尹 恒，阮 軍，寇國先，楊成彬

(1. 綿陽市中心醫(yī)院腎病科，四川 綿陽 621000； 2. 綿陽市中心醫(yī)院感染科，四川 綿陽 621000； 3. 涼山州布拖縣人民醫(yī)院感染科，四川 布拖 615350)

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2016年6月—2019年6月涼山州布拖縣人民醫(yī)院感染科收治住院的101例AIDS合并PJP患者的臨床資料，包括一般情況(性別、年齡與傳播途徑)、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)改變、實驗室檢查及診治與轉(zhuǎn)歸情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AIDS和PJP參照2018年我國制定的《艾滋病診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均經(jīng)免疫印記法確診為HIV-1型。PJP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發(fā)熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；(2)肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音；(3)胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變；(4)血氣分析提示低氧血癥，嚴(yán)重病例動脈血氧分壓(PaO2)明顯降低，常在60 mmHg以下；(5)血乳酸脫氫酶(LDH)>500 U/L；(6)確診依靠病原學(xué)檢查如痰或支氣管肺泡灌洗或肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

1.3 統(tǒng)計方法 本研究應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 101例AIDS合并PJP患者均為成年彝族人，其中男性79例，占78.2%，女性22例，占21.8%，年齡為19～47歲，平均(36.7±7.5)歲，已婚87例，占86.1%，未婚14例，占13.9%。人類免疫缺陷病毒(HIV)感染途徑：經(jīng)異性性接觸傳播者73例，占72.3%，經(jīng)靜脈注射毒品傳播者25例，占24.7%，其他不詳3例，占3.0%。

2.2 臨床表現(xiàn) 101例AIDS合并PJP患者病程為2～4周，均有呼吸系統(tǒng)損傷表現(xiàn)，其中首發(fā)癥狀為進(jìn)行性呼吸困難占68.3%，發(fā)熱占16.8%，咳嗽伴或不伴咯痰占14.9%。合并其他肺部感染(細(xì)菌或結(jié)核)占33.7%，其中合并細(xì)菌性肺炎占20.8%，合并肺結(jié)核占12.9%。查體肺部聽診可聞及干濕啰音患者占37.6%，且主要以聞及干啰音為主；此外其他常見體征還有消瘦(體重下降>10%)占40.6%，淺表淋巴結(jié)腫大占13.9%等。見表1。

表1 101例AIDS合并PJP患者的臨床特征

Table 1 Clinical characteristics of 101 patients with AIDS combined with PJP

臨床表現(xiàn)例數(shù)構(gòu)成比(%)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 進(jìn)行性呼吸困難6968.3 發(fā)熱1716.8 咳嗽伴/不伴咳痰1514.9 聽診聞及干濕啰音3837.6 合并其他體征 消瘦(體重下降>10%)4140.6 淺表淋巴結(jié)腫大1413.9 合并其他肺部感染 細(xì)菌性肺炎2120.8 肺結(jié)核1312.9

2.3 胸部影像學(xué) 101例AIDS合并PJP患者胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，最常見與最具特點的CT表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)改變及其進(jìn)展所致的實變影，部分區(qū)域小葉間隔增厚，GGO的范圍常以肺門為中心向外周肺組織擴(kuò)展。其中68例患者可見雙肺彌漫或局限分布的GGO，向心性，邊緣模糊，部分可見肺氣囊征象；17例患者可見雙肺對稱分布的大小不等實變影或斑片影；16例患者可見雙肺下葉分布的網(wǎng)織結(jié)節(jié)改變，正常肺組織與病變可形成馬賽克征象或碎石征象。

