孫俊，劉瑞東，熊仕群，吳向前，朱機(jī)

(安徽省宿松縣中醫(yī)院骨一科，安徽 安慶 246500)

目前閉合復(fù)位空心螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定已成為國(guó)際上治療新鮮股骨頸骨折的首選[1]。手術(shù)時(shí)需合理安排空心釘在股骨頭、頸內(nèi)位置，而多次置入定位釘破壞股骨頭頸內(nèi)骨組織造成手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、透視次數(shù)多、術(shù)后康復(fù)慢，甚至骨折愈合差，常殘留髖關(guān)節(jié)痛、股骨頭壞死等。而脊柱外科在行椎體定位時(shí)根據(jù)脊柱定位網(wǎng)中各橫格不同符號(hào)能快速、準(zhǔn)確定位椎體，那么應(yīng)用脊柱定位網(wǎng)能否解決快速準(zhǔn)確定位空心釘進(jìn)釘點(diǎn)、角度及深度，避免置釘?shù)拿つ啃阅?？我們?yīng)用脊柱定位網(wǎng)為21例股骨頸骨折患者實(shí)施了術(shù)前定位空心釘進(jìn)釘點(diǎn)、角度及深度，取得了滿意療效，現(xiàn)將近期結(jié)果與25例常規(guī)手術(shù)患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2018年9月我院收治的股骨頸骨折患者共46例，男27例，女19例；年齡13～65歲。根據(jù)入院順序隨機(jī)化方法分組，脊柱定位網(wǎng)組21例，男13例，女8例；年齡18～65歲，平均(48.9±12.8)歲。按Graden分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。受傷原因：摔傷12例，車禍傷9例。采用常規(guī)定位組25例，男14例，女11例；年齡13～63歲，平均(50.8±10.6)歲。按Graden分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。受傷原因：摔傷15例，車禍傷10例。術(shù)前常規(guī)拍攝X線片、CT檢查，了解骨折情況。為便于比較，凡閉合復(fù)位失敗需行切開的患者均未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，兩組患者由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及麻醉 本組全部采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，牽引床牽引復(fù)位，位置滿意后，將患側(cè)臀部墊高，消除股骨頸前傾角的影響。

1.2.2 定位 將脊柱定位網(wǎng)放在髖關(guān)節(jié)上方，行正位透視，根據(jù)定位網(wǎng)上不同的標(biāo)記符號(hào)確定股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子及股骨干的位置，做出標(biāo)記，合理安排導(dǎo)針位置，尤其貼近股骨矩導(dǎo)針位置，在體表沿頭內(nèi)、股骨矩及轉(zhuǎn)子的三點(diǎn)連成一條直線，用記號(hào)筆在皮膚上畫出，延伸直至大腿外側(cè)皮膚，確定空心釘長(zhǎng)度及導(dǎo)針在皮內(nèi)長(zhǎng)度。

1.2.3 置入導(dǎo)針 先置入最下1枚導(dǎo)針，在大腿外側(cè)標(biāo)記處順著體表畫線的方向用導(dǎo)針銳性刺破皮膚、皮下組織、肌肉直至股骨外側(cè)，使其位于股骨外側(cè)中央，平行地面，快鉆慢進(jìn)置入導(dǎo)針直至體表定位長(zhǎng)度處，同法置入上方2枚導(dǎo)針，使3枚導(dǎo)針呈倒品字分布，透視確認(rèn)3枚導(dǎo)針方向、深度滿意。

1.2.4 置入空心釘 用尖刀沿各導(dǎo)針方向切1 cm小孔，切開闊筋膜、股外側(cè)肌直至股骨外側(cè)，依次鉆孔，置入7.3 mm中空螺釘。同法置入其他螺釘，再次透視確認(rèn)螺釘?shù)奈恢?、方向和置釘深度，縫合切口。術(shù)后攝X線片及觀察切口愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 定位效率 比較脊柱定位網(wǎng)組與常規(guī)定位組的定位時(shí)間、透視次數(shù)、定位準(zhǔn)確率(定位準(zhǔn)確率=1-調(diào)整導(dǎo)針次數(shù)/100)。

1.3.2 臨床指標(biāo) 比較兩組手術(shù)的骨折復(fù)位Graden對(duì)線指數(shù)、螺釘?shù)捻敿饩唷?/p>

2 結(jié) 果

兩組患者的骨折Graden分型、骨折復(fù)位Graden對(duì)線指數(shù)[2]、螺釘在股骨頭的位置(尖頂距)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。常規(guī)定位股骨頭頸部，術(shù)中進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針后透視確認(rèn)，整個(gè)定位過程所需時(shí)間較長(zhǎng)，透視次數(shù)也較多。定位時(shí)間和透視次數(shù)兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，脊柱定位網(wǎng)組更占優(yōu)，而定位準(zhǔn)確率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組骨折Graden分型、骨折復(fù)位Graden對(duì)線指數(shù)及尖頂距比較例)

