劉初銘 黃志敏 歐彩虹 陳瑞嬌 羅剛

【摘要】 目的 探討脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）聯(lián)合早期乳酸及乳酸清除率（LCR）指導(dǎo)膿毒癥休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（EGDT）的應(yīng)用價(jià)值。方法 40例膿毒癥休克患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組， 每組20例。對(duì)照組按照傳統(tǒng)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液治療， 研究組根據(jù)患者在 PiCCO監(jiān)測(cè)聯(lián)合早期乳酸及LCR指導(dǎo)下進(jìn)行EGDT。比較兩組6 h液體復(fù)蘇總量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、液體復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率、28 d病死率。結(jié)果 研究組6 h液體復(fù)蘇總量（2.17±0.89）L明顯多于對(duì)照組的（1.20±0.63）L， 機(jī)械通氣時(shí)間（7.73±2.18）d以及住院時(shí)間（14.40±2.52）d均短于對(duì)照組的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組液體復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率95.00%明顯高于對(duì)照組的65.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 利用PiCCO聯(lián)合早期乳酸及LCR指導(dǎo)膿毒癥休克患者早期EGDT效果顯著， 且安全、準(zhǔn)確和可靠。

【關(guān)鍵詞】 脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè);乳酸;乳酸清除率;膿毒癥;休克;目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.12.001

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application value of pulse indicator continuous cardiac output （PiCCO） combined with early lactate and lactate clearance rate （LCR） in guiding the treatment of septic shock patients with early goal-directed fluid therapy （EGDT）. Methods? ?A total of 40 septic shock patients were divided into control group and research group by random number table method， with 20 cases in each group. The control group was guided by traditional central venous pressure （CVP） for fluid replacement therapy， and the research group was guided by PiCCO monitoring combined with early lactic acid and LCR to conduct EGDT. The total amount of fluid resuscitation at 6 h， mechanical ventilation time， hospitalization time， compliance rate of fluid resuscitation at 6 h， and 28-d mortality were compared between the two groups. Results? ?The total amount of fluid resuscitation at 6 h （2.17±0.89） L of the research group was obviously higher than that of the control group （1.20±0.63） L， and mechanical ventilation time （7.73±2.18） d and hospitalization time （14.40±2.52） d were shorter than those of the control group （11.84±3.84） and （23.88±2.55） d. The difference was statistically significant （P<0.05）. The compliance rate of fluid resuscitation at 6 h 95.00% of the research group was obviously higher than that of the control group 65.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. But there was no statistically significant in 28-d mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion? PiCCO combined with early lactate and lactate clearance rate in guiding the treatment of septic shock patients with early goal-directed therapy is effective， safe， accurate and reliable.

【Key words】 Pulse indicator continuous cardiac output; Lactate; Lactate clearance rate; Sepsis; Shock; Goal-directed fluid therapy

膿毒癥屬于臨床常見的危重急癥， 其發(fā)病機(jī)制涉及全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、微血管凝血及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等因素間的相互作用[1]。常引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥， 如多器官功能障礙、感染性休克等， 其中以休克的現(xiàn)象較為常見， 若未得到及時(shí)有效的治療， 致死率高， 造成其整個(gè)家庭的不幸[2]。研究認(rèn)為[3]， 針對(duì)膿毒癥休克患者， 如果在發(fā)病6 h內(nèi)開展液體復(fù)蘇， 及時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇以恢復(fù)有效血容量， 是治療膿毒癥休克患者的基礎(chǔ)， 也是改善此類患者組織灌注和缺氧的前提。目前早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（Early goal-directed fluid therapy， EGDT）的治療效果已在國內(nèi)外多名學(xué)者的研究中獲得認(rèn)可， 然而研究中僅提出了監(jiān)測(cè)EGDT的必要性， 卻尚未闡明有效的監(jiān)測(cè)手段與目標(biāo)[4]。脈搏指示連續(xù)心排血量（Pulse indicator continuous cardiac output， PiCCO）是臨床上公認(rèn)的用于監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇的方法， 但單一應(yīng)用仍因創(chuàng)傷大而受到限制， 血乳酸作為反映組織氧代謝狀態(tài)的重要指標(biāo)， 能使醫(yī)者掌握患者機(jī)體組織的灌注狀態(tài)， 指導(dǎo)液體復(fù)蘇;同時(shí)乳酸清除率（lactate clearance rate， LCR）也被證明是可用于膿毒癥休克早期復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)手段， 但至今尚未見有關(guān)三者聯(lián)合應(yīng)用于指導(dǎo)膿毒癥休克患者早期EGDT的研究報(bào)道[5]?；诖?， 本文現(xiàn)展開調(diào)查， 旨在為臨床對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行EGDT時(shí)選擇監(jiān)測(cè)方法提供參考依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2019年8～12月入院就診的40例膿毒癥休克患者作為研究對(duì)象， 將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組， 各20例。研究組中女5例，?男15例;年齡22～66歲， 平均年齡（51.8±10.0）歲。對(duì)照組中女7例， 男13例;年齡21～68歲， 平均年齡（52.9±10.7）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究實(shí)施前已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液病》中有關(guān)膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡≥18歲;③符合2種或以上的全身炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn);④患者處于休克狀態(tài);⑤均簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦血管意外、中樞感染、傷寒、中毒性疾病等;②合并結(jié)締組織和惡性腫瘤疾病者;③家屬不同意參加本實(shí)驗(yàn)者;④無法留置中心靜脈導(dǎo)管或不能接受大劑量液體復(fù)蘇者。