2.4 實驗室檢查 101例AIDS合并PJP患者動脈血氣分析結(jié)果均提示低氧血癥，即PaO2<60 mmHg；其中重度低氧血癥者(PaO2/FiO2≤100 mmHg)占17.8%。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)檢測結(jié)果為15～212個/μL，平均(112.7±19.4)個/μL；其中39例計數(shù)≤100個/μL，占38.6%。血LDH檢測結(jié)果為268～1 039 U/L，平均(527.4±85.7)U/L。肝功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高(ALT或AST≥2倍正常值上限)占18.8%；清蛋白(ALB)降低(≤30 g/L)47例，占46.5%。外周血中白細(xì)胞計數(shù)(WBC)升高(≥10×109/L)占32.7%，血小板(PLT)減少(≤50×109/L)占13.9%，中度貧血(血紅蛋白<90 g/L)占25.7%。所有患者痰均未發(fā)現(xiàn)確診的肺孢子菌包囊或滋養(yǎng)體；經(jīng)口排痰查結(jié)核分枝桿菌涂片陽性7例，Xpert MTB/RIF痰液檢測結(jié)果陽性9例，痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性(肺炎鏈球菌或肺炎克雷伯菌)14例，痰假絲酵母菌屬培養(yǎng)結(jié)果陽性16例。見表2。

2.5 診治與轉(zhuǎn)歸 101例AIDS合并PJP患者中以PJP收入院67例，占66.3%；以肺部細(xì)菌感染收入院23例，占22.8%；以肺結(jié)核收入院11例，占10.9%。所有患者均予以吸氧等對癥治療，并積極予以SMZ/TMP病原治療及早期聯(lián)合糖皮質(zhì)激素抗炎治療，療程21 d。所有患者盡早進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，通常在抗PJP治療的2周內(nèi)進(jìn)行。經(jīng)積極治療后大部分患者預(yù)后良好，其中病情好轉(zhuǎn)出院者73例，占72.3%；自動放棄治療者12例，占11.9%；死亡者16例，占15.8%。

表2 101例AIDS合并PJP實驗室檢查結(jié)果

Table 2 Laboratory examination results of 101 patients with AIDS combined with PJP

實驗室檢查結(jié)果例數(shù)構(gòu)成比(%)PaO2 輕度低氧血癥4544.6 中度低氧血癥3837.6 重度低氧血癥1817.8CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)(個/μL) ≤1003938.6 100～2005150.5 ≥2001110.9LDH(x±s,U/L)527.4±85.7-肝功能 ALT或AST≥2倍正常值上限1918.8 ALB≤30 g/L4746.5外周血常規(guī) WBC≥10×109/L3332.7 WBC≤4×109/L1716.8 PLT≤50×109/L1413.9中度貧血(HGB<90 g/L)2625.7痰病原學(xué)檢測 結(jié)核分枝桿菌涂片陽性76.9 Xpert MTB/RIF痰陽性98.9 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性1413.9 假絲酵母菌屬培養(yǎng)結(jié)果陽性1615.8

3 討論

AIDS是HIV侵犯人體免疫系統(tǒng)后導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能進(jìn)行性下降產(chǎn)生各種機(jī)會性感染和腫瘤發(fā)生的綜合征，是累及全身多器官系統(tǒng)的疾病[4]。截至2017年底，我國現(xiàn)存活HIV/AIDS患者約75萬例，當(dāng)年新發(fā)感染者約13萬例，死亡約3萬例[5]。PJP是AIDS患者肺部最嚴(yán)重和最常見的機(jī)會性感染，容易引起呼吸衰竭而成為AIDS患者死亡的主要原因，因此，早期及時診斷和有效治療PJP對AIDS患者的預(yù)后至關(guān)重要。

