鄧輝云，鄭佳鵬，吳清泉，肖棋

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，福建 漳州 363000)

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷，傷后容易引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)退變加速。目前研究認(rèn)為對于骨塊移位較大的McKeever Ⅲ型骨折需行早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療[1-2]。由于青少年不同于成年患者，存在骨骺未閉合特點(diǎn)，手術(shù)既要求避免醫(yī)源性骨骺損傷，同時(shí)要求能堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以便于早期功能鍛煉，因此在內(nèi)固定方式上與成年人有所不同，存在一定的難度，這也是很多青少年患者沒有獲得及時(shí)診治的重要原因，進(jìn)而遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。如何在避免骨骺損傷的同時(shí)達(dá)到骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是所有骨科醫(yī)師所面臨的共同難題之一。自2014年4月至2017年7月，我院共收治6例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的青少年患者，均行雙排錨釘縫線橋技術(shù)避開骨骺固定骨折塊治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共6例患者，其中男4例，女2例；年齡8～17歲，平均(13.0±3.0)歲；左側(cè)2例，右側(cè)4例。致傷原因：車禍致傷2例，運(yùn)動(dòng)損傷1例，摔傷3例。其中合并半月板損傷1例。所有患者術(shù)前均行三維CT及MRI檢查明確診斷，證實(shí)PCL實(shí)質(zhì)部分均完整且均無其他合并損傷。受傷后至手術(shù)時(shí)間5～10 d，平均(7.0±1.7)d。所有患者由同一術(shù)者主刀手術(shù)?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，綁氣壓止血帶，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)作長約5～7 cm倒“L”型切口，分離皮下組織到達(dá)深筋膜后，于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙鈍性分離，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后方，屈膝30°下將腓腸肌及腘血管、神經(jīng)向外側(cè)牽開保護(hù)，充分顯露膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，可見到損傷的關(guān)節(jié)囊，縱行切開關(guān)節(jié)囊，即可看到撕脫骨折塊，連同PCL一并掀起骨折碎片，清理骨床血塊。于骨床上緣骨骺上方置入1枚克氏針，透視克氏針方向及深度，避免損傷骨骺，透視見方向及位置良好，于骨塊內(nèi)上方及外上方克氏針平面并排擰入2枚直徑4.5 mm帶線錨釘，使用過線器將錨釘尾線緊貼骨面上方交叉穿出PCL，直視下復(fù)位骨折塊，同時(shí)把尾線向遠(yuǎn)端拉緊即可見錨釘尾線均勻覆蓋于PCL止點(diǎn)及骨折塊表面。于骨折塊遠(yuǎn)側(cè)10 mm處置入另1枚克氏針透視見位于骨骺遠(yuǎn)側(cè)，視骨折塊大小使用1或2枚直徑4.5 mm外排錨釘將所有錨線拉緊，將錨線與外排釘一同打入脛骨骨質(zhì)內(nèi)，見PCL止點(diǎn)及骨折塊被均勻分布的錨線緊壓于原位骨床上。收緊尾線，探查骨折塊穩(wěn)定，再次透視見螺釘未破壞骨骺。沖洗創(chuàng)面，依次關(guān)閉切口并行加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患膝卡盤支具伸直位固定制動(dòng)2周，進(jìn)行直腿抬高及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第3天起，患肢拆除包扎敷料改用彈力繃帶，佩戴膝關(guān)節(jié)卡盤支具拄雙拐下地，患肢不負(fù)重。膝關(guān)節(jié)支具限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后2周開始行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后4周增至0°～90°，術(shù)后8周開始逐漸負(fù)重行走，3個(gè)月后進(jìn)行一般日?；顒?dòng)，6個(gè)月后恢復(fù)至術(shù)前活動(dòng)狀態(tài)。

1.4 療效評價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生情況，CT掃描評估骨折愈合情況，后抽屜試驗(yàn)及后向Lachman試驗(yàn)評估患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并記錄末次隨訪膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和下肢肢體長度，膝關(guān)節(jié)功能主觀評估采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[5]，95～100分為優(yōu)，84～94分為良，≤83分為一般。

2 結(jié) 果

手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間53～68 min，平均(59.8±5.2)min。術(shù)后所有患者隨訪時(shí)間24～36個(gè)月，平均(29.7±4.1)個(gè)月。手術(shù)切口均甲級愈合，無神經(jīng)、血管損傷，無深靜脈血栓形成，無關(guān)節(jié)僵硬，所有骨折均一期愈合，末次隨訪查體后抽屜試驗(yàn)均為陰性，愈合時(shí)間為8～12周，平均(9.33±1.49)周。術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體長度、Lysholm評分與健側(cè)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2～3)。

典型病例為一14歲女性患者，因摔傷致右膝部疼痛、活動(dòng)受限3 h余入院，入院時(shí)右膝部腫脹，右膝ROM約70°，后抽屜試驗(yàn)陽性。診斷右膝PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折行錨釘縫線橋技術(shù)避骨骺內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后予止痛、消腫、預(yù)防感染、換藥等處理。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表2 6例患者功能評分比較

