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縫合錨并同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療陳舊性Rockwood Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位

2020-05-29 01:16:02李樹明劉申李青松梁博冉韋興陳晶
實用骨科雜志 2020年5期
關鍵詞:肩鎖異體鎖骨

李樹明,劉申,李青松,梁博冉,韋興,陳晶

(航天中心醫(yī)院骨科,北京 100049)

肩鎖關節(jié)(acromioclavicular joint,ACJ)脫位是最常見的肩部損傷之一[1]。對新鮮脫位治療不當及部分病例認知不足,易引起陳舊性損傷的發(fā)生,手術干預影響肩關節(jié)功能的病例已達成共識[2],治療方案多達百余種,但缺乏統(tǒng)一標準[3]。鎖骨鉤鋼板作為現(xiàn)階段應用最為廣泛的治療方案,療效肯定,但并發(fā)癥多[4]。航天中心醫(yī)院骨科自2015年12月至2018年3月共收治陳舊性ACJ脫位(Rockwood Ⅲ型)患者11例,應用縫合錨并同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療,臨床效果良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共11例,男8例,女3例;年齡18~51歲,平均(35.6±7.7)歲;左側4例,右側7例。致傷原因:交通事故4例,摔傷5例,重物砸傷2例?;颊呤中g時間為傷后7~28周,平均(15.2±6.6)周。其中4例行頸腕吊帶保護,2例行“8”字彈力繃帶聯(lián)合肩墊固定,治療時間3~6周,于拆除外固定時或后期脫位再次出現(xiàn)。所有患者均未曾行手術治療。患肩局部存在輕度隆起,琴鍵征(±),伴程度不一的肩部疼痛、肌力下降及活動受限。2例患者傷前既往肩關節(jié)疼痛病史,上肢活動受限明顯,肌力≤3級;余患者肩關節(jié)外展、屈曲活動度均>90°,肌力>3級;影像學檢查示所有患者均為Rockwood Ⅲ型ACJ脫位,術前測量患肩關節(jié)正位平均喙鎖距離為(18.75±0.87)mm。

1.2 手術方法 手術均在全麻下進行,取“沙灘椅”位,頭轉向健側,標記鎖骨全長、肩峰端、喙突等體表標志。經(jīng)肩鎖關節(jié)與喙突之間做Langer切口(顯露充分、瘢痕外觀更易接受,切口起于鎖骨后緣、向前延伸至喙突上方),依次切開皮膚、皮下組織,經(jīng)鎖骨遠端向前下至肩峰下4 cm切開軟組織及三角肌前緣,顯露肩鎖關節(jié),探查、清除關節(jié)腔內的瘢痕組織及破碎軟骨盤,視鎖骨端關節(jié)面損傷情況決定是否切除鎖骨遠端(切除骨量<1 cm)。本研究中1例患者術中探查肩鎖關節(jié)面損傷嚴重,一期行鎖骨遠端切除。于喙突基底部植入縫合錨2枚,在鎖骨側斜方、錐狀韌帶瘢痕位置用4 mm鉆頭垂直鉆孔,將已編制的同種異體肌腱繞過喙突底部,肌腱兩端連同縫合錨尾線共同穿過鎖骨孔,外展肩關節(jié)、直視下復位鎖骨遠端,先將錨釘尾線打結臨時固定肩鎖關節(jié),再將已編制肌腱兩端收緊打“方結”,使用2-0可吸收縫合線縫合加固,剩余肌腱尾端縫合固定于肩峰上,加強重建肩鎖韌帶。修復三角肌、斜方肌止點,放置負壓引流1枚、逐層縫合,頸腕吊帶保護患肢于胸前。

1.3 術后處理 術后予抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥治療。分階段系統(tǒng)練習對肩關節(jié)功能恢復意義重大。頸腕吊帶懸吊患肢于胸前,疼痛減輕后可開始上肢等長肌力練習,2周內可行屈伸肘練習,2周后開始肩關節(jié)鐘擺訓練,4周后不持重功能練習(主動前屈、上舉及外旋),術后4~6個月可完成持重。

