江德勝 張曉云

血液透析是目前多種慢性腎病患者重要治療方法，堅(jiān)持合理血液透析能夠有效延長患者生存周期，改善生存質(zhì)量[1-2]。血液透析需建立血管通路，上肢內(nèi)瘺血管是臨床應(yīng)用較廣且較為安全的血管通路，但使用過程中易發(fā)生多種并發(fā)癥，如血栓形成、感染、血管瘤樣擴(kuò)張等[3-4]。選擇有效檢查方法評(píng)估慢性腎病血液透析患者上肢內(nèi)瘺血管情況，針對(duì)其存在的問題予以相關(guān)干預(yù)，對(duì)延長血管通路使用時(shí)間具有重要意義。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)作為血管狹窄診斷金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床應(yīng)用范圍較廣，但存在有創(chuàng)性。CT血管造影(CT angiography,CTA)具有便捷、無創(chuàng)特點(diǎn)，在評(píng)估血管變異、顯示血管疾病方面具有重要價(jià)值。本研究以60例進(jìn)行血液透析治療且出現(xiàn)內(nèi)瘺血管功能不全的慢性腎病患者為研究對(duì)象，評(píng)估比較CTA和DSA在上肢內(nèi)瘺血管功能不全中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2019年11月六安世立醫(yī)院60例進(jìn)行血液透析治療且出現(xiàn)內(nèi)瘺血管功能不全的慢性腎病患者為研究對(duì)象，患者理解、語言交流能力正常，可配合醫(yī)師進(jìn)行檢查，在檢查前均對(duì)相關(guān)檢查知情同意，排除對(duì)造影劑過敏者。60例患者中男性37例，女性23例；年齡32～74歲，平均(54.82±9.11)歲；透析齡5～37個(gè)月，平均(20.86±5.71)個(gè)月；透析頻率2～3次/周；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23例，糖尿病腎病15例，高血壓性腎病12例，痛風(fēng)性腎病5例，腎結(jié)核3例，多囊腎2例；上肢內(nèi)瘺使用時(shí)間6～48個(gè)月。

1.2 方法 CTA檢查：采用GE Revolution 256排螺旋CT，選取右肘靜脈，以3.8 mL/s注入造影劑約80 mL(優(yōu)維顯，Bayer Pharma AG，370 mgI/mL)，再以3 mL/s追加50 mL生理鹽水。掃描范圍：肩關(guān)節(jié)上1 cm至腕關(guān)節(jié)掌骨。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流870 mA，管球轉(zhuǎn)率為0.35秒/圈，探測(cè)器準(zhǔn)直為128 mm×0.6 mm，掃描層厚/層間距為5 mm/5 mm，F(xiàn)OV為380 mm×380 mm。采用造影劑濃度跟蹤技術(shù)，設(shè)置感興趣區(qū)，進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描結(jié)束后將圖像傳回ADW 4.7工作站予以處理，選擇血管分析軟件包進(jìn)行三維重建，包含曲面重建、容積再現(xiàn)重建以及最大密度投影重建。

DSA檢查：SIEMENS AG Artis Zee Ceiling血管造影機(jī)，檢查前告知患者檢查過程中不能挪動(dòng)肢體，穿刺前常規(guī)消毒穿刺部位，實(shí)施Seldinger技術(shù)，從橈動(dòng)脈部位穿刺插管，成功后通過高壓注射器注入15～30 mL碘伏醇，采集圖像時(shí)遵循不同體位多角度原則，造影結(jié)束后局部加壓包扎傷口。