表2 兩組定位時(shí)間、透視次數(shù)及定位準(zhǔn)確率比較

典型病例為一44歲男性患者，因滑倒摔傷，致使左髖疼痛活動(dòng)受限及無法直立行走2 h就診。查體：神清，精神一般，左髖部腫脹壓痛，且左大粗隆部叩擊痛陽(yáng)性。X線攝片可見左股骨頸骨折，骨折端明顯移位。診斷：左股骨頸骨折。排除手術(shù)禁忌后在腰麻下行左股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療。術(shù)后第2天攝片復(fù)查示骨折近解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置佳，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮和主動(dòng)髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1周開始帶拐患肢免負(fù)重下地行走，術(shù)后12個(gè)月攝片復(fù)查示骨折已愈合，內(nèi)固定無移位，患者左髖無疼痛、跛行，髖關(guān)節(jié)功能滿意(見圖1～5)。

圖1 術(shù)前骨盆及左髖關(guān)節(jié)X線片示左股骨頸骨折，移位明顯

圖2 術(shù)中側(cè)位、放置定位網(wǎng)、定位網(wǎng)透視圖

3 討 論

3.1 脊柱定位網(wǎng)在股骨頸骨折應(yīng)用的臨床意義 股骨頸骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定都需在術(shù)前確定空心釘置入位置，雖定位方法較多，但各有利弊，最常見為用克氏針透視定位，其是將數(shù)枚粗細(xì)不等的克氏針放在髖部體表，C型臂透視，再逐漸調(diào)整克氏針方向直至合適位置。由于需多次移動(dòng)克氏針，克氏針顯影會(huì)隨著C型臂的移動(dòng)出現(xiàn)不同偏差，難以準(zhǔn)確定位。而我們行C型臂透視時(shí)，正位將C型臂角度固定在0°，側(cè)位時(shí)固定在90°，以排除C型臂每次旋轉(zhuǎn)變化引起的誤差。術(shù)前將患側(cè)臀部墊高，墊高后必要時(shí)用手術(shù)床左右旋轉(zhuǎn)微調(diào)以盡量抵消股骨頸前傾角，使用C型臂透視側(cè)位證實(shí)，要求股骨近端在影像上呈一條直線，說明此時(shí)股骨頸前傾角已抵消。胡孫君等[3]研究表明，在側(cè)位透視時(shí)，適度抬高C型臂接收器，使之與水平面呈10°～15°夾角，或向?qū)?cè)傾斜手術(shù)床，使股骨頭頸與股骨在側(cè)位影像上成一直線，即獲得標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸側(cè)位影像；再將脊柱定位網(wǎng)放在患髖體表后行正位透視，一次透視后可根據(jù)定位網(wǎng)上的標(biāo)記在體表畫出股骨近端，因?yàn)榧怪ㄎ痪W(wǎng)上每橫格上都有數(shù)量不同的“▲”、“●”、“■”這三種符號(hào)，根據(jù)其標(biāo)記可以在體表大致確定股骨頭、頸、粗隆位置，并在體表畫出，這樣既減少了透視次數(shù)，又同時(shí)避免了多次透視引起的誤差；再合理安排空心螺釘位置，將其在體表畫出，并延伸到大腿外側(cè)皮膚及測(cè)量螺釘長(zhǎng)度。所以應(yīng)用脊柱定位網(wǎng)透視次數(shù)明顯減少，同時(shí)定位時(shí)間也縮短。由于透視角度固定，脊柱定位網(wǎng)與體表位置誤差小，定位準(zhǔn)確率高，可以避免多次置入導(dǎo)針，引起股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)螺釘把持力，可避免其他定位方法的種種缺陷，保證手術(shù)質(zhì)量。

圖3 體表畫出股骨近端及置入導(dǎo)針位置

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對(duì)位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖5 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片示骨折線消失

