司曉云，李 偉*，潘家義，石林艷，胡 歡，王 龍，段小容

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽 550004）

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一種以肺毛細(xì)血管進(jìn)行性增生和阻塞、肺循環(huán)阻力升高為特定，并能夠引起心臟結(jié)構(gòu)改變和運動耐量受限，最終導(dǎo)致患者右心衰竭，甚至死亡的臨床綜合征[1]。肺動脈高壓病因多樣，起病隱匿，臨床表現(xiàn)多不典型，各地區(qū)發(fā)病特點具有差異性。目前，世界上歐美等國及亞洲的部分國家如日本、韓國均有相應(yīng)的現(xiàn)狀分析數(shù)據(jù)[2-3]。在我國，有研究學(xué)者對曾對中東部地區(qū)的肺動脈高壓特征進(jìn)行了分析[4-6]，但由于我國東西部地域具有較大差異，加之貴州地區(qū)地處山區(qū)，為少數(shù)民族聚集地，經(jīng)濟(jì)、文化、生活方式等與中東部地區(qū)有較大的不同，有必要對其進(jìn)行單獨分析研究，為該地區(qū)肺動脈高壓的預(yù)防及診治提供詳實的前期數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月～2018年11月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的116例肺動脈高壓患者。依據(jù)2015年歐洲心臟病協(xié)會對肺動脈高壓的診斷和治療指南指定納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管檢查平均肺動脈壓（mPAP）≥25 mmHg。（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜15 mmHg；3.肺血管阻力（PVR）＞3Wood單位。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓。（2）慢性呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)性肺動脈高壓；3.慢性血栓栓塞肺動脈高壓。根據(jù)病因?qū)W，將患者分為IPAH組，即特肺動脈高壓組（IPAH），HPAH組，即遺傳性肺動脈高壓組（HPAH），APAH組，即疾病相關(guān)性肺動脈高壓組（APAH）。APAH組又分為CTD組，結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓組（CTD-PAH），HT組，門靜脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓組（HT-PAH）及CHD組，先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓組（CHD-PAH）。

1.2 資料采集

（1）患者的一般情況資料：性別、年齡、體重、文化程度、城鄉(xiāng)居住；（2）患者臨床癥狀、家族史及既往史；（3）患者的生命體征:血壓、心率等；（4）血流動力學(xué)參數(shù)：平均右房壓（mRAP）、平均肺動脈壓（mPAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺-體動脈收縮壓比值（Pp/Ps），全肺阻力（TPR）,肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）、心指數(shù)（CI），混合靜脈氧飽和度（SvO2）；（5）功能評估參數(shù)：WHO心功能分級、6分鐘步行距離（6MWD）；（6）生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、腦鈉肽（BNP）、前白蛋白(PAB)、總蛋白(TP)、總膽紅素(STB)。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料采用“±s”表示，組間比較采用單因素方差分析。偏鋒分布用M（Q25，Q75）描述平均水平。分類變量用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征

116例患者的性別、年齡、體重指數(shù)、城鄉(xiāng)分布等情況見。按病因?qū)W分類，其中APAH組有16例，占14%；HPAP組2例，占1.2%，APAH組98例，占84.8%。其中APAH組中，CTD亞組16例，占APAH組的16.3%；portHT組4例，占APAH組的4%；CHD組78例，占APAH組的79.6%。見表1。

表1 肺動脈高壓患者人口學(xué)分布特

2.2 臨床癥狀

患者自首次出現(xiàn)癥狀到初次確診的時間中位數(shù)為26個月，HPAH組最小，為11個月，APAH組最大，為31.3個月。疲勞、乏力癥狀為最常見的癥狀，共計患者為49例，占42.24%，其次為呼吸困難，共計為45例，占38.79%，口唇紫紺共計24例，占20.69%。亞組比較時，portalHT組患者自首次出現(xiàn)癥狀至初次確診時間中位數(shù)最大，為30月，CTD組最小，為7月。CHD7組患者出現(xiàn)紫紺的為7例，占8.97%，高于其他兩組。portal HT組出現(xiàn)水腫的為2例，占50%，高于其他兩組。見表2。

表2 肺動脈高壓患者相關(guān)癥狀分布比例

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)

與APAH組相比，IPAH、HPAH組TPR、PVRI指標(biāo)升高，CI/L降低，均具有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05，其余指標(biāo)組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。亞組間分析，與PortalHT組相比，CTD、CHD組mPAP、Pp/Ps升高，具有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。見表3。

表3 各組見血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 各組見血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：1）IPAH與HPAH比較；2）HPAH與APAH比較；3）IPAH與APAH比較；4）CTD與Portal HT比較；5）Portal HT與CHD比較；6）CTD與CHD比較