表3 患側(cè)術(shù)后功能評分與健側(cè)的比較

3 討 論

PCL的強(qiáng)度約為前交叉韌帶的2倍，被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)最強(qiáng)的韌帶，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要的作用[6]。PCL斷裂的發(fā)生率低于其他韌帶斷裂，這與其堅(jiān)強(qiáng)的纖維結(jié)構(gòu)有關(guān)[7]。PCL伴脛骨止點(diǎn)處撕脫骨折在兒童和青少年人群中極為罕見。兒童和青少年的韌帶物質(zhì)比骨和骨骺更強(qiáng)壯、更有彈性，因此骨軟骨撕裂比韌帶物質(zhì)撕裂更常見，韌帶直接撕裂在成人中更為常見[8-10]。McKeever分型根據(jù)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折骨塊移位情況可分為3型，其中McKeever Ⅲ型為骨折塊完全移位。骨折移位后導(dǎo)致PCL松弛，保守治療難以使移位的骨折塊解剖復(fù)位，骨折難于愈合，PCL張力不能恢復(fù)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，加快關(guān)節(jié)退行性病變。因此，對于成人的急性期內(nèi)移位的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，一般首選手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。然而在兒童和青少年中，由于這種損傷十分罕見，目前治療策略仍存在很大爭議[11]。既往個(gè)案報(bào)道的文獻(xiàn)多以手術(shù)治療為主，主要手術(shù)策略為切開復(fù)位內(nèi)固定以及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位錨釘內(nèi)固定術(shù)，且絕大多數(shù)患者均獲得滿意臨床結(jié)果，目前僅報(bào)道有1例在一期修復(fù)后失敗[8，11-12]。因此，我們認(rèn)為一期手術(shù)內(nèi)固定治療兒童和青少年急性PCL脛骨撕脫骨折是一種有效方案，這也是我們對于青少年McKeever Ⅲ型骨折首選手術(shù)治療的重要原因。

此外，兒童和青少年不同于成人的骨骺組織以及其極強(qiáng)的組織再生塑形能力使得其手術(shù)治療的選擇極為慎重。Ross和Chesterman[13]首次報(bào)道了1例14歲青少年P(guān)CL撕脫骨折，采用3.5 mm松質(zhì)骨螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療并獲得良好療效。Quintart和Elbaum[12]報(bào)告了1例12歲女孩的脛骨PCL附著物的孤立性撕脫骨折，使用三維CT來評估骨質(zhì)碎片移位的大小和范圍，在明確診斷后同樣行行切開復(fù)位螺釘固定。值得注意的是Uguutmen等[14]報(bào)告了1例類似的病例，采用避骨骺切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療，即螺釘與骨骺平行放置，患者隨訪7年，直至骨骼成熟后患者臨床預(yù)后良好，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)或腿骨生長受限或畸形等異常表現(xiàn)。Pandya等[8]報(bào)告2例PCL功能不全伴脛骨止點(diǎn)撕脫傷，均采用避骨骺內(nèi)固定但使用不同的內(nèi)固定材料進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，1例使用生物可吸收鉚釘，而另1例則使用普通空心螺釘內(nèi)固定，2例患者均獲得良好預(yù)后。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右膝PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

圖2 術(shù)中切口設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)后3 d正側(cè)位X線片及三維CT示骨折復(fù)位良好

圖4 術(shù)后3個(gè)月三維CT示骨折已愈合，對位良好

本研究中，術(shù)者發(fā)現(xiàn)無論P(yáng)CL止點(diǎn)骨折塊的大與小、粉碎程度的重與輕，全部骨碎塊均與PCL止點(diǎn)處韌帶纖維膜性結(jié)構(gòu)連成一體，不會形成游離骨碎塊。這樣的骨折塊韌帶復(fù)合體就使得應(yīng)用縫線橋技術(shù)進(jìn)行固定成為可能。此外，術(shù)中特別小心地避開骨骺平行于骺板打入骨床前緣的2枚內(nèi)排錨釘，這在保護(hù)骨骺的同時(shí)，也使得尾線經(jīng)交叉穿越PCL止點(diǎn)的纖維后可以均勻分布在骨折塊韌帶復(fù)合體表面。雙排錨釘縫線橋技術(shù)中的固定物本身，除了緊壓于骨折塊韌帶復(fù)合體表面的錨線部分外，其余全部埋于脛骨近端骨質(zhì)內(nèi)，避免使用螺釘固定潛在的骨床破壞、釘頭激惹、退出及二次手術(shù)取出等問題。本研究6例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，且無其他異常并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用雙排錨釘縫線橋技術(shù)避骨骺固定青少年P(guān)CL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，可以有效避免骨骺損傷，且固定牢靠，術(shù)后功能恢復(fù)良好，能夠取得良好的臨床療效，具有操作簡單、安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。本研究也存在一定不足：患者隨訪時(shí)間較短，對于該治療方案的遠(yuǎn)期預(yù)后情況無確切臨床資料；研究樣本較少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級過低，僅能對臨床治療提供部分指導(dǎo)作用；本研究中未對于每一位青少年患者針對不同損傷機(jī)制以及身體發(fā)育狀況制定個(gè)體化治療策略，而這也是我們進(jìn)一步的研究重點(diǎn)。