容英潮 戚錦宇 陳國壽 林志浩 王全貴 張昶

【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩療效。方法 80例原發(fā)性凍結(jié)肩患者， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組40例。試驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解治療， 對(duì)照組采用常規(guī)液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解治療。比較兩組第1、2、3次治療前及第3次治療后2周視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分。結(jié)果 第1次治療前， 兩組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第2次治療前， 試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分（4.01±0.21）分、PSQI評(píng)分（14.51±0.21）分、Constant-Murley評(píng)分（78.51±3.14）分優(yōu)于對(duì)照組的（5.24±1.01）、（16.22±1.34）、（60.21±2.28）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。第3次治療前及第3次治療后2周， 試驗(yàn)組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解術(shù)是基于微創(chuàng)介入手術(shù)和針刀松解術(shù)之間的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)療法， 其特點(diǎn)是定點(diǎn)精確、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛小、患者易接受， 且費(fèi)用低廉， 為原發(fā)性凍結(jié)肩患者一種療效確切的新術(shù)式， 具有良好的社會(huì)效益。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo);液壓擴(kuò)張;針刀;原發(fā)性凍結(jié)肩;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.004

【Abstract】 Objective? ?To discuss the efficacy of ultrasonic guided hydraulic expansion combined with needle-knife release in the treatment of primary frozen shoulder. Methods? ?A total of 80 patients with primary frozen shoulder were randomly divided into experimental group and control group， with 40 cases in each group. The experimental group was treated by ultrasonic guided hydraulic expansion combined with needle-knife release， and the control group was treated by conventional hydraulic expansion combined with needle-knife release. The visual analogue scale （VAS） score， Pittsburgh sleep quality index （PSQI） score， and Constant-Murley score before the 1st， 2nd and 3rd treatment and 2 weeks after the 3rd treatment were compared between the two groups. Results? Before the 1st treatment， there was no statistically significant difference in VAS score， PSQI score and Constant-Murley score between the two groups （P>0.05）. Before the 2nd treatment， VAS score （4.01±0.21） points， PSQI score （14.51±0.21） points and Constant-Murley score （78.51±3.14） points of the experimental group were better than those of the control group （5.24±1.01）， （16.22±1.34） and （60.21±2.28） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before the 3rd treatment and 2 weeks after the 3rd treatment， VAS score， PSQI score and Constant-Murley score of the experimental group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Ultrasound-guided hydraulic dilation combined with needle knife release is a minimally invasive treatment based on the combination of Chinese and Western medicine of minimally invasive intervention and needle knife release. It is characterized by accurate location， small trauma， small postoperative pain， easy to accept by patients， and low cost. It is a new effective operation for primary frozen shoulder patients， with good social benefits.

【Key words】 Ultrasonic guidance; Hydraulic expansion; Needle-knife; Primary frozen shoulder; Efficacy

原發(fā)性凍結(jié)肩也稱為疼痛性肩關(guān)節(jié)攣縮， 其表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)突發(fā)性疼痛和關(guān)節(jié)囊攣縮。目前關(guān)于原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確， 對(duì)于原發(fā)性凍結(jié)肩的治療采取保守治療方法效果欠佳， 且少數(shù)患者可并發(fā)后遺癥， 可導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低[1， 2]。本研究選擇80例原發(fā)性凍結(jié)肩患者， 對(duì)比分析超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年2月～2018年12月江門市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的80例原發(fā)性凍結(jié)肩患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組40例。試驗(yàn)組患者中男24例， 女16例;平均年齡（35.57±2.31）歲;平均病程（8.24±0.88）周。對(duì)照組患者中男25例， 女15例;平均年齡（35.21±2.21）歲;平均病程（8.21±0.82）周。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限>4周;②嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)疼痛， 影響日常生活或工作;③夜間痛;④痛性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 主、被動(dòng)上舉或外旋受限;⑤影像學(xué)檢查無異常;⑥無繼發(fā)因素。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本課題凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡40～65歲;③自愿在本科接受超聲引導(dǎo)肩關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀， 并能遵醫(yī)囑者。同時(shí)符合以上3個(gè)條件方可納入。

1. 4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因外傷導(dǎo)致的凍結(jié)肩患者;②有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、全身性關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等）、腫瘤及其他結(jié)蹄組織病病史者;③合并有其他嚴(yán)重脊柱疾患者;④全身情況差， 有嚴(yán)重內(nèi)科及心血管疾病者;⑤有肩部皮膚病、結(jié)核、嚴(yán)重糖尿病、凝血功能障礙者;⑥不遵從醫(yī)囑者。符合以上任一條件者， 即可排除。

1. 5 中止和撤出研究標(biāo)準(zhǔn) ①因不良反應(yīng)終止治療者， 其治療結(jié)果不計(jì)入療效， 但計(jì)入安全性統(tǒng)計(jì);②治療后失隨訪者， 無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者;③因各種原因未能按計(jì)劃進(jìn)入研究， 但其原因應(yīng)作為評(píng)定因素進(jìn)行綜合分析。

