呂曉瑜 王迪 劉夢(mèng)妍

[摘要]目的：探討依據(jù)鼻部局部美學(xué)亞單位間不同的解剖特點(diǎn)，采用膨體聚四氟乙烯（Expanded polytetrafluoroethylene，e-PTFE）聯(lián)合鼻中隔軟骨及耳軟骨在鼻綜合整形術(shù)中對(duì)鼻部進(jìn)行分段調(diào)整的效果。方法：2017年8月至2019年3月，應(yīng)用該方法進(jìn)行了32例手術(shù)，取鼻正中飛鳥形切口加雙側(cè)鼻翼緣切口，利用膨體聚四氟乙烯、鼻中隔軟骨、耳軟骨，對(duì)鼻背、鼻小柱、鼻尖等各個(gè)美學(xué)分區(qū)進(jìn)行逐一調(diào)整，觀察其效果。結(jié)果：本組29例獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～17個(gè)月，恢復(fù)都較滿意，取得了較好效果，無慢性感染、假體歪斜、鼻尖皮膚變薄等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：根據(jù)鼻部的美學(xué)分區(qū)，通過對(duì)鼻部美學(xué)亞單位分別修飾處理，可以達(dá)到鼻部外觀和手感完美統(tǒng)一的效果。

[關(guān)鍵詞]鼻綜合整形術(shù);自體耳軟骨;膨體聚四氟乙烯;鼻中隔軟骨;美學(xué)亞單位;面部美學(xué)

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）03-0028-03

Abstract： Objective ?According to the different anatomic characteristics of the aesthetic subunits of the nose， the effect of segmental adjustment of the nose in the comprehensive rhinoplasty was studied by using expanded polytetrafluoroethylene combined with septal cartilage and auricular cartilage. Methods ?Thirty-two patients who had undergone the rhinoplasty in this method from August 2017 to March 2019 were selected. The nasal skin was dissected through a ?ying bird-shaped incision and alar cartilage margin incision. Aesthetic sub-units such as nasal dorsa， nasal columella and nasal tip， were improved by septal cartilage and auricular cartilage combined with e-PTFE for rhinoplasty. Results ?29 cases were followed up for 3 to 17 months. The recovery was satisfactory and good results were achieved. There was no complication such as chronic infection， prosthesis deflection and skin thinning of nose tip. Conclusion ?By modifying each aesthetic sub-unit of nose， the postoperative effect was in line with the aesthetic standards， natural appearance and touch.

Key words： comprehensive rhinoplasty; autogenous ear cartilage; expanded polytetrafluoroethylene（e-PTFE）; septal cartilage; aesthetic subunit; facial aesthetics

鼻部外形完美、觸感自然一直是鼻整形領(lǐng)域中備受矚目的熱點(diǎn)，為此前人做了很多的嘗試，從單純應(yīng)用假體或膨體聚四氟乙烯，到聯(lián)合應(yīng)用自體軟骨的鼻綜合手術(shù)，大量地臨床病例獲得了相對(duì)穩(wěn)定的術(shù)后效果，顯著地降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著近年來就醫(yī)者審美訴求逐漸提高，單純放置假體的隆鼻術(shù)難以貼近鼻部細(xì)致的自然解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后觸感也不夠自然，因此，鼻整形手術(shù)要根據(jù)鼻部各個(gè)亞單位的解剖學(xué)特征分步構(gòu)建[1]。2017年8月至2019年3月，筆者科室應(yīng)用膨體聚四氟乙烯聯(lián)合自體鼻中隔軟骨、耳軟骨完成鼻部美學(xué)亞單位的分段搭建，取得了滿意的臨床效果。報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：本組共32例就醫(yī)者，其中女性27例，男性5例，年齡19～43歲，平均29.4歲。其中假體取出后4例。術(shù)前檢查均無明顯的鼻部外傷骨折史，均有不同程度的短鼻、鼻根塌陷、鼻梁低平、鼻翼肥大、鼻小柱短小等表現(xiàn)。隆鼻材料選擇膨體聚四氟乙烯（上海索康醫(yī)用材料有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20143131861）， 聯(lián)合使用耳甲腔軟骨和鼻中隔軟骨。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法：采用全麻結(jié)合局部浸潤(rùn)麻醉。局部麻醉劑配比：5%利多卡因+1：20萬腎上腺素。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)：用美藍(lán)標(biāo)記鼻背正中線，理想的鼻根點(diǎn)水平（內(nèi)眥連線與眉心連線之間中點(diǎn)水平線），理想鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，劃分各美學(xué)分區(qū)。