1.3 圖像評(píng)價(jià) CTA圖像均由2位CTA工作年限>5年的影像科醫(yī)師讀片，DSA圖像均由2位DSA工作年限>5年的影像科醫(yī)師讀片。分段評(píng)價(jià)造瘺肢動(dòng)靜脈與吻合口，其中Ⅰ段為流入動(dòng)脈上臂段和前臂段，Ⅱ段為吻合口，Ⅲ段為引流靜脈前臂段和上臂段，Ⅳ段為鎖骨下靜脈。通過ADW 4.7工作站進(jìn)行血管測(cè)量分析，測(cè)量Ⅱ段管腔截面，以Ⅰ段管腔截面為對(duì)比，評(píng)估其狹窄程度。正常：血管截面改變?yōu)?%～24%；輕度狹窄：血管截面改變?yōu)?5%～49%；中度狹窄：血管截面改變?yōu)?0%～74%；重度狹窄；血管截面改變?yōu)?5%～99%；完全閉塞：血管截面改變?yōu)?00%。由于靜脈變異大，故而將Ⅲ段和Ⅳ段可疑節(jié)段和前后正常血管截面比較，若相差超過50%，則判斷為狹窄。并評(píng)估所檢查的血管節(jié)段管腔栓子、側(cè)支循環(huán)、擴(kuò)張等情況。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果 60例患者均順利完成DSA造影檢查，其中有3例在調(diào)整穿刺方向和深度后再次穿刺成功，其他患者均一次穿刺成功。60例患者總共評(píng)價(jià)了270個(gè)血管節(jié)段，排除25個(gè)無評(píng)價(jià)意義的血管節(jié)段，共有245個(gè)有評(píng)價(jià)意義的血管節(jié)段，其中正常血管節(jié)段124個(gè)，發(fā)生狹窄的血管節(jié)段有121個(gè)。狹窄分級(jí)：輕度狹窄23個(gè)，中度狹窄46個(gè)，重度狹窄35個(gè)，完全閉塞17個(gè)。見圖1。

2.2 CTA檢查結(jié)果 60例患者均順利完成CTA檢查，且CTA圖像信噪比良好，重建后顯示有258個(gè)良好顯示的血管節(jié)段，其中Ⅰ段70個(gè)，Ⅱ段64個(gè)，Ⅲ段63個(gè)，Ⅳ段61個(gè)；正常血管節(jié)段131個(gè)，發(fā)生狹窄的血管節(jié)段有127個(gè)。所有患者Ⅰ段均未見狹窄，有13例患者肱動(dòng)脈和6例患者橈動(dòng)脈走行呈“S”“Z”形迂曲。Ⅱ段血管狹窄者39例，共有43個(gè)狹窄節(jié)段，具體狹窄情況見表1。Ⅲ段血管狹窄者27例，其中前臂段19例，管壁增厚且較為均勻，10例呈局限性狹窄，6例呈線樣狹窄，3例可見鈣化斑塊；上臂段8例，5例為偏心性狹窄，3例呈線樣狹窄。Ⅳ段血管狹窄8例。此外，有17例患者引流靜脈出現(xiàn)管腔擴(kuò)張，單純瘤樣擴(kuò)張、單純節(jié)段性擴(kuò)張、合并擴(kuò)張(含瘤樣擴(kuò)張及階段性擴(kuò)張)分別為4例、8例、5例；13例患者可見明顯側(cè)支循環(huán)。見圖2。

圖1 DSA示吻合口及頭靜脈回流段多發(fā)性中重度狹窄

圖2 CTA示吻合口及頭靜脈回流段多發(fā)性中重度狹窄

表1 患者CTA檢查Ⅱ段血管狹窄情況

2.3 CTA和DSA評(píng)估上肢內(nèi)瘺血管狹窄結(jié)果比較 選擇DSA檢查顯示有評(píng)價(jià)意義的245個(gè)血管節(jié)段，將CTA和DSA評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較，見表2。以DSA結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)上肢內(nèi)瘺血管狹窄分級(jí)評(píng)估靈敏度為80.99%(98/121)，特異度為94.35%(117/124)，準(zhǔn)確度為87.76%(215/245)，與DSA評(píng)估一致性Kappa值=0.755。

表2 CTA和DSA評(píng)估上肢內(nèi)瘺血管狹窄分級(jí)結(jié)果(例)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 CTA檢查時(shí)有8例患者主訴輕微疼痛，無其他異常情況；DSA檢查時(shí)有11例患者主訴輕微疼痛，4例患者主訴明顯疼痛，3例患者出現(xiàn)穿刺處血腫，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。CTA檢查不良反應(yīng)發(fā)生率低于DSA檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.910，P<0.05)。

