趙建文，王曉偉，孫天勝，劉智，張建政

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700)

老年髖部骨折人群逐年增加[1]，其發(fā)生與人口老齡化密切相關(guān)。髖部骨折約占全身骨折的20%以上，全球每年髖部骨折發(fā)生的人群預(yù)計(jì)由1990年的130萬上升到2025年的260萬，到2050年將達(dá)到450萬，其中亞洲年發(fā)病人數(shù)占總骨折發(fā)生量的一半以上[2]。骨折患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、預(yù)后差，國外文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后1年死亡率高達(dá)20%～40%[3]。

目前，國外對(duì)于老年髖部骨折術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素研究較多[4]，但國外髖部骨折人群與國內(nèi)相比，在年齡分布、合并癥分布、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后康復(fù)方面存在一定差異[5]。本文通過回顧性研究分析了2012年1月至2016年12月我院老年髖部骨折資料，探討患者術(shù)后1年死亡危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲、髖部骨折(股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折)、低能量損傷、單一髖部骨折、手術(shù)治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲、術(shù)前合并肺部感染、長期臥床、多發(fā)傷、病理性骨折、瀕?；颊遊美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of aneshesiologists，ASA)分級(jí)Ⅴ級(jí)]、高能量損傷、多發(fā)骨折、保守治療、拒絕隨訪及資料不完整的患者。

1.2 一般資料 2012年1月至2016年12月我院共收治髖部骨折患者1 350例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)1 004例，其中男性329例，女性675例；年齡60～104歲，平均年齡(80.01±8.14)歲。股骨轉(zhuǎn)子間骨折584例，股骨頸骨折420例。術(shù)前合并癥主要有高血壓病590例(58.8%)、冠心病266例(26.5%)、心律失常132例(13.1%)、心功能不全75例(7.4%)、糖尿病272例(27.1%)、癡呆79例(7.9%)、腦卒中359例(35.8%)、腎功能不全57例(5.7%)、COPD103例(10.3%)。入院手術(shù)<2 d患者229例(22.8%)，≥2 d患者775例(77.2%)。椎管內(nèi)麻醉474例(47.2%)，全身麻醉320例(31.9%)，神經(jīng)阻滯麻醉210例(20.9%)。髓內(nèi)釘505例(50.3%)，空心釘268例(26.7%)，動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)76例(7.6%)，關(guān)節(jié)置換155例(15.4%)。平均住院時(shí)間(12.78±8.07)d。

1.3 治療方法 患者入院后積極完善各項(xiàng)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，盡早手術(shù)治療。麻醉方式建議根據(jù)患者情況及麻醉主治醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和術(shù)者要求，選擇個(gè)體化麻醉方案，要避免因強(qiáng)求某種類型麻醉方式而延期手術(shù)。一般無禁忌證時(shí)，優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，如患者一般情況差，長期服用阿司匹林或氯比格雷，身體情況較差則選擇全身麻醉。根據(jù)骨折類型給予不同的治療方案，股骨頸骨折主要行空心釘或關(guān)節(jié)置換，移位較小(GardenⅠ、Ⅱ)的股骨頸骨折給予空心釘固定，移位程度明顯(GardenⅢ、Ⅳ)的股骨頸骨折給予關(guān)節(jié)置換；股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要行髓內(nèi)固定或髓外固定，其中穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折給予髓外固定，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定。術(shù)后有專門康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，除空心釘外，盡早下地活動(dòng)。術(shù)后通過門診或電話進(jìn)行隨訪，主要記錄患者存活狀態(tài)，包括死亡率及活動(dòng)能力。

1.4 分組方法 1 004例患者中術(shù)后1年內(nèi)死亡158例(15.7%)。根據(jù)入院術(shù)后1年內(nèi)是否存活，分為死亡組和存活組。死亡組患者158例，男69例，女89例；年齡61～98歲，平均(82.56±7.42)歲。存活組患者846例，男260例，女586例；年齡60～104歲，平均(79.53±8.18)歲。

1.5 觀察指標(biāo) 比較死亡組與存活組患者年齡、性別、合并癥、手術(shù)時(shí)機(jī)、固定方式的差異，先進(jìn)行單因素分析，初步篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素帶入多因素Logistic回歸分析中，篩選出術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 老年髖部骨折術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 和存活患者相比，死亡組患者年齡大，男性、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、冠心病、心律失常、癡呆、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、心功能不全、合并癥數(shù)量≥4種、延期手術(shù)、神經(jīng)阻滯麻醉比例高，入院血紅蛋白、白蛋白水平低，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素帶入多因素logistic回歸分析中，發(fā)現(xiàn)高齡、男性、冠心病、癡呆、心功能不全、白蛋白水平低是術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