1. 6 方法

1. 6. 1 對(duì)照組 患者采用常規(guī)液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解治療。患者體位取端坐位， 雙手扶椅背， 在肩峰后外緣下約一橫指處常規(guī)消毒， 用0.2%利多卡因局部麻醉，?7號(hào)針頭向喙突方向垂直刺入， 遇骨面時(shí)， 可略向后退出針頭調(diào)整方向刺入。有突破感后， 即入關(guān)節(jié)腔內(nèi)?；匚鼰o血液等物質(zhì)后， 推注0.2%利多卡因液擴(kuò)液[曲安奈德1 ml+生理鹽水（NS）15～50 ml）]。用20 ml注射器配制后緩慢推注， 直至難以推動(dòng)（計(jì)算注射量）或完全注射。拔出針頭， 用棉簽按壓針孔1 min后， 無菌敷料覆蓋。然后于喙突小結(jié)節(jié)、肱骨結(jié)節(jié)間溝、肱骨大結(jié)節(jié)針刀松解。方法如下：①喙突點(diǎn)：刀口線與肱骨長(zhǎng)軸一致， 直達(dá)喙突頂點(diǎn)骨面， 先縱行剝離， 再橫行剝離， 范圍≤0.5 cm。②小結(jié)節(jié)：針刀與皮膚垂直， 刀口線與肩胛下肌方向一致， 直達(dá)肱骨小結(jié)節(jié)面先縱行剝離再橫行剝離， 如有韌帶結(jié)節(jié)做切開剝離。③結(jié)節(jié)間溝點(diǎn)：刀口線與肱骨長(zhǎng)軸方向一致， 針刀體與皮膚垂直.直達(dá)肱骨結(jié)節(jié)問溝骨面。先縱行提插再橫行剝離。④肱骨大結(jié)節(jié)點(diǎn)：針刀體與皮膚垂直， 刀口線與肱骨長(zhǎng)軸方向一致， 直達(dá)大結(jié)節(jié)后下方骨面， 用提插法松解， 各點(diǎn)均用四步進(jìn)針刀法進(jìn)針刀。⑤手法松解：拔出針刀， 以創(chuàng)可貼貼覆針孔后。再予行肩關(guān)節(jié)、內(nèi)旋、外旋、上舉等各個(gè)方向活動(dòng)。采用同樣的方法分別在第 2、3周進(jìn)行第2次和第3次治療。治療后囑所有患者自行在家進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉， 如爬墻法、劃圈法、摸耳法等。

1. 6. 2 試驗(yàn)組 患者采用超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解治療。患者體位取平臥位， 首先常規(guī)消毒肩關(guān)節(jié)周圍皮膚， 鋪無菌洞巾， 用無菌探頭套包裹高頻線陣探頭橫放于肩關(guān)節(jié)后方顯示肱骨頭、后盂唇及岡盂切跡切面， 選擇22G穿刺針（5 ml注射器）， 超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針從后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)進(jìn)入肱骨頭與盂唇之間的關(guān)節(jié)腔間隙， 回吸無血液等物質(zhì)后， 推注曲安奈德注射液20 mg， 0.2%鹽酸利多卡因生理鹽水15～50 ml的混合液， 用20 ml注射器配制后緩慢推注， 直至難以推動(dòng)B超下見關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張（計(jì)算注射量）或完全注射。整個(gè)注射過程動(dòng)態(tài)觀察確定液體進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)， 否則輕輕調(diào)整針尖位置， 確保針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張完成后， 行針刀松解及手法治療。方法和步驟與對(duì)照組相同。

1. 7 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組第1、2、3次治療前及第3次治療后2周VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分。分別于第1、2、3次治療前（1次/周）及第3次治療后2周， 對(duì)疼痛、睡眠影響及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。疼痛采用視覺模擬評(píng)分法 （visual analogue scale， VAS ） 評(píng)分進(jìn)行判定， 評(píng)分越低， 疼痛程度越輕; 肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)采用 Constant-Murley評(píng)分進(jìn)行判定， 評(píng)分越高， 肩關(guān)節(jié)功能越好;睡眠質(zhì)量采用PSQI評(píng)分進(jìn)行判定， 評(píng)分越低， 睡眠質(zhì)量越好。

1. 8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

第1次治療前， 兩組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第2、3次治療前及第3次治療后2周， 試驗(yàn)組VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1， 表2， 表3， 表4。

