程松苗，蔣旭，陳鵬旭，范志航，李強(qiáng)，胡勇

(四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷科，四川 成都 610041)

髕骨脫位是臨床常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)損傷，尤其以青少年多見(jiàn)，分為復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位和固定性髕骨脫位。其中復(fù)發(fā)性髕骨脫位是指因輕微外傷誘發(fā)的髕骨一過(guò)性脫位，通常屈膝能復(fù)位[1]。髕骨的穩(wěn)定性是指被韌帶和肌肉穩(wěn)定在股骨滑車(chē)上。造成髕骨復(fù)發(fā)性脫位的原因很多，常因髕骨高位、Q角增大、股骨滑車(chē)形態(tài)異常、股骨前頃、脛骨外旋、下肢力線異常等易發(fā)因素造成髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷[2-4]，其內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)損傷是主要的病理改變[5]，所以MPFL重建是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的核心手術(shù)方式。目前有很多關(guān)于MPFL和生物力學(xué)特征的研究，然而，很少有人知道內(nèi)側(cè)髕脛韌帶(medial patella tibial ligament，MPTL)和內(nèi)側(cè)髕骨半月板韌帶(medial patella meniscal ligament，MPML)。很多學(xué)者采取單純重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位取得良好的臨床效果[6]，但在一項(xiàng)與單純重建MPFL的并發(fā)癥回顧中，客觀或主觀的持續(xù)不穩(wěn)定臨床失敗占12%[7]，分析原因可能與重建的MPFL所承受的壓力增加后韌帶逐漸松弛有關(guān)。為了提高M(jìn)PFL的重建效果，選擇同時(shí)MPTL重建不僅可以減少對(duì)MPFL的應(yīng)力，還可以改善髕骨偏移[8]。因此，本研究致力于聯(lián)合MPFL和MPTL重建治療髕骨復(fù)發(fā)性脫位，雖然文獻(xiàn)有相關(guān)報(bào)道，但本文的方法有所不同，首先在內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建中髕骨端采用錨釘固定法，避免了隧道法導(dǎo)致髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)側(cè)髕脛韌帶重建取髕韌帶內(nèi)1/3帶脛骨結(jié)節(jié)骨塊可以快速愈合，而且髕骨外側(cè)支持帶不松解，減少手術(shù)創(chuàng)傷，大大縮短了康復(fù)時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：髕骨向外脫位2次及以上；伸膝時(shí)脫位趨勢(shì)屈膝能復(fù)位；J形征陽(yáng)性；恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性；年齡<38歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢外翻畸形；股骨前傾角大于20°。回顧性分析我科2013年6月至2018年6月收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入25例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病例，其中男性6例，女性19例；年齡15～38歲，平均(22.36±5.20)歲。25例均有明確的外傷史，多為輕微的運(yùn)動(dòng)損傷和行走扭傷等，病程1～5年，平均(2.52±0.88)年。查體：25例均恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性，J形征陽(yáng)性。術(shù)前均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT片，TT-TG(18.0±4.0)mm，髕骨傾斜角(16.89±4.09)°，髕骨-股骨適合角(13.74±5.09)°，髕骨外移度(33.14±3.99)mm。25例患者股骨滑車(chē)D-jour分型，A型1例，B型6例，C型10例，D型8例。

1.2 手術(shù)方法 全麻完成后，常規(guī)消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外和外上入路，關(guān)節(jié)鏡檢查髕上囊、內(nèi)外間溝、內(nèi)外間室，觀察滑膜、軟骨、半月板及交叉韌帶。20例發(fā)現(xiàn)有不同程度的髕骨內(nèi)側(cè)面或/和股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨損傷，15例發(fā)現(xiàn)有游離體，取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的骨軟骨骨塊。外上入路在屈膝過(guò)程中觀察髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡。

沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端延伸，顯露髕韌帶全段，用擺鋸切取髕韌帶脛骨止點(diǎn)內(nèi)1/3骨塊，寬度7～8 mm，長(zhǎng)度20～30 mm，截取骨塊后沿髕韌帶向髕骨端切除髕韌帶內(nèi)側(cè)1/3，保留髕骨端，用濕紗布包好備用。然后用抗菌薇喬00號(hào)線將關(guān)節(jié)囊和剩下髕韌帶縫合好，避免引起脂肪疝(見(jiàn)圖1)。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣找到鵝足腱，分離出半腱肌肌腱并取出加工備用。

內(nèi)側(cè)髕脛韌帶重建：在原切口內(nèi)筋膜下剝離，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶前緣和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣，在脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)副韌帶前緣及鵝足腱上緣切開(kāi)骨膜，截骨塊上緣距離關(guān)節(jié)線10～15 mm，截取和移植體相同的皮質(zhì)骨。然后將截取的髕韌帶拉向內(nèi)側(cè)，將脛骨結(jié)節(jié)骨塊植入脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨窗中，用2枚直徑3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘帶墊片固定，最后將脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)取下的骨塊植入脛骨結(jié)節(jié)缺損中。注意：重建內(nèi)側(cè)髕脛韌帶在屈膝90°操作，髕脛韌帶也是在90°拉緊固定(見(jiàn)圖2)。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建：(1)建立股骨隧道，在股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的凹陷處鉆取和移植體相同直徑的骨隧道，裝入引線。注意：骨隧道的準(zhǔn)確性可通過(guò)膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位X線片獲得。(2)建立髕骨隧道，在髕骨緣的內(nèi)上象限(右膝為例1︰30和3︰00方向)分別擰入2枚可吸收帶線錨釘，錨釘相距1 cm。注意：錨釘要稍靠近髕骨最寬處。(3)移植體準(zhǔn)備：取出半腱肌肌腱后，分別用強(qiáng)生orthcord線縫合兩端，將肌腱對(duì)折，肌腱兩頭拉入股骨端，底部拉入髕骨端。股骨端用強(qiáng)生intrafix固定，髕骨端通過(guò)錨釘線縫合固定。注意：先固定髕骨端后固定股骨端，并在屈膝30°拉緊固定(見(jiàn)圖3)。本組患者均在術(shù)前1個(gè)月時(shí)已經(jīng)充分推動(dòng)髕骨向內(nèi)、外移動(dòng)，所以術(shù)中沒(méi)有松解髕骨外側(cè)支持帶，拉緊時(shí)不會(huì)出現(xiàn)髕骨內(nèi)脫位。術(shù)后X線片確定髕脛韌帶脛骨端皮質(zhì)骨螺釘位置恰當(dāng)，髕股韌帶股骨端和髕骨端位置恰當(dāng)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后彈力繃帶包扎，無(wú)須固定，患者回病房后即刻行傷側(cè)踝泵運(yùn)動(dòng)和直腿抬高練習(xí)，次日開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和等張收縮鍛煉股四頭肌，2周主動(dòng)屈膝達(dá)90°，1個(gè)月后恢復(fù)全活動(dòng)度及正常行走。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及每年定期隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)前后對(duì)Caton指數(shù)、TT-TG指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨-股骨適配角、髕骨外移度、J形征、恐懼試驗(yàn)以及膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分Lysholm和Kujala評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

25例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均(18.16±6.85)個(gè)月。術(shù)后髕股關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系良好，脛骨結(jié)節(jié)骨塊均愈合。手術(shù)前后比較髕骨-股骨適配角、髕骨傾斜角、髕骨外移度、Kujala評(píng)分、Lysholm評(píng)分結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。患者均查體J形征陰性，恐懼試驗(yàn)陰性。