本研究對101例AIDS合并PJP患者的資料分析如下：(1)患者多為中青年男性，以經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件落后的農(nóng)村地區(qū)多見，經(jīng)異性性接觸成為本地區(qū)HIV感染和傳播的主要途徑。(2)臨床首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，或伴有發(fā)熱、咳嗽、咯痰等；而全身體征表現(xiàn)不顯著，部分患者感染中毒癥狀與其他肺部感染癥狀難以區(qū)別。(3)肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣且具有一定特異性，多數(shù)患者CT表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的GGO改變及其進(jìn)展所致的實變影，部分區(qū)域小葉間隔增厚，GGO的范圍常以肺門為中心向外周肺組織擴(kuò)展，且部分合并其他肺部感染(細(xì)菌或結(jié)核)表現(xiàn)，與既往研究[6]結(jié)果基本一致。(4)所有患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低，可能與患者治療依從性差導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損有關(guān)。此外患者呼吸衰竭多表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭與肺換氣功能障礙，主要是由于肺孢子菌損傷肺泡上皮細(xì)胞繼發(fā)肺間質(zhì)疾病所致。(5)肝生化結(jié)果顯示患者ALB下降明顯，提示患者預(yù)后不良，這主要是由于AIDS患者機(jī)體免疫力低下，多合并不同程度的營養(yǎng)不良所致。(6)外周血象異常主要表現(xiàn)為WBC計數(shù)升高，可能是HIV侵犯骨髓后導(dǎo)致的粒系活躍現(xiàn)象，而AIDS患者體內(nèi)的促紅細(xì)胞生成素抗體可引起促紅細(xì)胞生成素減少進(jìn)而導(dǎo)致貧血[7]，此外，HIV也可與巨核細(xì)胞CD4受體結(jié)合導(dǎo)致巨核細(xì)胞破壞引起PLT降低。(7)經(jīng)口排痰查肺孢子菌包囊或滋養(yǎng)體陽性率極低，但有研究[8]報道以支氣管肺泡灌洗液鏡檢陽性率較高。此外，近年來隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)已逐漸應(yīng)用于PJP的輔助診斷[9]，同時結(jié)合血清1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)能更好地區(qū)分定植與感染[10]，且其陽性結(jié)果明顯早于臨床癥狀和影像學(xué)異常，更有助于PJP的早期診斷[11]。AIDS合并PJP臨床上診治較困難，病死率高，在對癥支持治療基礎(chǔ)上，選擇有效的抗PJP藥物是治療的關(guān)鍵[12]。本組患者死亡16例，自動放棄治療12例，說明早期加強(qiáng)患者抗病毒治療依從性教育與規(guī)范有效診治PJP是影響AIDS患者預(yù)后的重要因素。此外，AIDS晚期患者容易合并多種機(jī)會性感染(如肺結(jié)核等)，且臨床表現(xiàn)不典型，進(jìn)而增加臨床診治困難[13-14]。本組患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)普遍較低，說明患者免疫功能受損嚴(yán)重，容易合并機(jī)會性感染，可能引起臨床漏診或誤診。

近年來，隨著抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的發(fā)展與患者服藥依從性教育的加強(qiáng)，AIDS的治療覆蓋率與有效率均有所提高，但以PJP為代表的機(jī)會性感染依然是AIDS患者住院與死亡的主要原因之一，對社會經(jīng)濟(jì)造成極大的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前綜合內(nèi)科治療是降低病死率的關(guān)鍵措施，主要包括抗病原體治療、輔助性治療、呼吸支持治療及聯(lián)合抗病毒治療四個方面[15]。目前指南推薦SMZ/TMP治療AIDS合并PJP劑量為TMP 15～20 mg/kg/d，SMZ 75～100 mg/kg/d，分3～4次給藥，療程為21 d，必要時可適當(dāng)延長療程[3]。而對于CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低的AIDS患者需要予以SMZ/TMP藥物預(yù)防治療。但SMZ/TMP容易引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，且不斷有耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)，而以1,3-β-D葡聚糖為靶點的棘白菌素類抗真菌藥物可能成為PJP治療的一種新可能[16]。研究[17]表明，早期輔助性使用糖皮質(zhì)激素可以減輕PJP患者肺部炎癥水腫，改善呼吸癥狀及降低早期病死率。故AIDS合并PJP的綜合治療雖然取得了明顯進(jìn)展，但仍有許多問題尚不明確，如棘白菌素類藥物治療PJP還缺乏大型前瞻性研究，機(jī)械通氣治療PJP尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，這些都需要進(jìn)一步研究論證。

綜上所述，AIDS合并PJP患者臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，尤其是來自高流行區(qū)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕HIV感染，盡早進(jìn)行 HIV 抗體檢測。對于AIDS合并PJP確診患者，要做到早診斷、早治療，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量與延長患者的生存期。