3 討論

原發(fā)性凍結(jié)肩是一種常見的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙疾病， 其治療中， 通過超聲治療可及時(shí)發(fā)現(xiàn)滑膜有無存在積液， 觀察關(guān)節(jié)有無粘連， 從而為原發(fā)性凍結(jié)肩的治療提供客觀依據(jù)， 且可超聲引導(dǎo)下實(shí)施原發(fā)性凍結(jié)肩的穿刺治療， 可提高肩關(guān)節(jié)腔穿刺準(zhǔn)確性[3， 4]。原發(fā)性凍結(jié)肩作為一種常見病， 可影響關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)， 并產(chǎn)生活動(dòng)局限， 其主要是包塊或者結(jié)節(jié)或者封閉嚴(yán)密的組織實(shí)施針刀切割和松解， 借助液壓擴(kuò)張手法向肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予液體注入， 通過液體可實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連的柔和分離， 恢復(fù)關(guān)節(jié)腔的正常容積， 發(fā)揮松解粘連目的。另外， 液體注入可一定程度促使盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)代謝產(chǎn)物以及酸性致痛物質(zhì)稀釋， 從而有效緩解患者疼痛[5-7]。超聲下液壓擴(kuò)張治療可分層次、有目的逐步擴(kuò)張， 預(yù)防液體注入到皮下， 有效松解粘連， 促使各關(guān)節(jié)功能部位徹底松解[8-12]。對(duì)于原發(fā)性凍結(jié)肩的治療， 超聲引導(dǎo)液壓擴(kuò)張加針刀松解治療可根據(jù)超聲動(dòng)態(tài)檢查， 明確凍結(jié)肩主要粘連的部位并有側(cè)重有目的進(jìn)行擴(kuò)張和松解， 促使粘連最大程度恢復(fù)， 并促使患肩活動(dòng)恢復(fù)正常。通過超聲引導(dǎo)液壓擴(kuò)張加針刀松解治療， 可緩解關(guān)節(jié)內(nèi)液體對(duì)粘連部位擴(kuò)張松解的壓力， 療程短， 創(chuàng)傷輕， 療效可靠， 患者接受度高[13-16]。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下液壓擴(kuò)張聯(lián)合針刀松解術(shù)是基于微創(chuàng)介入手術(shù)和針刀松解術(shù)之間的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)療法， 其特點(diǎn)是定點(diǎn)精確， 創(chuàng)傷小， 術(shù)后疼痛小， 患者易接受， 且費(fèi)用低廉， 為原發(fā)性凍結(jié)肩患者一種療效確切的新術(shù)式， 具有良好的社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭炎. 手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩. 首都食品與醫(yī)藥， 2019， 26（18）：32.

[2] 曹寅生， 萬云峰， 易強(qiáng)， 等. 肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物聯(lián)合注射治療原發(fā)性凍結(jié)肩. 中醫(yī)正骨， 2019， 31（7）：40-43.

[3] 楊丹， 周晶， 趙焰. 推拿結(jié)合溫針灸治療早期原發(fā)性凍結(jié)肩對(duì)照研究. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥， 2019， 15（4）：122-125.

[4] 李林， 汪方， 李立， 等. 原發(fā)性凍結(jié)肩病理機(jī)制及治療方案的研究進(jìn)展. 中華肩肘外科電子雜志， 2019， 7（2）：178-181.

[5] 蘭劍， 白永權(quán)， 覃東亮， 等. 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩臨床療效評(píng)估. 中外醫(yī)療， 2019， 38（13）：8-11.

[6] 柴世軍， 賈學(xué)文， 龐正寶， 等. 微創(chuàng)手術(shù)治療早期原發(fā)性凍結(jié)肩的遠(yuǎn)近期療效. 浙江創(chuàng)傷外科， 2019， 24（2）：272-273.

[7] 王志勇. 點(diǎn)按頸肩穴治療原發(fā)性凍結(jié)肩疼痛期的臨床觀察. 中國民間療法， 2019， 27（7）：22-24.

[8] 陳王深杰， 鄒一鳴， 王謙， 等. Foley導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張技術(shù)在肩峰下松解手術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩中的應(yīng)用. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2019， 34（3）：302-304.

[9] 王珂杰， 徐鵬， 丁文鴿， 等. 肩關(guān)節(jié)鏡下360°關(guān)節(jié)囊松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩的中期療效. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2019， 13（1）：6-10.

[10] 丁春勁， 王宇峰， 陸錦貴， 等. 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩臨床療效評(píng)估. 實(shí)用骨科雜志， 2018， 24（10）：881-884.

[11] 柳圍堤， 田苗， 張方. 囊內(nèi)液壓擴(kuò)張術(shù)結(jié)合針刀松解治療肩周炎的臨床觀察. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2013， 10（6）：35-36， 39.

[12] 張洋， 莫文. 液壓擴(kuò)張治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià). 中國中醫(yī)骨傷科雜志， 2013， 21（2）：13-17.

[13] 劉勇， 吳權(quán)， 瞿懿， 等. 玻璃酸鈉注射加液壓擴(kuò)張治療肩關(guān)節(jié)周圍炎. 實(shí)用藥物與臨床， 2012， 15（12）：854-855.

[14] 念鵬翔. 銀質(zhì)針結(jié)合肩關(guān)節(jié)內(nèi)液擴(kuò)張注射治療肩周炎的療效觀察. 中國民間療法， 2012， 20（6）：54.

[15] 楊贇. 針刀配合肩關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張及手法治療肩周炎73例觀察. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2011， 6（35）：235-236.

[16] 孫鋼， 張淳， 張洪美. 手法結(jié)合液壓擴(kuò)張治療凍結(jié)期凍結(jié)肩的臨床研究. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2011， 6（10）：880-882.

[收稿日期：2019-12-30]