1.4 觀察項目及評估指標 觀察和評估患者的手術切口、肩關節(jié)功能、材料與宿主生物相容性及圍手術期并發(fā)癥?;颊咝g后1、3、6個月及以后每年1次門診隨訪。采用Constant-Murley評分(Constant-Mudey score,CMS)及視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)評估術前及術后隨訪過程中關節(jié)功能及疼痛情況。選擇Karlsson療效評價標準評估治療效果,定性評價患肩術后功能恢復情況。影像學檢查:拍攝患肩正位X線片,測量術前/術后鎖骨至喙突距離,定量評價ACJ復位情況。

2 結 果

全部患者均獲得19~46個月的隨訪,平均(33.0±8.3)個月。術后傷口均Ⅰ期愈合,未發(fā)生血管/神經(jīng)損傷、異物排斥反應、縫合錨松動及尾線/同種異體肌腱斷裂,至末次隨訪時無再手術病例。

本組患者手術治療后1個月及末次隨訪時CMS均較術前明顯升高(P<0.05),且末次隨訪時CMS與術后1個月相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術后1個月及末次隨訪時患肩VAS和喙鎖距離較術前明顯改善(P<0.05),然而患者末次隨訪時VAS和喙鎖距離與術后1個月相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。術前Karlsson標準評定患肩功能,良2例,差9例;至末次隨訪時優(yōu)8例,良2例,差1例,治療優(yōu)良率90%。

2例患者傷前既往肩關節(jié)疼痛病史,上肢活動受限明顯,術前Karlsson標準評定為差。1例患者術中探查可見肩鎖關節(jié)面損傷嚴重,一期行鎖骨遠端切除,術后上舉功能明顯改善,至末次隨訪時Karlsson療效評定為良;另1例未行鎖骨遠端切除的患者末次隨訪CMS、VAS較術前雖有改善,但依然存留上肢活動受限及疼痛表現(xiàn),至末次隨訪Karlsson療效評定為差。

表1 術前和術后CMS、VAS及喙鎖距離比較

典型病例為一41歲男性患者,因“外傷后右肩部反復疼痛、活動受限10周”入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為右側肩鎖關節(jié)陳舊性脫位,Rockwood分型Ⅲ型。在全身麻醉下行肩鎖關節(jié)陳舊性脫位切開復位、縫合錨并同種異體肌腱植入、喙鎖韌帶重建術,術后療效評價為優(yōu)。手術前后影像學資料見圖1~3。

3 討 論

ACJ為不典型球窩關節(jié),由肩胛骨的肩峰與鎖骨外側端組成,整個上肢通過肩胛骨、鎖骨及強大的肌肉與軀干相連接,ACJ是唯一的骨性連接[5]。盂肱關節(jié)在整個肩關節(jié)的運動中起主導作用,ACJ主要提供鎖骨與肩峰的滑動,肩胛骨相對于鎖骨約30°、軸向旋轉及20°的外展活動,是上肢外展上舉的輔助關節(jié)[6]。

圖1 術前X線片示右肩鎖關節(jié)分離 圖2 術后X線片示肩鎖關節(jié)復位及內置物位置滿意 圖3 術后1年X線片示肩鎖關節(jié)對應關系良好

ACJ脫位可引起肩部疼痛和異?;顒?,影響肩關節(jié)運動及上肢肌力,出現(xiàn)繼發(fā)性喙突下血管神經(jīng)束卡壓的可能。Rockwood等[7]以韌帶損傷的范圍和形式為基礎,將ACJ脫位詳細分為六型,臨床應用廣泛。低級別損傷(Ⅰ、Ⅱ型)行保守治療已達成共識;手術治療有癥狀的高級別損傷(Ⅳ~Ⅵ型)可獲得更加理想的治療效果[8]。近年來,Ⅲ型損傷被進一步細化為水平穩(wěn)定型(ⅢA)和不穩(wěn)定型(ⅢB),為Ⅲ型損傷的治療提供了更加準確的指導意義[9]。筆者認為對Ⅲ型損傷的認知不足、治療不當,以及不能準確界定Ⅲ型及Ⅴ型損傷,是造成陳舊性ACJ脫位出現(xiàn)的主要原因。

