要臟器疾病患者。觀察組男22例，女8例；年齡60～86歲，平均（74.22±10.12）歲；病程6～19年，平均（11.18±4.42）年；教育水平：大專及以上1 例，高中6例，初中及以下23例；病情嚴(yán)重程度：極重3例，重度22例，輕中度5例。對照組男21例，女9例；年齡61～85歲，平均（73.86±9.83）歲；病程5～20年，平均（10.76±5.13）年；教育水平：大專及以上1例，高中7例，初中及以下22例；病情嚴(yán)重程度：極重2例，重度23例，輕中度5例。兩組患者性別、年齡、病程、教育程度及病情嚴(yán)重程度等一般資料無明顯對比差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可行研究對比。

1.2 方法

兩組患者均采用呼吸訓(xùn)練體操訓(xùn)練法進行肺康復(fù)功能鍛煉，吸入劑應(yīng)用種類包括噻托溴銨粉霧劑（每日一次）和富馬酸福莫特羅粉吸入劑（每日兩次）兩種合用。兩組肺康復(fù)功能鍛煉和干粉吸入劑使用方法宣教不同。

1.2.1 對照組

采取常規(guī)宣教、考核方法：（1）責(zé)任護士床邊口頭宣教，向患者及家屬講解COPD相關(guān)知識點，講解肺康復(fù)呼吸功能鍛煉的要點和干粉吸入劑的給藥方式；（2）每周組織患者及家屬分組學(xué)習(xí)，并給予肺康復(fù)呼吸功能鍛煉的方法和干粉吸入劑給藥方式的一對一操作示范宣教，示范結(jié)束后讓患者及家屬實際操作，并給予糾正；（3）對出院患者發(fā)放肺康復(fù)鍛煉方法及干粉吸入劑使用的簡易宣教單，宣教以文字配合圖片等形式；（4）患者出院后通過電話回訪患者居家期間肺康復(fù)鍛煉堅持情況，以及干粉吸入劑規(guī)范使用情況。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施可視化教育與管理：（1）呼吸科成立可視化教育與管理小組，小組成員由呼吸科科室主任和護士長擔(dān)任組長和副組長、主管護師為主體、主治醫(yī)師參與，可視化，教育與管理具體方案制定由組長、副組長負(fù)責(zé)制訂、監(jiān)督與實施，其他成員共同執(zhí)行具體研究措施，包括呼吸訓(xùn)練體操及干粉吸入劑裝置的操作指導(dǎo)、視頻拍攝及制作和緊急情況處理。建立小組成員及患者和家屬的多媒體平臺4G微信管理群，主管護師為群管理員。（2）可視化教育實施與管理：由主管護師對患者進行呼吸訓(xùn)練體操及吸入劑裝置使用的培訓(xùn)，直至患者考核完全掌握再由拍攝人員進行操作拍攝，操作過程中要求患者敘述呼吸訓(xùn)練體操及吸入劑使用操作要點，后期由組員配合語音、文字制作，解釋患者在呼吸訓(xùn)練體操及吸入劑使用過程中需要注意的事項。視頻拍攝時長約為5min，視頻制作完成后發(fā)送至患者或家屬的微信中進行自主學(xué)習(xí)，并放置在病室內(nèi)電視宣傳欄中滾動播出，供病人閑暇時自行練習(xí)，群管理員通過微信平臺對患者掌握情況進行動態(tài)管理及指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）監(jiān)測兩組患者干預(yù)前后的肺功能FVC（用力呼氣量）、FEV1%（第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比）、FEV1/FVC（第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例）指標(biāo)。（2）運用根據(jù)量化的?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自行設(shè)計制定出的呼吸功能鍛煉知識調(diào)查問卷[7]，以及根據(jù)英國臨床藥師Anna Murphy設(shè)計的吸入給藥七步法所制定的吸入劑使用技術(shù)操作評分表[8]，對比兩組患者干預(yù)前及干預(yù)4周后呼吸訓(xùn)練體操要領(lǐng)掌握及干粉吸入劑正確性使用及依從性情況。①其中調(diào)查問卷包括呼吸功能鍛煉方法、 配合點、注意事項等共10道題目的調(diào)查來知曉患者掌握程度，每題10分，共100分（＜80分為不掌握，80～90分為基本掌握，100分為完成掌握），以選擇題為主，方便患者理解、操作。②吸入給藥七步法：分別為打開、裝藥、呼氣、咬住、吸氣、屏氣、重復(fù)，其中每個步驟操作正確得1分，滿分7分。（3）采用MMAS 8-item version服藥依從性量表對患者吸入劑依從性進行調(diào)查，滿分為8分，＜6分為依從性差、6～7分為依從性中等、8分為依從性高[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件檢驗，計量資料以（）表示，兩組間有序變量比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組呼吸訓(xùn)練體操要領(lǐng)掌握情況和干粉吸入劑操作使用評分及依從性、癥狀及肺功能指標(biāo)等均無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組呼吸訓(xùn)練體操要領(lǐng)掌握正確率明顯高于對照組，干粉吸入劑操作使用評分和依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1和表2）