APAH CTD portal HT CHD P4） P5） P6）mRAP(mmHg） 6.9±4.86 9.3±6.0 7.10±4.33 0.86 1.14 2.35 5.89±4.31 5.34±1.46 6.99±4.30 2.45 1.37 0.89 mPAP(mmHg） 58.78±11.23 61±17 63±21 1.23 1.45 1.45 56.3±9.76 39.3±8.76 63.1±19.6 0.03 0.02 1.11 PCWP(mmHg） 9..45±3.56 7.3±2.0 8.25±4.31 1.24 0.86 0.98 7.8±4.69 9.46±1.07 8.35±2.89 1.24 2.36 2.11 Pp/Ps 0.8±0.3 0.9±0.4 0.7±0.3 2.23 0.89 0.87 0.68±0.2 0.4±0.1 0.86±0.3 0.04 0.03 0.89 TPR(wood） 20.0±9.23 29.5±6.2 14.8±4.3 0.56 0.02 0.04 14.6±7.5 13.3±2.46 15.3±4.28 1.12 1.05 2.13 PVRI（wood/m2） 28.45±7.10 33.73±6.3 18.3±10.05 1.45 0.01 0.03 18.6±11.3 7.89±5.56 16.7±10.08 0.69 0.76 1.25 CI/L(min·m2) 2.01±0.9 3.23±2.33 3.98±0.38 2.37 0.04 0.02 2.3±0.6 4.12±2.3 3.2±2.1 0.79 0.94 1.35 SvO2(%） 62.3±5.2 66.3±6.6 67.8±7.35 3.45 3.07 2.86 63.5±7.8 75.46±6.4 68±7.63 1.78 0.86 2.76指標(biāo) IPAH HPAH APAH P1） P2） P3）

2.4 心功能評估

與APAH組比，IPAH、HPAH組Ⅲ/Ⅳ心功能患者發(fā)生例數(shù)明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均P＜0.05,6MWD指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。亞組間分析無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 肺動脈高壓患者心功能評估比較

2.5 生化指標(biāo)

與APAH組相比,IPAH組ALT、STB明顯升高，PAB、TB明顯降低，均具有統(tǒng)計學(xué)意義；亞組間比較，與CHD組相比，CTD、portal HT組ALT、AST明顯升高，TP明顯降低；與portal HT組相比，CTD、CHD組STB明顯降低，PAB明顯升高，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 肺動脈高壓患者生化指標(biāo)比較（±s）

表5 肺動脈高壓患者生化指標(biāo)比較（±s）

注：1）IPAH與HPAH比較；2）HPAH與APAH比較；3）IPAH與APAH比較；4）CTD與Portal HT比較；5）Portal HT與CHD比較；6）CTD與CHD比較

APAH CTD portal HT CHD P4） P5） P6）ALT（U/L） 38.3±5.3 33.5±4.6 28.5±5.65 0.57 0.64 0.03 35.3±4.5 31.3±5.4 20.3±5.4 0.96 0.02 0.03 AST（U/L） 33.3±4.0 31.5±4.8 26.4±5.3 0.86 0.86 1.34 31.1±3.9 32.6±4.7 21.5±4.3 1.23 0.04 0.02 BNP(ng/L) 670.3±47.6 540.3±66.4 430.2±74.5 0.86 0.57 0.65 402±65.6 416.4±62.1 440.5±53.4 2.45 1.35 0.78 PAB(mg/L) 210.3±43.4 230.3±56.4 270.3±53.5 2.34 0.96 0.03 262.3±34.2 170.4±45.3 350±63..5 0.03 0.00 1.23 TP(g/L) 50.3±4.5 54.5±5.6 65.4±4.3 1.89 1.02 0.02 52.1±5.4 54.5±5.6 70.3±3.4 2.01 0.04 0.03 STB(μmol/L) 15±1.3 13±2.1 10±1.1 1.45 1.03 0.04 8.2±1.4 16.3±3.1 9.3±1.5 0.00 0.01 1.23生化指標(biāo) IPAH HPAH APAH P1） P2） P3）

3 討 論

肺動脈高壓以起病隱匿、臨床表現(xiàn)無特異性、進(jìn)行性加重為主要病變特點，是一類發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多方面因素參與的綜合征。近年來隨著靶向藥物的應(yīng)用，尤其是靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用，該類疾病患者的生存期已明顯延長，但仍有很高的死亡率。本研究結(jié)合本地區(qū)的實際情況進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