1. 3 方法

1. 3. 1 指導(dǎo)方法 所有患者在實(shí)施監(jiān)測(cè)前均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查， 檢查患者的生命體征， 并遵循操作指南進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?duì)照組患者僅在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行EGDT;研究組患者采用PiCCO監(jiān)測(cè)， 患者仰臥， 經(jīng)深靜脈導(dǎo)管以顱內(nèi)或鎖骨下靜脈為穿刺部位。PiCCO導(dǎo)管穿過股動(dòng)脈， 導(dǎo)管電機(jī)通過PiCCO模塊連接到監(jiān)護(hù)儀， 深靜脈監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力端連接到PiCCO溫度傳感器。根據(jù)通過肺熱稀釋方法測(cè)量的PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果， 主要包括心排指數(shù)（cardiac output index， CI）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（intrathoracic blood volume index， ITBVI）、全心舒張末期容積指數(shù)（global end diastolic volume index， GEDVI）、每搏量變異（stroke volume variation， SVV）、外周血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index， SVRI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index， EVLWI）;同時(shí)收集患者血清， 送檢乳酸水平， LCR=（初始乳酸值-當(dāng)前乳酸值）/初始乳酸值×100%， 指導(dǎo)患者EGDT。乳酸的測(cè)量均開始于液體治療啟動(dòng)時(shí)， 每小時(shí)重復(fù)1次， 直至復(fù)蘇達(dá)標(biāo)， 或6 h的治療結(jié)束。

1. 3. 2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 對(duì)照組根據(jù)傳統(tǒng)中心靜脈壓水平指導(dǎo)補(bǔ)液治療， 當(dāng)中心靜脈壓<8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)積極補(bǔ)液;中心靜脈壓>12 mm Hg時(shí)限制液體輸注， 并給予利尿劑。6 h治療目標(biāo)：中心靜脈壓水平控制在8～12 mm Hg;平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/（kg·h）。

研究組根據(jù)患者在 PiCCO監(jiān)測(cè)聯(lián)合早期乳酸及LCR指導(dǎo)下進(jìn)行EGDT。EVLWI<3 ml/kg， GEDVI<680 ml/m2?和（或）ITBVI<850 ml /m2 時(shí)積極補(bǔ)液;EVLWI<7 ml/kg，?而GEDVI>800 ml/m2 和（或）ITBVI>1000 ml/m2時(shí)， 限制液體的輸入;LCR<10%積極補(bǔ)液， ≥10%限制補(bǔ)液;血乳酸>2 mmol/L積極補(bǔ)液， ≤2 mmol/L限制補(bǔ)液。6 h治療目標(biāo)：CI>3.0 L/（min·m2）;GEDVI維持在680～800 ml/m2和（或）ITBVI維持在850～1000 ml/m2;EVLWI<7 ml/kg;MAP≥65 mm Hg;尿量≥0.5 ml/（kg·h）;LCR≥10%或血乳酸≤2 mmol/L完成液體復(fù)蘇。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組6 h液體復(fù)蘇總量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、液體復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率、28 d 病死率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組6 h液體復(fù)蘇總量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 研究組6 h液體復(fù)蘇總量（2.17±0.89）L明顯多于對(duì)照組的（1.20±0.63）L， 機(jī)械通氣時(shí)間（7.73±2.18）d以及住院時(shí)間（14.40±2.52）d均短于對(duì)照組的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組液體復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率及28 d病死率比較 研究組液體復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率95.00%明顯高于對(duì)照組的65.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但兩組的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