3 討 論

僅靠藥物治療并不能最終改善COPD患者肺功能下降的現(xiàn)狀，減輕癥狀以緩解、阻止肺功能下降和病情發(fā)展是穩(wěn)定期老年COPD患者目前的主要治療目標(biāo)[10]。循證醫(yī)學(xué)多項證據(jù)顯示，適當(dāng)肺康復(fù)鍛煉可作為老年COPD穩(wěn)定期患者的補充治療的有效手段，通過呼吸肌肉的訓(xùn)練可提高活動能力和運動耐力，促進患者肺功能和生活質(zhì)量的改善，降低患者反復(fù)急性加重發(fā)作頻率和死亡率[11]。干粉型吸入劑是目前老年COPD使用率最高的支氣管擴張類吸入藥物劑型，但是有多項臨床研究表明，老年COPD患者因不規(guī)范、不合理使用干粉吸入劑，因此而導(dǎo)致病情惡化或反復(fù)急性加重發(fā)作等嚴(yán)重不良后果發(fā)生的案例明顯增多[12]。

表1 兩組呼吸訓(xùn)練體操訓(xùn)練和吸入劑正確使用掌握的情況對比（±s）

表1 兩組呼吸訓(xùn)練體操訓(xùn)練和吸入劑正確使用掌握的情況對比（±s）

組別 例數(shù) 呼吸訓(xùn)練體操訓(xùn)練 吸入劑正確使用 吸入劑依從性干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 82.18 2.75 96.12 1.58 2.88 0.79 6.58 0.52 7.38 0.22對照組 30 82.26 2.76 88.02 2.11 2.96 0.78 4.14 0.55 6.02 0.36 t--0.1125 16.8306 -0.3947 17.8272 17.6559 P-0.9108 ＜0.001 0.6945 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)對比（±s）

項目 干預(yù)前 t值 P值 干預(yù)后 t P觀察組（n=30） 對照組（n=30） 觀察組（n=30）對照組（n=30）FVC（%） 1.52 0.55 1.54 0.48 -0.1501 0.8812 2.37 0.76 1.67 0.48 4.2653 0.0001 FEV1%（%） 1.15 0.38 1.16 0.42 -0.0967 0.9233 1.67 0.35 1.24 0.45 4.1313 0.0001 FEV1/FVC（%） 41.02 6.21 40.85 6.38 0.1046 0.9171 70.38 9.86 53.41 6.51 7.8668 ＜0.001

可視化教育和管理是依托多媒體進行教學(xué)設(shè)計，將學(xué)習(xí)資料進行系統(tǒng)整理，以情景式的面、圖、文字組成的視頻文件形式，簡潔、明了地傳遞信息進行教學(xué)，達到教育結(jié)果的簡易性、直觀性和易接受度[13-14]。

我院呼吸科在開展?？苾?yōu)質(zhì)化護理服務(wù)中，通過查閱資料文獻，制訂出一套簡單、有效、適合COPD的呼吸訓(xùn)練體操，通過進行高效的呼吸訓(xùn)練，結(jié)合肢體動作，有效增強呼吸肌的肌力和耐力，以減輕呼吸困難。特別對于存在理解力下降、記憶力差、溝通困難的老年COPD患者，將呼吸訓(xùn)練體操及干粉吸入劑的正確使用以視頻教學(xué)的可視化教育形式運用于臨床進行宣教和管理，更有針對性和可操作性，起到良好的協(xié)同作用，能顯著改善肺功能，預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，提高患者生存時間。本研究結(jié)果證明，老年COPD患者通過肺康復(fù)鍛煉聯(lián)合干粉吸入劑可視化教育干預(yù)，患者對呼吸功能鍛煉的要領(lǐng)掌握的更好，干粉吸入劑操作使用評分和依從性明顯提高，患者肺功能指標(biāo)得到明顯改善，充分體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理的服務(wù)內(nèi)涵。