本研究提示，肺動脈高壓的發(fā)生無年齡差異性，本項目的研究中提示年齡最小者為14歲，最大為78歲；大部分患者的年齡集中在18～50歲之間?；颊咧形粩?shù)年齡為36歲，明顯低于法國國家的登記注冊研究[7-8]?；颊吣信壤秊?：2.01，與法國登記注冊的研究相似，低于美國及REVEL登記注冊研究，高于NIH登記注冊研究[9-12]。目前對于那你比例差異研究尚無確切定論，不過目前研究提示肯能與雌激素相關(guān)[13-14]。

在疾病構(gòu)成比方面，本研究中APAH患者最多,占84.8%，其次為IPAH占14%，這與 Badesch、Farber等的研究結(jié)果一致[12,15]。APAH組中，CHD-PAH組患者最多，其次為CTD-PAH組與HT-PAH組，這與我國中東部地區(qū)分研究相似。

本研究結(jié)果提示，口唇發(fā)紺為PAH患者最常見出現(xiàn)的癥狀?；颊邚淖钤绯霈F(xiàn)癥狀至初次確診的時間間隔中位數(shù)25.4月。研究提示這一時間的長短與本地區(qū)開展的科普宣教、患者的文化水平及衛(wèi)生健康意識有關(guān)。在不同組別間比較，HPAH組患者的診斷間隔時間最短，考慮這與家族性可能相關(guān)。同一家族中一旦發(fā)現(xiàn)患者患有此類疾病，一方面，家族中其他成員會提高警惕，另一方面就診醫(yī)師會常常會提示患者家屬進(jìn)行體檢，進(jìn)行排查。在亞組的分析中提示，CHD-PAH組出現(xiàn)口唇紫紺的比例高于其他兩組，這可能與與CHD-PAH患者較早出現(xiàn)右向左分流有關(guān)，在患者出現(xiàn)上述癥狀時，間接提示病情的進(jìn)展與惡化。

血流動力學(xué)比較結(jié)果提示，IAPH、HPAH組中的TPR、PVRI指標(biāo)高于APAH組，提示這兩組中的全肺阻力及血管阻力指數(shù)可能是有別于APAH類的血流動力學(xué)指標(biāo)。亞組分析中提示portal HT組的mPAP低于CTD、CHD組，考慮可能與其病因相關(guān)。門脈性相關(guān)性肺動脈高壓，多伴有乙肝肝炎、自身免疫性肝炎等相關(guān)基礎(chǔ)疾病，而CTD、CHD多是由于免疫性反應(yīng)累積多系統(tǒng)或心臟結(jié)構(gòu)通道改變，最終經(jīng)病理生理演變導(dǎo)致肺動脈壓力升高。心功能評估中，IPAH、HPAH組中Ⅲ/Ⅳ級心功能患者所占比例，分級明顯高于AHAP組，這提示IPAH、HPAH患者可較早的產(chǎn)生對心功能的受累，提示可以及早改善心功能，預(yù)防心力衰竭發(fā)生。

生化指標(biāo)分析結(jié)果提示，IPAH組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯高于APAH組，而谷草轉(zhuǎn)氨酶無明顯差異。可能原因為谷丙轉(zhuǎn)氨酶為主要存在于胞漿內(nèi)，而谷草轉(zhuǎn)氨酶存在于細(xì)胞線粒體內(nèi)，在肝細(xì)胞早期受到損害時，谷丙轉(zhuǎn)氨酶首先釋放與血液而被檢測到，故可較早的提示IPAH患者的肝損害。結(jié)合IPAH患者PAB、TP較APAH患者降低而STB升高，提示IPAH患者的合成功能降低、肝臟代謝受損。綜合來看，提示IPAH較APAH可較早的產(chǎn)生肝功能損害。提示對此類患者可以及早進(jìn)行肝臟功能保護(hù)。

亞組分析提示結(jié)締組織病及門脈高壓組患者較心臟病組患者可以產(chǎn)生較早的肝臟損害，主要體現(xiàn)在ALT、AST的升高及TP的降低。門脈高壓患者組由于多伴有肝病損害，較其他兩組有明顯的代謝功能受損，表現(xiàn)為反應(yīng)合成功能的PAB降低及代謝功能的STB升高。

本次研究一定程度上反映了貴州地區(qū)肺動脈高壓患者的人口學(xué)分布特征、臨床表形及血流動力學(xué)差異。這為該類疾病的統(tǒng)計、分析，制定相關(guān)的防治措施提供了詳實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。盡管如此，本研究由于為單中心研究，不能反映其他診治單位的實際情況，尚需大樣本進(jìn)一步驗證。