Paul等[10]認為急性較高級別損傷(<6周)的治療原則為恢復肩鎖關節(jié)間隙,以便喙鎖韌帶愈合,但是在多數(shù)慢性損傷(>6周)患者中,喙鎖韌帶能否愈合無法預測。因此,重建肩鎖及喙鎖韌帶是推薦的治療方案。本組病例采用縫合錨并同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療陳舊性Ⅲ型ACJ脫位,所有手術傷口均一期愈合,未發(fā)生血管/神經(jīng)損傷、異物排斥反應、縫合錨松動及尾線/同種異體肌腱斷裂,無再脫位病例發(fā)生。

在喙突上植入縫合錨操作相對簡便、對喙突結構破壞較少,是重建喙鎖韌帶的有效方法[4,11]。喙鎖韌帶在ACJ穩(wěn)定性中具有復雜的作用機制[12],如不分別考慮兩束韌帶的解剖特征,手術可造成鎖骨遠端移位的可能,明智的做法是將固定裝置盡可能的地模擬兩束韌帶的解剖形態(tài),以便發(fā)揮裝置在穩(wěn)定ACJ中的最大作用[13]。本術式將縫合錨置入喙突基底部骨質,ACJ復位滿意后使用尾線對鎖骨遠端進行捆扎,以提供術后早期穩(wěn)定性,且具有一定的彈性;2枚錨釘依錐狀、斜方韌帶走行方向植入,重現(xiàn)喙鎖韌帶的解剖關系和生物力學平衡。

自體肌腱重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位臨床應用廣泛,療效滿意[14],但需以犧牲健康組織為代價,延長了手術時間,增加了患者的手術及心理創(chuàng)傷。同種異體肌腱已廣泛應用于肌腱/韌帶損傷的修復重建,操作簡便、效果確切。與合成韌帶重建喙鎖韌帶相比,同種異體肌腱在術后早中期療效上明顯占優(yōu)[15]。本研究選用同種異體闊筋膜張肌,在長度、寬度及強度上均可滿足手術要求。經(jīng)深低溫冷凍處理后的異體肌腱,具有安全的抗原范圍,保留多數(shù)細胞的生物活性,在被植入機體后存活細胞分裂增殖向成纖維細胞轉化,通過再血管化、爬行替代及膠原纖維重新排列達到韌帶化,與周圍組織形成瘢痕,共同完成韌帶修復。我們將異體肌腱繞行于喙突基底部,分別重建錐狀和斜方韌帶,重塑喙鎖韌帶的“V”狀形態(tài),與Rois等[16]研究的錐狀與斜方韌帶在喙突上融合的解剖觀點一致。將剩余肌腱縫合于肩胛骨上,間接重建肩鎖韌帶,目的在于分別恢復肩鎖關節(jié)的垂直和水平穩(wěn)定性,在穩(wěn)定性上與韌帶無明顯差異[17]。

鎖骨遠端切除治療陳舊性ACJ損傷合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎療效確切,在年齡>50歲的患者中,優(yōu)勢更加明顯,常與其他手術方案聯(lián)合應用。2例患者傷前既往肩關節(jié)疼痛病史,上肢活動受限明顯,術前Karlsson標準評定為差。1例患者術中探查可見肩鎖關節(jié)面損傷嚴重,一期行鎖骨遠端切除,術后上舉功能明顯改善,至末次隨訪時Karlsson療效評定為良;另1例未行鎖骨遠端切除的患者末次隨訪CMS、VAS較術前雖有改善,但依然存留上肢活動受限及疼痛表現(xiàn),至末次隨訪Karlsson療效評定為差,與Bergfeld等[18]研究結果相似。Eskola等[19]認為鎖骨遠端切除的骨量應小于1 cm,以保證喙鎖韌帶在鎖骨上附驪點的完整性,避免醫(yī)源性損傷的出現(xiàn)。我們在術中嚴格執(zhí)行此項標準,末次隨訪喙鎖距離較術后1周無明顯差異,ACJ穩(wěn)定性良好,但遠期穩(wěn)定性還需深入研究。

縫合錨并同種異體肌腱重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關節(jié)脫位,具有生物學固定、利于早期功能練習、無需二次手術取出內固定物等優(yōu)點,在部分肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的患者中聯(lián)合應用鎖骨遠端切除,近期療效滿意。但本研究存在樣本量偏少、隨訪時間較短等不足,需對是否會出現(xiàn)復位丟失、韌帶骨化影響關節(jié)功能及鎖骨骨孔擴大并發(fā)骨折做進一步觀察。

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