典型病例為一22歲男性患者，右髕骨反復(fù)脫位3年入院，每年脫位次數(shù)為3～5次。入院后查恐懼試驗(yàn)(+)，J形征(+)，右膝關(guān)節(jié)有游離體形成，髕骨-股骨適配角14.32°，髕骨傾斜角18.1°，髕骨外移度34.64 mm，Lysholm評(píng)分46分，Kujala評(píng)分55分，TT-TG 20.54 mm，Caton指數(shù)1.32。取出患者右膝游離體，內(nèi)側(cè)髕股韌帶聯(lián)合髕脛韌帶重建。術(shù)后恐懼試驗(yàn)(-)，J形征(-)，髕骨-股骨適配角5.27°，髕骨傾斜角3.34°，髕骨外移度6.12 mm，TT-TG 20.54 mm，Caton指數(shù)1.32。術(shù)后2個(gè)月即重返工作，目前已完成30個(gè)月隨訪，患者功能良好，Lysholm評(píng)分94分，Kujala評(píng)分85分，未再發(fā)生右膝髕骨脫位(見(jiàn)圖4～5)。

圖1 獲取內(nèi)側(cè)1/3帶骨塊髕韌帶大體照 圖2 內(nèi)側(cè)髕脛韌帶重建大體照 圖3 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建大體照

表1 手術(shù)前后相關(guān)解剖參數(shù)及評(píng)分的對(duì)比

圖4 術(shù)前X線片和CT示術(shù)前右膝髕骨半脫位狀態(tài) 圖5 術(shù)后X線片和CT示髕骨半脫位已糾正，髕股關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系良好

3 討 論

許多作者認(rèn)為髕股韌帶損傷是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的主要病理改變，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建是穩(wěn)定復(fù)發(fā)性髕骨脫位的首選方法，尤其是當(dāng)患者具有正常的骨形態(tài)和肢體排列時(shí)。Hautamaa等[9]發(fā)現(xiàn)，MPFL是髕骨內(nèi)側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，另外，髕脛韌帶和髕骨半月板韌帶也對(duì)限制髕骨外移起著重要作用。隨著解剖學(xué)研究的深入，MPFL、MPTL、MPML共同作為髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定裝置對(duì)抗復(fù)發(fā)性髕骨脫位的重要性被證明[10-13]。20世紀(jì)90年代的生物力學(xué)研究表明，屈膝0°～30°主要限制結(jié)構(gòu)MPFL貢獻(xiàn)50%～60%的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定；次級(jí)限制結(jié)構(gòu)的貢獻(xiàn)根據(jù)研究的不同而有所不同：MPTL的貢獻(xiàn)為0～24%；MPML從8%上升到38%[10，14-16]。然而，Philippot等[10]研究，在膝關(guān)節(jié)屈曲到90°過(guò)程中，MPTL和MPML的限制作用從26%上升到46%；另外在屈膝90°時(shí)發(fā)現(xiàn)MPTL和MPML對(duì)髕骨的傾斜影響為72%，對(duì)髕骨的旋轉(zhuǎn)影響為92%。因此，MPTL和MPML對(duì)于維持髕股關(guān)節(jié)在整個(gè)活動(dòng)范圍的正常運(yùn)動(dòng)學(xué)，特別是在較高屈曲度時(shí)是非常重要的。目前對(duì)于髕骨脫位的患者單獨(dú)行MPTL重建手術(shù)較少，Galeazzi[17]描述將自體半腱肌腱用作重建復(fù)發(fā)性髕骨脫位的MPTL是最具代表性的文獻(xiàn)，但他的技術(shù)不包括MPFL重建，因此復(fù)發(fā)率較高。本研究所描述的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)PFL和MPTL進(jìn)行解剖重建，并在不同的屈曲角度下對(duì)移植物進(jìn)行張力調(diào)整，從而恢復(fù)不同韌帶的功能。此外，髕韌帶重建髕脛韌帶、髕股韌帶髕骨端使用錨釘均不用在髕骨上鉆孔，避免了因鉆孔引起髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在Sobhy等[18]報(bào)道的用單一半腱肌肌腱脛骨端不游離重建MPFL、MPTL，雖然肌腱的遠(yuǎn)端止點(diǎn)得以維持，但這些與MPFL、MPTL的解剖止點(diǎn)不一致，同時(shí)髕骨上需要鉆骨道，增加髕骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。半腱肌的脛骨止點(diǎn)距離脛骨平臺(tái)(41.0±6.6)mm、距髕韌帶內(nèi)側(cè)(6.9±1.0)mm，成年人MPTL位于距髕腱內(nèi)側(cè)15～20 mm處，本文在游離移植物遠(yuǎn)端的情況下，可以將移植物置于需要重建韌帶的解剖位置。此外，這使得MPFL、MPTL在不同的屈曲角度重建時(shí)都可以實(shí)現(xiàn)收緊，所以之前學(xué)者用1根半腱肌腱重建MPFL、MPTL只能在一個(gè)角度收緊。因此，我們認(rèn)為用半腱肌肌腱重建MPFL和用髕韌帶內(nèi)1/3重建MPTL，在技術(shù)上是安全的。