3 討 論

老年髖部骨折好發(fā)于老年人，出于減少臥床并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量的目的，大多患者選擇手術(shù)治療[6]。但老年髖部骨折患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、術(shù)后死亡率高，如能針對(duì)高危因素采取及時(shí)、有效的救助措施，可能會(huì)有效改善預(yù)后[7]。本文報(bào)道老年髖部骨折術(shù)后1年死亡率為15.7%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本相符。影響髖部骨折死亡的因素眾多，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)高齡、男性、冠心病、癡呆、心功能不全、白蛋白水平低是術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.1 年齡對(duì)髖部骨折的影響 年齡對(duì)髖部骨折預(yù)后的影響爭議較大，大多學(xué)者[8]認(rèn)為隨著年齡的增加，老年人全身器官老化，免疫能力低下，對(duì)創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等應(yīng)激能力差，術(shù)后死亡率高；但也有學(xué)者[9]排除合并癥的差異后，認(rèn)為年齡不是髖部骨折患者術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素。本文報(bào)道死亡組平均患者年齡(82.56±7.42)歲，存活組平均年齡(79.53±8.18)歲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，排除合并癥、性別、骨折類型等差異后，高齡仍然是術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡患者各器官功能衰竭，生理儲(chǔ)備下降，在創(chuàng)傷、手術(shù)等打擊下，更容易發(fā)生各種不良事件，導(dǎo)致死亡。

表1 兩組老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

表2 老年髖部骨折術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

3.2 心血管系統(tǒng)疾病對(duì)髖部骨折的影響 老年人體力活動(dòng)減少，肥胖，進(jìn)食水果、蔬菜少，常伴有高血壓、血脂異常、糖尿病，這些均可通過直接或間接的因素促進(jìn)心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展[10]。既往研究[11]表明，心源性因素是老年人術(shù)后死亡最主要的直接原因，而術(shù)前心血管系統(tǒng)疾病是老年人死亡的危險(xiǎn)因素。機(jī)體在創(chuàng)傷、疼痛、灌注不足的情況下容易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈缺血癥狀，老年人在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷麻醉、手術(shù)等打擊后，更容易誘發(fā)心肌缺血癥狀。Ausset等[12]報(bào)道既往有冠心病的髖部骨折患者容易引起心肌損傷，是誘發(fā)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究報(bào)道冠心病是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心功能不全是由于各種原因造成心肌的收縮功能下降，使心臟前向性排血減少，造成血液淤滯在體循環(huán)或肺循環(huán)產(chǎn)生的癥狀。Roche等[13]報(bào)道，髖部骨折患者心功能不全術(shù)后30d死亡風(fēng)險(xiǎn)是不合并心功能不全患者的8.0倍，術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)是不合并心功能不全患者的5.0倍。Padrón-Monedero等[14]報(bào)道心功能不全是老年髖部骨折住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文證實(shí)心功能不全是老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3 性別對(duì)髖部骨折的影響 性別對(duì)髖部骨折預(yù)后的影響具有一定爭議，大多學(xué)者[15]認(rèn)為男性患者生活習(xí)慣差，常常合并高血壓、冠心病、COPD等基礎(chǔ)疾病，平均壽命較女性短，因此，男性髖部骨折患者術(shù)后死亡率高。但也有學(xué)者[16]認(rèn)為排除年齡、合并癥等影響后，性別本身不會(huì)對(duì)髖部骨折預(yù)后產(chǎn)生影響。本研究報(bào)道死亡患者男性比率為43.7%，存活患者中男性比率30.7%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。在多因素分析中排除年齡、合并癥、麻醉方式、手術(shù)方式等影響后，男性仍然是髖部骨折術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最新研究[7]報(bào)道衰弱在老年髖部骨折預(yù)后中發(fā)揮重要作用，男性較女性更容易發(fā)生衰弱，在相同應(yīng)激下，更容易發(fā)生各種并發(fā)癥，術(shù)后死亡率更高，這可能是男性患者死亡率較女性高的內(nèi)在原因。