1.2.3 鼻中隔的獲?。涸O(shè)計(jì)開放的鼻小柱聯(lián)合兩側(cè)鼻翼緣蝶形切口，雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯行后行鼻部局部麻醉，切開皮膚及黏膜，沿鼻翼軟骨表面充分分離，掀起鼻尖部皮膚，充分暴露鼻翼軟骨中間腳和外側(cè)腳，經(jīng)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間向后離斷其間的韌帶和部分降鼻中隔肌，沿鼻中隔尾側(cè)端向頭側(cè)和后側(cè)方向分離軟骨表面軟組織，顯露出淡藍(lán)色軟骨，用剝離子在軟骨膜下層廣泛游離，直至越過軟骨和骨連接處，于鼻中隔中央上頜骨梨狀孔處洞式切取約為2.0cm×1.5cm大小的軟骨片，鼻背及尾側(cè)保留至少10mm寬的L形支撐[2]。所取的軟骨放入生理鹽水紗布內(nèi)備用。沿側(cè)鼻軟骨向上分離至鼻骨處并在其上緣進(jìn)入鼻骨骨膜下，并沿鼻骨正中線分離至理想的鼻根點(diǎn)，為膨體的置入留出充分空間;同時(shí)剝離鼻小柱軟骨前間隙至前鼻棘，充分松解鼻前棘至鼻小柱基底。

1.2.4 耳軟骨的獲取和塑形：在耳廓背側(cè)行局部浸潤(rùn)麻醉，在對(duì)耳屏上方的對(duì)耳輪與耳甲交界處作切口，切取面積約1.8cm×1.2cm的耳甲軟骨，縫合切口后，耳后打包加壓包扎。取下的耳軟骨根據(jù)形狀分割成圓帽狀，邊緣略修薄，包入生理鹽水紗布中備用。

1.2.5 假體雕刻：根據(jù)就醫(yī)者的基礎(chǔ)條件確定所需假體的長(zhǎng)度及厚度，將膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）修成柳葉狀。為了使膨體的腹面能與鼻骨良好貼合，應(yīng)在膨體腹面對(duì)應(yīng)的鼻骨軟骨結(jié)合點(diǎn)處雕刻出凹陷來容納鼻縫點(diǎn)，避免膨體不貼合而產(chǎn)生腔隙或產(chǎn)生翹動(dòng);膨體的背面設(shè)計(jì)出鼻背表現(xiàn)點(diǎn)，最后對(duì)膨體的邊緣適當(dāng)修薄，避免形成臺(tái)階落差感。盡量減少膨體在空氣中的暴露時(shí)間，膨體雕刻完成后立刻放入含有生理鹽水的20ml注射器中（含16萬U慶大霉素），堵住注射口后反復(fù)推拉活塞產(chǎn)生負(fù)壓，至直假體表面無氣泡產(chǎn)生，將膨體表淺部分微孔內(nèi)的空氣置換成慶大霉素-生理鹽水[3]。

1.2.6 假體的放置及鼻中隔軟骨、耳軟骨的固定：將鼻中隔軟骨雕刻塑形后放置于鼻翼軟骨內(nèi)角之間，鼻中隔尾緣抵住鼻前棘，向前向上提起雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳至所需角度后，用5-0 PDSⅡ可吸收線將兩側(cè)的內(nèi)側(cè)腳及中間腳與插入鼻中隔軟骨片縫合固定，必要時(shí)對(duì)外側(cè)軟骨腳做修剪。再將修剪成盾形的耳軟骨片凸面朝上，疊層縫合于鼻尖處，塑形出鼻尖的美學(xué)表現(xiàn)點(diǎn)。在器械引導(dǎo)下將膨體聚四氟乙烯假體放入事先剝離好的鼻背筋膜下腔隙隧道，將膨體雕刻的最高點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)事先設(shè)計(jì)的鼻背點(diǎn)，適當(dāng)上下調(diào)整后縫合，并背側(cè)鼻中隔軟骨縫合固定1針。將剩余的耳軟骨片墊撐在膨體聚四氟乙烯假體下端和鼻尖耳軟骨盾之間，使其高度略低于鼻背點(diǎn)和鼻尖點(diǎn)所在直線（見圖1）。檢查確定無出滲血后保持鼻小柱處皮膚無張力對(duì)位縫合。鼻孔填塞紗布條，術(shù)后輸液抗感染3d，7d后拆線。