本研究雖然采取的方法也是內(nèi)側(cè)髕股韌帶和髕脛韌帶聯(lián)合重建，但在重建髕股韌帶時(shí)髕骨端采取的錨釘技術(shù)避免了髕骨骨折的可能，股骨端通過(guò)透視定位減少了醫(yī)源性的定位錯(cuò)誤，同時(shí)重建用髕韌帶內(nèi)1/3帶骨塊重建髕脛韌帶促進(jìn)了韌帶的愈合速度。本研究25例患者均取得了良好的臨床效果，并得到12～48個(gè)月的隨訪，盡管股骨滑車(chē)分型C、D型占72%，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分Lysholm和Kujala均明顯改善，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然Caton指數(shù)和TT-TG值不能改善，但術(shù)后患者J形征、恐懼試驗(yàn)陰性，無(wú)一例出現(xiàn)再脫位，均恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，而且在復(fù)查過(guò)程中并沒(méi)有出現(xiàn)膝前痛和其他并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)髕骨外側(cè)支持帶在復(fù)發(fā)性髕骨脫位治療中是否進(jìn)行松解，目前的大量文獻(xiàn)觀點(diǎn)是支持外側(cè)支持帶松解，但忽略了因外側(cè)支持帶松解導(dǎo)致髕骨內(nèi)脫位，還會(huì)導(dǎo)致髕骨的穩(wěn)定性下降，影響膝關(guān)節(jié)的功能。Nonweiler等[19]報(bào)道5例患者行外側(cè)支持帶松解后出現(xiàn)內(nèi)脫位；Hawkins等[20]報(bào)道63例髕骨內(nèi)脫位中58例曾接受過(guò)髕骨外側(cè)支持帶松解；同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道髕骨外側(cè)支持帶給髕骨提供了10%的穩(wěn)定性。本研究并不主張行髕骨外側(cè)支持帶松解，25例患者均未行髕骨外側(cè)支持帶松解。筆者認(rèn)為如果外側(cè)支持帶過(guò)度攣縮，可能要考慮是不是習(xí)慣性髕骨脫位了。

不足之處：本研究的主要局限性在于隨訪時(shí)間短，髕股關(guān)節(jié)后期可能出現(xiàn)失穩(wěn)。因此，較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪是必要的，以便在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)結(jié)果進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)估。本文的目的是提出一種新的且可選擇的手術(shù)技術(shù)，用于MPFL和MPTL的聯(lián)合重建，以及評(píng)估其短期內(nèi)側(cè)并發(fā)癥和成功率。

綜上所述，對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，采用半腱肌肌腱重建髕股韌帶、髕韌帶內(nèi)1/3重建髕脛韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位能獲得良好的臨床效果，無(wú)明顯的術(shù)后并發(fā)癥，可以快速的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，患者滿(mǎn)意度高。原因不僅是髕脛韌帶對(duì)髕骨穩(wěn)定的重要性，還可能因髕脛韌帶和股四頭肌腱對(duì)髕骨形成向內(nèi)的合力，從而減少髕骨向外脫位的趨勢(shì)，但更多的療效結(jié)果有待后期進(jìn)一步隨訪。