3 討論

隨著高血壓、糖尿病等發(fā)生率不斷增加，慢性腎病患者比例也呈升高趨勢(shì)[5]。血液透析為慢性腎病重要治療方法，而建立有效血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)行血液透析應(yīng)用最廣的血管通路，但因慢性腎病患者透析周期較長，上肢內(nèi)瘺需長期穿刺，血管內(nèi)皮增生，易引起血管通路狹窄[6-7]。盡早發(fā)現(xiàn)上肢內(nèi)瘺異常情況，采取相關(guān)預(yù)防措施有重要意義。彩色多普勒超聲檢查操作簡便且花費(fèi)較低，是檢測(cè)血管異常的首選方法，但易受到多方面因素影響，且無法提供完整的上肢內(nèi)瘺血管走行影像，不利于醫(yī)師評(píng)估[8-9]。也有采用磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)進(jìn)行上肢內(nèi)瘺觀察，但受到MRA空間分辨率的影響，所獲結(jié)果并不理想[10]。DSA可以清晰顯示并準(zhǔn)確定位上肢血管病變，且其減影技術(shù)在精確測(cè)量血管粗細(xì)方面具有重要作用，能使醫(yī)師直觀評(píng)估上肢內(nèi)瘺血管狹窄程度[11-12]。但DSA屬有創(chuàng)操作，操作相對(duì)復(fù)雜，存在一定危險(xiǎn)性，費(fèi)用較高，較難被患者接受，故一般不作為上肢內(nèi)瘺血管狹窄診斷的首選檢查方法。

隨著多層螺旋CT在臨床的廣泛應(yīng)用，CTA在血管疾病診斷方面獲得認(rèn)可。CTA屬于相對(duì)無創(chuàng)檢查，空間分辨率高且掃描范圍廣，本次采用的256排螺旋CT可較好顯示毫米級(jí)狹窄血管和眾多細(xì)小側(cè)支循環(huán)，且其能夠通過調(diào)節(jié)采樣間隔減少患者所受輻射，加之后處理技術(shù)的運(yùn)用，可多方位和多角度呈現(xiàn)上肢內(nèi)瘺血管全景圖，完整顯示血管走行以及與周圍組織的關(guān)系[13-14]。雍昉等[15]研究指出，CTA在評(píng)價(jià)內(nèi)瘺血管功能不全方面有較高準(zhǔn)確性，且其對(duì)偏心性狹窄病變的評(píng)估效果較常規(guī)DSA顯著。本研究分析慢性腎病血透患者上肢內(nèi)瘺血管CTA檢查結(jié)果，并與DSA造影檢查情況進(jìn)行對(duì)比?？紤]到慢性炎癥、氧化應(yīng)激等影響，部分慢性腎衰患者伴有心律失常、心包炎等，加之自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為低阻側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，能夠引起不同程度高輸出心衰，繼而導(dǎo)致注射造影劑后到達(dá)靶血管時(shí)間存在較大差異，本研究采用造影劑濃度智能跟蹤技術(shù)，以正確捕捉存在心功能不全患者掃描時(shí)機(jī)。在掃描結(jié)束后的圖像分析中，通過EBW工作站量化分析吻合口血管，對(duì)其管腔截面進(jìn)行測(cè)量，且以流入動(dòng)脈血管截面作為對(duì)比，計(jì)算狹窄程度并分級(jí)，趨近統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，避免了不同診斷醫(yī)師的主觀因素所產(chǎn)生的誤差[16]。本研究結(jié)果顯示，以DSA結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，CTA對(duì)上肢內(nèi)瘺血管狹窄分級(jí)評(píng)估靈敏度為80.99%，特異度為94.35%，準(zhǔn)確度為87.76%，CTA與DSA評(píng)估一致性Kappa值為0.755，一致性良好。但CTA存在錯(cuò)誤評(píng)估，18個(gè)血管節(jié)段狹窄程度被高估，這可能與患者體位不當(dāng)造成的血管受壓有關(guān)；另有9個(gè)血管節(jié)段狹窄程度被低估，其中4個(gè)血管節(jié)段處于支架邊緣，支架的壓力導(dǎo)致其被低估。對(duì)比2種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生情況，CTA檢查時(shí)患者不適較DSA少，提示在減輕患者不適方面，CTA更好。

綜上所述，CTA能夠有效觀察慢性腎病血液透析患者上肢內(nèi)瘺血管情況，對(duì)管壁、管腔狹窄情況可做出精確評(píng)價(jià)，在血管狹窄分級(jí)評(píng)估中與DSA具有高度一致性，且CTA相對(duì)無創(chuàng)、安全，可作為慢性腎病血液透析患者上肢內(nèi)瘺血管評(píng)估的重要方法。