2 ?結(jié)果

分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)，通過電話和門診隨訪，收集數(shù)據(jù)資料，對(duì)就醫(yī)者進(jìn)行觀察，術(shù)后29例就醫(yī)者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～17個(gè)月，平均6個(gè)月，就醫(yī)者對(duì)鼻外形滿意。4例通過二次鼻修復(fù)也獲得了良好的術(shù)后效果。術(shù)后切口一期愈合，鼻背延長(zhǎng)4.5～7.5mm，平均5mm。鼻背移植物邊緣過渡自然，無并發(fā)感染、假體移位、體表可觸之等并發(fā)癥，鼻背抬高效果滿意，鼻背有自然的骨性突起，移植組織部分吸收回縮后鼻尖外形保持良好，鼻尖圓盾自然。術(shù)前術(shù)后對(duì)比見圖2。

3 ?討論

鼻子是一個(gè)三維結(jié)構(gòu)復(fù)雜的面部器官，對(duì)鼻部形態(tài)的評(píng)價(jià)不能只依據(jù)單一平面內(nèi)鼻梁抬高的角度，而是需要建立立體的評(píng)價(jià)體系，綜合地評(píng)價(jià)術(shù)后形態(tài)的改善[4]。Burge和Menickt首先在鼻再造術(shù)中提出鼻部亞單位原則，即將外鼻結(jié)構(gòu)分成根部、側(cè)壁、背部、尖部、鼻翼、軟組織三角和鼻小柱等亞單位[5]，但是國(guó)人鼻部的基本形態(tài)特征有別于西方，圓矮扁低、軟骨窄薄、支撐力弱、外鼻缺乏軟三角區(qū)，并多了眉間區(qū)，所以現(xiàn)行西方的美學(xué)分區(qū)不能直接用于臨床實(shí)踐[6]。單純使用假體隆鼻術(shù)能夠做到從鼻梁到鼻小柱的整體抬高，而對(duì)鼻根、鼻背、鼻尖等局部亞單元的精細(xì)調(diào)整明顯不足，鼻背點(diǎn)、鼻尖點(diǎn)的等美學(xué)表現(xiàn)點(diǎn)塑造不理想?，F(xiàn)在越來越多的就醫(yī)者并不滿足于單純的鼻背到鼻尖單純抬高，而是對(duì)鼻子各個(gè)分區(qū)的美學(xué)細(xì)節(jié)提出更多要求，因此，筆者科室將分段搭建鼻部美學(xué)亞單位原則引入手術(shù)中，明確各亞單位形態(tài)具有的美感缺憾。采用膨體聚四氟乙烯抬高鼻根點(diǎn)到鼻翼軟骨與外側(cè)軟骨交界線，并在鼻背側(cè)鼻縫點(diǎn)處塑造隱約的鼻背表現(xiàn)點(diǎn)，在外形上并沒有明顯突出的骨結(jié)，但是有確實(shí)的手感，并且會(huì)影響鼻背表現(xiàn)點(diǎn)上下兩側(cè)的皮膚反光，打造更貼近自然的手術(shù)效果;使用耳甲腔軟骨疊片并覆蓋耳軟骨膜附近的軟組織塑造鼻尖點(diǎn)，可以更好地協(xié)助改善鼻尖旋轉(zhuǎn)角度;最后將剩余耳軟骨裁剪固定于膨體與耳甲腔軟骨疊片之間，保留側(cè)鼻軟骨與鼻翼軟骨之間（鼻尖上區(qū)）的視覺上平直、觸覺上微凹的解剖特點(diǎn)。

單純使用硅膠材料的隆鼻術(shù)式易出現(xiàn)鼻尖區(qū)皮膚發(fā)紅發(fā)亮，鼻尖軟組織罩逐漸變薄，假體輪廓明顯，甚至出現(xiàn)假體外露等并發(fā)癥。所以目前硅膠假體隆鼻術(shù)常在假體的鼻頭處加以耳軟骨片固定;而用過高、過厚的假體和軟骨片復(fù)合體抬高鼻頭部，又容易使皮膚軟組織罩產(chǎn)生很高的張力[7]，并且向內(nèi)壓縮鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳來減輕這一張力，出現(xiàn)鼻翼內(nèi)側(cè)腳壓縮和變形等問題。在遭受側(cè)方暴力時(shí)，整體使用L形硅膠假體的鼻整形術(shù)對(duì)施力點(diǎn)上下方可產(chǎn)生更大面積的牽扯，使鼻側(cè)方向活動(dòng)度有限，從而降低了抗擊打的能力。跟整體抬高型隆鼻術(shù)相比，分段式鼻整形利用膨體和自體耳軟骨對(duì)鼻梁進(jìn)行分段抬高，保證了鼻下部更大的活動(dòng)度。

