王建超，高嵩，田書建

(河南省人民醫(yī)院骨科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450003)

骨盆骨折發(fā)生率較低，占全身骨折的2%～8%[1-2]，但骨折多是高能量損傷引起，常合并頭胸部、盆腔臟器、四肢等損傷，有較高的致殘率和致死率，據(jù)報道其死亡率達到5%～20%，甚至有文獻報道死亡率高達60%[3-4]。骨盆骨折治療不當(dāng)常遺留畸形愈合、分娩困難、肢體殘障等，給患者生活帶來痛苦和諸多不便。在骨盆損傷血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折需要手術(shù)治療在臨床上已達成共識。目前，骨盆前環(huán)外固定架固定(anterior pelvic external fixation，APEF)和皮下前環(huán)內(nèi)置外架(inteb rnal anterior fixation，INFIX)固定廣泛用于骨盆前環(huán)骨折，外固定架固定能提供良好的穩(wěn)定性，在骨盆骨折的早期治療廣泛采用，特別是急診患者為穩(wěn)定骨盆、減小骨盆容積、減少出血、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，但有針道感染、松動、護理不便、患者舒適度不高等缺點，作為終極固定患者很難接受[5]；皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定原理與外固定架相似，具有操作簡單、固定可靠、可正常進行性生活等優(yōu)點，但存在醫(yī)源性神經(jīng)損傷、皮下異物感等缺點[6-7]。目前，這兩種不同內(nèi)固定方式的臨床療效對比國內(nèi)外鮮有報道。本文回顧性分析2015年1月至2019年1月由我院收治的61例骨盆前環(huán)骨折患者資料，采用外固定架和皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定，比較兩種固定方式治療骨盆前環(huán)骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在骨盆后環(huán)穩(wěn)定或后環(huán)損傷后得到很好復(fù)位和固定前提下，前環(huán)需要固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；2)年齡<14歲；3)骨盆骨折伴髖臼骨折者；4)治療、隨訪依從性差，隨訪不足6個月者。

1.2 一般資料 共納入61例患者，按照前環(huán)固定方式不同分為APEF組和INFIX組。APEF組30例，男17例，女13例；年齡36～58歲，平均(46.2±2.2)歲；骨盆骨折根據(jù)Tile分型，B型14例，C型16例；損傷嚴(yán)重度評分(injury severity score，ISS)為6～42分，平均(18.2±2.4)分；合并腦外傷3例，四肢骨折6例，血氣胸2例，坐骨神經(jīng)損傷1例。INFIX組31例，男14例，女17例；年齡37～60歲，平均為(47.1±2.4)歲；骨盆骨折根據(jù)Tile分型：B型13例，C型18例；ISS評分7～44分，平均(19.3±1.6)分；合并腦外傷1例，四肢骨折5例，血氣胸3例，尿道損傷2例。術(shù)前均對患者進行損傷控制，所有患者病情平穩(wěn)后盡早手術(shù)。兩組患者的年齡、性別、ISS評分、骨折分型、合并傷情況、受傷至手術(shù)時間等術(shù)前一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究通過河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(KY2019-423)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 INFIX組：麻醉成功后患者取仰臥位，分別在兩側(cè)髂前下棘處沿腹股溝韌帶方向做3 cm長的斜形切口，鈍性分離深筋膜、闊筋膜張肌、縫匠肌，顯露髂前下棘，保護好股外側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)中透視淚滴位確認置釘點，置釘點位于沿髂后上棘向髂前下棘髖臼上方，髂骨斜位透視確認釘?shù)乐赶蝼暮笊霞?，位于坐骨大切跡上方。椎弓根開口器逐步開口后取2枚直徑為6.0 mm、長為80～110 mm的椎弓根螺釘置入，螺釘應(yīng)突出髂前下棘15～40 mm，根據(jù)患者體格而定。理想狀況下螺釘尾部最好位于縫匠肌水平或淺層，避免壓迫下方組織。用長血管鉗或骨膜剝離器從雙側(cè)髂棘切口做軟組織隧道，將1枚直徑為6.0 mm、長度合適的連接棒預(yù)彎塑形后經(jīng)皮下隧道套入各個螺釘尾部，根據(jù)骨折類型可對兩側(cè)髂棘處螺釘進行加壓或撐開復(fù)位，骨折復(fù)位后鎖緊兩側(cè)螺釘尾帽。皮下通道一般建立在由腹股溝兩側(cè)的皺褶和腹部組織的一個褶皺形成的“比基尼”區(qū)域。

APEF組：采用髂嵴置釘方式，根據(jù)骨折情況復(fù)位后安裝外架連接桿。確保固定針周圍皮膚沒有太大張力，連桿不應(yīng)太靠近皮膚以免術(shù)后軟組織腫脹引起皮膚壓瘡。