3.4 癡呆對(duì)髖部骨折的影響 癡呆是由于腦功能障礙產(chǎn)生的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征，主要表現(xiàn)為智力漸進(jìn)性的衰退，多為隱匿起病，常見的癡呆有阿爾茨海默病、血管性癡呆及混合性癡呆等。癡呆患者預(yù)后差，容易合并多種基礎(chǔ)疾病，常在確診后5年內(nèi)死亡[17]，死亡原因是非特異性的。本文報(bào)道死亡患者中癡呆(12.7%)較存活患者(7.0%)高，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，即使排除年齡、合并癥、麻醉方式、手術(shù)方式的影響后，癡呆仍然是術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.5 白蛋白對(duì)髖部骨折的影響 營養(yǎng)不良在老年人群中十分常見，白蛋白低是營養(yǎng)不良的指標(biāo)之一[18]。老年患者營養(yǎng)不良是由于機(jī)體的需要與營養(yǎng)素?cái)z入不平衡所導(dǎo)致的一系列癥狀，是老年人健康失衡的綜合體現(xiàn)，是軀體自然衰老、功能喪失、疾患影響、心理因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等共同作用下的表現(xiàn)。既往研究[19]表明營養(yǎng)不良與老年髖部骨折患者預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)于此類患者需特殊關(guān)注。Chung等[20]在一項(xiàng)老年髖部骨折的研究中，根據(jù)入院血清白蛋白水平將患者分為正常組(白蛋白≥3.5 g/dL)、輕度營養(yǎng)不良組(白蛋白3.1～3.49 g/dL)、中度營養(yǎng)不良組(白蛋白2.4～3.1 g/dL)、重度營養(yǎng)不良組(白蛋白<2.4 g/dL)，和正常組相比，輕度營養(yǎng)不良組、中度營養(yǎng)不良組、重度營養(yǎng)不良組術(shù)后30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為1.15%、1.34%、1.67%。本文結(jié)果同樣證實(shí)死亡組入院白蛋白水平為(34.74±5.14)g/L，存活組患者白蛋白水平為(37.37±4.56)g/L，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，經(jīng)多因素Logistic分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)白蛋白水平低是老年髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.6 手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)髖部骨折的影響 目前大多數(shù)學(xué)者[21-22]以減少臥床時(shí)間，早期進(jìn)行功能鍛煉，降低術(shù)后死亡率為目的，建議老年髖部骨折患者均應(yīng)選擇早期手術(shù)治療。但針對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的研究大多為回顧性研究[23]，不能完全避免偏倚，早期手術(shù)患者年齡小，基礎(chǔ)疾病少，排除這些因素后手術(shù)時(shí)機(jī)不會(huì)對(duì)髖部骨折預(yù)后產(chǎn)生任何影響。本研究報(bào)道死亡患者中晚期手術(shù)明顯低于早期手術(shù)患者，但經(jīng)多因素分析排除其他混淆因素的影響后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)并不是髖部骨折患者術(shù)后1年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最新研究[24]髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇需要采用個(gè)性化的研究方案，相對(duì)于年輕患者，早期手術(shù)可以改善預(yù)后，而對(duì)于年齡大、基礎(chǔ)疾病多、需要進(jìn)行各種內(nèi)科干預(yù)的患者，早期手術(shù)并不能改善預(yù)后。在未來的研究中，我們需要進(jìn)一步根據(jù)手術(shù)延誤原因分析手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)髖部骨折預(yù)后的影響。

3.7 麻醉方式、手術(shù)方式對(duì)髖部骨折的影響 根據(jù)麻醉手段不同主要分為椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術(shù)期管理指導(dǎo)意見》[25]，麻醉方式的選擇需結(jié)合患者的需求與麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，選擇合理的麻醉方式，目前可以認(rèn)為麻醉方式選擇對(duì)術(shù)后死亡率的影響不大。Neuman等[26]在一項(xiàng)包括56 729例老年髖部骨折的多中心研究中，指出和全身麻醉相比，區(qū)域麻醉(包括椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉)并不會(huì)顯著降低術(shù)后死亡率。目前在國內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉主要用于年齡大、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，排除其他混淆因素后，麻醉方式對(duì)機(jī)體預(yù)后影響不明顯。本研究結(jié)果死亡患者中神經(jīng)阻滯麻醉概率較存活患者高，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)多因素分析，排除其他混淆因素影響后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同部位的髖部骨折患者選擇不同的手術(shù)治療方案[27]，目前關(guān)于手術(shù)方式與術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究具有一定爭議[28]。一方面關(guān)節(jié)置換患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，盡早恢復(fù)至傷前活動(dòng)能力；另一方面，關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，可能會(huì)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。本文報(bào)道，手術(shù)方案的選擇不會(huì)對(duì)髖部骨折術(shù)后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)造成影響。

3.8 本研究的不足之處 盡管本文對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后1年死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行了初步探討，病例數(shù)也足夠多，但本文仍具有一些不足。(1)本文僅為回顧性觀察研究，沒有對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行任何干預(yù)，仍需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論；(2)本文為單中心研究，不能完全避免選擇偏倚；(3)盡管已經(jīng)對(duì)許多變量進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析，但仍可能遺漏影響死亡的危險(xiǎn)因素；(4)沒有對(duì)合并癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分析；(5)沒有對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。

總之，老年髖部骨折預(yù)后差，術(shù)后死亡率高，如何降低該病的死亡率是骨科醫(yī)生所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。本研究顯示，高齡、男性、冠心病、癡呆、心功能不全、白蛋白水平低是術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年髖部骨折的治療是臨床醫(yī)生面臨的主要問題，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者身體機(jī)能和健康狀況，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于高危患者需要特殊關(guān)注，采取合適治療方式，不僅可以減少患者痛苦，還可以提高預(yù)后。