3.2 內(nèi)固定的方式及技術(shù)要點(diǎn) 大量研究表明，股骨頸骨折治愈率與骨折后的復(fù)位質(zhì)量、骨折的固定強(qiáng)度和固定方式有關(guān)[4]，其復(fù)位質(zhì)量和固定強(qiáng)度不僅包括骨折處的對(duì)線對(duì)位情況，其固定方式也應(yīng)盡可能地增加骨折斷端的壓縮應(yīng)力。髖部生物力學(xué)研究表明，股骨頸部受力主要包括剪力、彎應(yīng)力、壓應(yīng)力[5]，因?yàn)榧袅蛷潙?yīng)力均是使患肢出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻的作用力，故均會(huì)增加骨折端發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)；而壓應(yīng)力的作用方向與骨折斷端緊密結(jié)合的方向一致，這有利于增強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性。因此，股骨頸骨折要想實(shí)現(xiàn)骨折端穩(wěn)定的內(nèi)固定，就必須盡可能降低骨折斷端的剪力與彎應(yīng)力，增加斷端的壓力。故我們?cè)诠晒穷i骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療上要注意：(1)解剖要熟悉：對(duì)正常人股骨頭、頸大小做到心中有數(shù)，這樣對(duì)空心釘進(jìn)針部位、角度、深度均有裨益，能提高其準(zhǔn)確性，減少透視次數(shù)。(2)內(nèi)固定材料選擇：我們均選用7.3 mm空心螺釘，中空、尾部半螺紋、近頭部光滑無螺紋為7.3 mm中空螺釘?shù)娜齻€(gè)特點(diǎn)；中空特點(diǎn)可以減輕骨內(nèi)高壓，從而緩解疼痛，增加骨愈合，尾部半螺紋可使骨折端早期達(dá)到加壓固定，近頭部光滑無螺紋在后期如果骨折端發(fā)生骨吸收、短縮，尤其在下肢負(fù)重時(shí)，可沿近頭部螺釘表面滑動(dòng)，提供動(dòng)力性加壓作用，使骨折斷端一直有壓力存在，提供再次爬行替代機(jī)會(huì)，提高股骨頸骨折的穩(wěn)定性和愈合率。(3)骨折端要盡量做到解剖復(fù)位；如果不能，一定要做到陽(yáng)性支撐和外翻位固定，盡量達(dá)到術(shù)后透視骨折復(fù)位Graden對(duì)線指數(shù)滿意，復(fù)位越好，骨折愈合概率越高。(4)因相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)倒三角結(jié)構(gòu)是目前較為穩(wěn)定的形式[6]，所以我們?cè)诼葆斘恢眠x擇倒三角分布，且在置釘時(shí)我們先置入最下方螺釘，使其盡量貼近股骨矩，在C型臂透視時(shí)正位盡量位于股骨頸的下1/3，側(cè)位在股骨頭中間位置，該處是股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與股骨矩的移行區(qū)，骨密度高，故螺釘把持力更強(qiáng)，從而使骨折端固定更牢靠；另2枚螺釘與第1枚螺釘以等腰三角形方式攻入，避免3枚螺釘在同一平面，螺釘?shù)穆菁y部分必須完全過骨折線這一點(diǎn)必須要注意，否則骨折斷端就沒有加壓作用，這樣不利于斷端的緊密接觸，無法滿足內(nèi)固定對(duì)骨折端穩(wěn)定的要求，不能為骨折的愈合提供良好的內(nèi)在條件。

3.3 術(shù)后康復(fù)計(jì)劃 由于股骨頸部的解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)特性，股骨頸骨折后骨愈合常需較長(zhǎng)時(shí)間；“早活動(dòng)，晚負(fù)重”是影響股骨頸骨折中遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素[7]。髖關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)會(huì)增加骨折端的剪切力，過早負(fù)重會(huì)導(dǎo)致骨折端的骨吸收，繼而骨折延遲愈合甚至不愈合，同時(shí)會(huì)提高發(fā)生股骨頭缺血性壞死的概率，因此股骨頸骨折術(shù)后循序漸進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃非常重要。術(shù)后通過由輕到重、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜及持續(xù)訓(xùn)練的原則[8]，早期髖關(guān)節(jié)為主、被動(dòng)活動(dòng)及扶拐不負(fù)重下行走，只有骨折端可見有連續(xù)性骨痂時(shí)才能完全負(fù)重。我們?cè)谛g(shù)后立即予以穿“丁”字鞋，肢體下面放置合適厚度的軟枕，讓其保持髖、膝關(guān)節(jié)在稍屈曲體位及肢體骨突處不受壓迫，并在雙腿之間放置三角墊，以保持患肢外展中立位，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免患肢出現(xiàn)內(nèi)收、外旋的體位，減少產(chǎn)生剪切應(yīng)力因素，在患者大小便或確需搬動(dòng)和抬起臀部時(shí)，我們要求將患側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)托起，防止髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)，翻身時(shí)患肢必須保持旋轉(zhuǎn)中立位。術(shù)后2周內(nèi)，患者在床上行踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，被動(dòng)練習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成，如果骨折端固定牢固、堅(jiān)強(qiáng)、可靠，我們讓患者術(shù)后第2天行主動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及直腿抬高鍛煉；3個(gè)月內(nèi)患肢禁負(fù)重行走，可帶拐下床活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，以防髖膝關(guān)節(jié)僵硬及患肢肌肉廢用性萎縮；避免內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，斷端骨質(zhì)吸收，患肢短縮，降低股骨頸骨折不愈合和股骨頭壞死的概率。告知患者術(shù)后1、3、12個(gè)月來院復(fù)查，依據(jù)攝片情況隨時(shí)調(diào)整功能鍛煉方式，盡量避免不適當(dāng)功能鍛煉導(dǎo)致骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率。

綜上所述，在空心釘治療股骨頸骨折中應(yīng)用脊柱定位網(wǎng)和常規(guī)方法定位，手術(shù)骨折復(fù)位及螺釘位置方面具有相似的臨床治療效果，均能獲得滿意復(fù)位，但術(shù)中應(yīng)用脊柱定位網(wǎng)定位能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)后患者反應(yīng)輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，減輕患者耐受的痛苦，為空心釘治療股骨頸骨折提供了一種新的定位方法，具有更好的臨床安全性。