1.4 術(shù)后康復(fù) 根據(jù)患者骨折類型、身體狀況、手術(shù)方式?jīng)Q定康復(fù)鍛煉和下床時間，鼓勵患者術(shù)后早期雙下肢屈伸功能練習(xí)。根據(jù)術(shù)后復(fù)查骨盆X線證實有骨痂形成后，開始逐步下地負重。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者在住院期間和術(shù)后隨訪期間有無并發(fā)癥發(fā)生，包括醫(yī)源性神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定失效及骨不愈合等。兩組患者末次隨訪時的骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評定：術(shù)后X線片上骨折殘存移位≤4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，11～20 mm為中，>20 mm為差。末次隨訪時骨盆功能恢復(fù)情況采用Majeed評分系統(tǒng)[9]評定：從疼痛、站立、就坐、工作及性生活等方面進行評價，滿分100分，其中評分>85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(14.2±2.3)個月。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta評分標(biāo)準(zhǔn)評定：APEF組優(yōu)10例，良16例，可3例，差1例，優(yōu)良率86.7%；INFIX組優(yōu)9例，良18例，可2例，差2例，優(yōu)良率87.1%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時根據(jù)Majeed肢體功能評分評定療效：APEF組優(yōu)15例，良10例，可5例，優(yōu)良率83.3%；INFIX組優(yōu)16例，良12例，可3例，優(yōu)良率90.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在術(shù)后3個月隨訪時骨折均全部愈合。在APEF組中2例(6.7%)出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，5例(16.7%)出現(xiàn)螺釘松動，4例(13.3%)出現(xiàn)釘?shù)栏腥?；INFIX組中3例(9.7%)出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，1例(3.2%)出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，無螺釘松動發(fā)生。APEF組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率較INFIX相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而APEF組釘?shù)浪蓜雍透腥景l(fā)生率明顯高于INFIX組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

典型病例為一46歲男性患者，車禍傷致骨盆骨折，骨折分型Tile C1型，ISS評分25分。入院第5天病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，采用皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定，后環(huán)行鋼板螺釘固定。術(shù)后1年取出前環(huán)內(nèi)置外架，骨盆功能滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

表2 兩組骨折復(fù)位、骨盆功能優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

圖1 術(shù)前骨盆X線片示Tile C型骨折

圖2 術(shù)前骨盆三維CT示Tile C型骨折

圖3 骨盆前環(huán)采用INFIX固定，術(shù)后切口外觀照

圖4 術(shù)后1周骨盆X線片示骨盆環(huán)復(fù)位滿意

圖5 術(shù)后1年X線片示骨折愈合好，前環(huán)內(nèi)固定已取出

3 討 論

不穩(wěn)定骨盆骨折外科干預(yù)的目的是恢復(fù)骨盆環(huán)完整結(jié)構(gòu)、糾正畸形、堅強固定和早期功能鍛煉。骨盆是一環(huán)形結(jié)構(gòu)，由前環(huán)和后環(huán)組成，是連接人體軀干和下肢重要的結(jié)構(gòu)。有研究表明[10]前環(huán)占骨盆穩(wěn)定性的40%，后環(huán)占骨盆穩(wěn)定性的60%，正常的骨盆環(huán)形成一個幾何穩(wěn)定系統(tǒng)，能夠在外部應(yīng)力作用下保持原有的結(jié)構(gòu)和形態(tài)。近年來，隨著生物力學(xué)和解剖學(xué)深入研究，研究人員發(fā)現(xiàn)骨盆力學(xué)的改變將導(dǎo)致骨盆環(huán)的不穩(wěn)定，骨盆前環(huán)的穩(wěn)定對于后環(huán)的載荷和移位有較大影響[11]。所以，對于不穩(wěn)定的骨盆骨折，骨盆前環(huán)的穩(wěn)定不僅可以恢復(fù)正常的解剖關(guān)系和力學(xué)性能，而且能夠提高臨床療效，改善患者術(shù)后肢體功能。既往傳統(tǒng)開放復(fù)位手術(shù)雖然能夠使骨折得到滿意的復(fù)位和堅強固定，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多、臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長等不足。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在骨盆骨折治療領(lǐng)域也逐漸廣泛開展，因其創(chuàng)傷較小、操作簡單、并發(fā)癥少、較快康復(fù)等優(yōu)點受到臨床醫(yī)生和患者廣為接受，目前，APEF和INFIX等微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用骨盆前環(huán)骨折的治療[12-13]。