膿毒癥是指由多種疾病引起的細(xì)菌感染， 進(jìn)而導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)的臨床綜合征， 此類患者常因肝臟清除能力與代謝功能障礙， 降低對(duì)乳酸的分解能力， 導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)瘀滯， 從而出現(xiàn)休克癥狀[7]。2001年Rivers在研究中表示， 對(duì)于膿毒癥休克患者需盡早實(shí)施科學(xué)的容量管理， 并提出早期EGDT能更好地指導(dǎo)患者的液體復(fù)蘇， 若能在感染后6 h內(nèi)恢復(fù)目標(biāo)， 28 d死亡率可從49.2%降至33.3%， 60 d病死率能從56.9%降低至44.3%[8]。但如何科學(xué)的指導(dǎo)EGDT目前仍缺乏安全、有效且統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)手段。

目前在嚴(yán)格的臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到PiCCO在液體復(fù)蘇中的重要性， 其可用于評(píng)估體積狀態(tài)并預(yù)測(cè)體積和反應(yīng)性， 但PiCCO無法評(píng)估心臟舒張功能， 體積反應(yīng)性的SVV評(píng)估將會(huì)受機(jī)械通氣、無心律失常和其他條件的影響， 且合并基礎(chǔ)心臟疾病或心肌損傷伴心功能不全時(shí)PiCCO監(jiān)測(cè)評(píng)估容量狀態(tài)有其局限性[9];血乳酸與LCR均被學(xué)者研究證實(shí)可用于感染性休克復(fù)蘇的指導(dǎo)目標(biāo)， 但很多膿毒癥患者血乳酸水平受兒茶酚刺激程度的影響， 在這種情況下， 乳酸水平升高是代謝壓力的表現(xiàn)， 且老年合并肝臟功能不全時(shí)也可見血乳酸的升高[10， 11]。由此， 單一的PiCCO或血清乳酸值， 均可受多種因素而影響臨床對(duì)于膿毒癥休克患者復(fù)蘇狀態(tài)評(píng)估的準(zhǔn)確性。本研究嘗試將PiCCO和早期乳酸及LCR組合， 作為膿毒癥休克早期EGDT的指導(dǎo)目標(biāo)， 結(jié)果顯示：研究組6 h液體復(fù)蘇總量（2.17±0.89）L明顯多于對(duì)照組的（1.20±0.63）L， 機(jī)械通氣時(shí)間（7.73±2.18）d以及住院時(shí)間（14.40±2.52）d均短于對(duì)照組的（11.84±3.84）、（23.88±2.55）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組液體復(fù)蘇6 h達(dá)標(biāo)率95.00%明顯高于對(duì)照組的65.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示本文將PiCCO和早期乳酸及LCR組合監(jiān)測(cè)作為膿毒癥休克早期復(fù)蘇的指導(dǎo)目標(biāo)， 能夠從2個(gè)方面綜合指導(dǎo)患者液體復(fù)蘇， 一方面為全身的氧供需平衡， 另一方面為微觀的細(xì)胞代謝的改善， 既可減少PiCCO與乳酸兩項(xiàng)指標(biāo)自身影響因素的干擾， 也可從更加全面的角度評(píng)估早期EGDT的效果[12]。但兩組的28 d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 考慮可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

綜上所述， 在膿毒癥休克早期EGDT過程中使用PiCCO和早期乳酸及LCR組合監(jiān)測(cè)的方式， 可準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)、容量響應(yīng)和功能， 避免因液體治療不當(dāng)引起的不良事件， 對(duì)膿毒癥休克的治療非常重要， 是一種準(zhǔn)確且有效的指導(dǎo)方法。

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[收稿日期：2020-01-17]