膨體聚四氟乙烯是一種新型醫(yī)用高分子材料，具有“節(jié)與纖維”的超微結(jié)構(gòu)，可以誘導(dǎo)細(xì)胞向微孔內(nèi)生長(zhǎng)，組織長(zhǎng)入后假體不易發(fā)生移位，組織相容性好，且質(zhì)地柔軟富有彈性，耐生物老化，是較為理想的生物組織替代品[8]。然而部分術(shù)者認(rèn)為聚四氟乙烯樹脂10～30μm的孔隙也阻擋了平均直徑為50μm的巨噬細(xì)胞進(jìn)入微孔內(nèi)部發(fā)揮免疫作用，而細(xì)菌可以進(jìn)入微孔內(nèi)部并大量繁殖，使得術(shù)后慢性感染發(fā)生率較高，從而限制了其臨床應(yīng)用[9]。根據(jù)國(guó)內(nèi)的案例報(bào)道，膨體聚四氟乙烯的感染以鼻尖部高發(fā)，且全部為金黃色葡萄球菌[10]，研究已證實(shí)膨體聚四氟乙烯的感染與鼻腔黏膜損傷、鼻毛毛囊暴露有直接關(guān)聯(lián)，健康人鼻腔內(nèi)的定殖菌易從暴露的毛囊擴(kuò)散入手術(shù)層次[11]，分段式鼻整形只在中上段（鼻根點(diǎn)到側(cè)鼻軟骨與鼻翼軟骨之間交界處）使用膨體聚四氟乙烯，避開了感染高發(fā)部位及切口部位的毛囊暴露，很好地降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，單純靠假體的體積填充效果是有限的，任何假體的置入都要在一個(gè)比較寬松的腔隙里才自然安全，在使用膨體聚四氟乙烯的隆頦術(shù)和顳部充填術(shù)后，幾乎未見一例假體感染外露的報(bào)道，說明膨體聚四氟乙烯置入后表面軟組織罩有豐富的血液循環(huán)是一個(gè)重要的保證因素[12]。所以說，膨體聚四氟乙烯的術(shù)后感染問題不僅來源于特殊的超微結(jié)構(gòu)，假體大小是否合適并且組織是否在無張力下縫合也是重要的影響因素。

耳甲腔軟骨屬于自體組織，生物相容性好，發(fā)生排異反應(yīng)的概率低[13]，患者心理適應(yīng)性與接受度較高;耳軟骨和鼻尖部的軟骨都是彈性軟骨，質(zhì)地相近，可保證術(shù)后較為逼真的手感[14];且耳甲腔軟骨易于修剪和層疊固定，可以根據(jù)術(shù)中的實(shí)際需要進(jìn)行隨意塑形與高度調(diào)整，可以著力塑造鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)。有研究證實(shí)耳軟骨細(xì)胞的生存主要依賴體液營(yíng)養(yǎng)，移植成活率較高[15]，是最為理想的鼻尖塑形材料。根據(jù)術(shù)后隨訪報(bào)道，L形假體或使用L形假體和軟骨片復(fù)合體隆鼻術(shù)容易使鼻頭部皮膚軟組織罩產(chǎn)生很高的張力，并且向內(nèi)壓縮鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳來減輕這一張力，導(dǎo)致鼻翼內(nèi)側(cè)腳壓縮和變形等問題。所以鼻頭的塑形不單單是體積的堆砌，而是能夠提供內(nèi)部剛性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定支撐[16]。本術(shù)式中選擇鼻中隔軟骨提供鼻尖內(nèi)部支撐，鼻中隔軟骨片即使沒有血供也可以存活，且具有相當(dāng)?shù)捻g性，作為鼻尖塑形材料的最合適。另外，應(yīng)在術(shù)中測(cè)量鼻中隔軟骨背側(cè)至深部犁骨的距離，以及鼻骨尾端至鼻中隔軟骨前角的距離，當(dāng)前者距離小于1.8cm或后者距離小于2.0cm時(shí)，可認(rèn)為鼻中隔軟骨量偏少，考慮采取骨性鼻中隔（篩骨垂直板）[17]。

綜上所訴，用分段搭建鼻部美學(xué)分區(qū)的思想行鼻整形術(shù)可以獲得更為滿意的手術(shù)效果，且安全性高，能夠?qū)颊叩谋羌獠啃螒B(tài)進(jìn)行有效改善，使患者的鼻部外觀達(dá)到或接近人體鼻部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

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[收稿日期]2019-04-26

本文引用格式：呂曉瑜，王迪，劉夢(mèng)妍，等.膨體聚四氟乙烯聯(lián)合鼻中隔軟骨及耳軟骨在分段搭建美學(xué)亞單位鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（3）：28-31.