骨盆外固定支架是一種操作簡便、穩(wěn)定可靠、切口微創(chuàng)的手術(shù)方式，在合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、傷口被尿液或糞便污染影響內(nèi)固定植入，或合并軟組織大面積脫套傷(Morel-Lavallée損傷)，外固定治療是不可缺少的方法。而且在一定條件下，對于某些特殊類型的骨折它可以作為最終的治療手段[14]，也可以作為完全不穩(wěn)定性骨盆環(huán)損傷內(nèi)固定治療的治療措施，用于抵消骨盆環(huán)的旋轉(zhuǎn)力量。但外固定架存在不便于穿衣、需定期護理、皮膚撞擊、影響性生活等不良因素[15]，使許多患者治療的依從性較低，提示外固定架固定骨盆前環(huán)骨折雖然簡單微創(chuàng)，但其伴隨并發(fā)癥問題也應(yīng)亟待解決。經(jīng)皮釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定由Kuttner等[16]于2009年首次報道，他認為此技術(shù)操作簡單，血管神經(jīng)損傷風(fēng)險較低。2012年Vaidya等[17]首次提出了皮下前環(huán)內(nèi)置固定架的概念，即在骨盆后環(huán)穩(wěn)定或固定的前提下，分別在兩側(cè)髂前下棘沿腹股溝方向做一切口，根據(jù)術(shù)中透視定位，采用脊柱椎弓根螺釘置于髂前下棘髖臼上方，后用連接桿通過皮下隧道固定前環(huán)；并將手術(shù)方法應(yīng)用于24例骨盆前環(huán)骨折患者，取得了良好的臨床效果；他指出INFIX相對于外固定架固定，在患者并發(fā)癥、舒適度、護理方面更具有優(yōu)越性。隨后有不少學(xué)者在臨床上應(yīng)用此技術(shù)并進行了改良，吳曉天等[18]報道用內(nèi)置外架改良置釘方法固定骨盆骨折，在內(nèi)置外架的基礎(chǔ)上又增加了1枚萬向椎弓根螺釘置于恥骨結(jié)節(jié)，認為將兩側(cè)髂前下棘與恥骨結(jié)節(jié)聯(lián)合置釘形成三角幾何結(jié)構(gòu)，且通過增加釘與棒的連接固定點，使連接棒的弧度更好地模擬生理重建前環(huán)，生物力學(xué)更接近正常生理結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性要優(yōu)于傳統(tǒng)的兩點固定模式。Hung等[19]結(jié)合皮下鋼板和釘-棒系統(tǒng)技術(shù)橋接固定骨盆前環(huán)技術(shù)，報道應(yīng)用改良釘-棒系統(tǒng)固定骨盆骨折，認為置釘位置從兩側(cè)髂前上棘改為髂骨翼內(nèi)板和恥骨結(jié)節(jié)，通過肌下隧道安裝連接棒固定骨盆前環(huán)，遠離了股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的危險區(qū)域，能夠避免股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。在本研究中，兩組患者的術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量和骨折愈合差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明APEF和INFIX均能提供骨盆環(huán)的穩(wěn)定性和完整性。而術(shù)后肢體功能評分INFIX組優(yōu)良率為90.3%，APEF組優(yōu)良率為83.3%，且INFIX組螺釘松動、釘?shù)栏腥景l(fā)生率較外固定架組低，提示INFIX固定骨盆前環(huán)骨折的術(shù)后療效、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于APEF。

醫(yī)源性神經(jīng)損傷是INFIX常見并發(fā)癥，主要累及股外側(cè)皮神經(jīng)，股神經(jīng)損傷相對少見。在本研究中INFIX組股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率為9.7%，這與既往文獻報道吻合[20]?？紤]為術(shù)中不常規(guī)游離股外側(cè)皮神經(jīng)，可能為在椎弓根釘置入過程中沒有保護周圍組織，激惹神經(jīng)導(dǎo)致?lián)p傷。有報道[21]INFIX引起股神經(jīng)麻痹，待內(nèi)固定調(diào)整后神經(jīng)癥狀逐漸恢復(fù)。提示在釘-棒系統(tǒng)置入的過程中，螺釘位置不能置入太深，連接桿中間部預(yù)彎以避免軟組織受壓過大，螺釘尾部在皮下一定要留有足夠的距離避免股神經(jīng)受壓。內(nèi)置外架固定在螺釘置入過程中需透視髂骨斜位，確保螺釘方向在坐骨大切跡上方；螺釘尾部最好位于縫匠肌水平或淺層，連接桿中間部分預(yù)彎避免壓迫下方軟組織，術(shù)后仔細探查確保釘棒系統(tǒng)不要過深。Scheyerer等[22]研究認為螺釘應(yīng)高于骨面2 cm，以避免壓迫股神經(jīng)、血管，有學(xué)者[23]認為對于體型較大、肥胖患者應(yīng)擴大到3～4 cm。所以術(shù)前應(yīng)考慮患者不同個體化來制定手術(shù)方案，避免神經(jīng)損傷，且術(shù)后要及時獲得神經(jīng)損傷的早期診斷。另外內(nèi)置外架組部分患者有皮下異物感，這與患者體型較為瘦小有關(guān)。Vaidya等[24]研究報道認為內(nèi)置外架對肥胖、懷孕婦女及泌尿系統(tǒng)損傷患者更有優(yōu)勢。

綜上所述，外固定架和皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定是相對微創(chuàng)的外科技術(shù)，在治療不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折中均能提高骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，但皮下前環(huán)內(nèi)置外架固定可獲得較好的臨床療效，且并發(fā)癥發(fā)生率較低、患者接受度高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究不足之處是樣本量偏少，隨訪時間偏短，不是前瞻性隨機對照研究，還需進一步生物力學(xué)研究以全面觀察兩種不同固定方式的臨床療效，為骨盆前環(huán)骨折的治療提供循證學(xué)依據(jù)。