高 良 王 晶 袁佳妮 楊 曉 龐麗娜

睪丸表皮樣囊腫是一種較少見的睪丸良性腫瘤，發(fā)病率約占睪丸腫瘤的1%[1]。高頻超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性，是臨床篩查睪丸病變的首選方法。

典型的睪丸表皮樣囊腫二維聲像圖表現(xiàn)為洋蔥圈型及蛋殼樣鈣化型，研究[2]顯示，其仍有其他聲像圖表現(xiàn)，其中類實性腫塊型與惡性腫瘤難以鑒別，尤其是當(dāng)腫瘤較小時，而超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)可在二維灰階超聲基礎(chǔ)上，通過造影劑增強(qiáng)血流背向散射回聲，將細(xì)小血管及慢速血流可實時顯示病灶內(nèi)微血管特征，從而更好的評價睪丸較小腫瘤病變組織與正常睪丸組織的血管分布及其內(nèi)部情況，更利于鑒別病灶囊實性質(zhì)。因此，本文分析了二維灰階超聲聯(lián)合CEUS對睪丸表皮樣囊腫的診斷價值，以期為睪丸表皮樣囊腫患者選擇合適的臨床手術(shù)方式提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月至2015年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診行睪丸CEUS檢查并病理證實為睪丸表皮樣囊腫的47例男性患者，患者年齡8～41歲，平均(22.22±8.44)歲，病灶直徑0.5～3.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶周邊伴鈣化，鈣化后方伴聲影，無法判斷病灶內(nèi)部回聲及造影劑灌注情況者；②獲得的聲像圖不滿意者。超聲醫(yī)師告知患者造影風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.2 儀器 百勝MyLab90型超聲診斷儀，線陣探頭LA523(頻率5～13 MHz，行二維超聲檢查)及LA522(頻率3～9 MHz，行CEUS檢查)，造影劑(聲諾維，SonoVue)。

1.3 方法 患者取平臥位，上提陰莖，暴露陰囊，用LA523線陣探頭行睪丸二維超聲檢查，記錄包塊部位、大小、內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)、是否有鈣化、血流情況等。切換至探頭LA522行超聲造影檢查，于患者前臂建立靜脈通道，經(jīng)靜脈團(tuán)注SonoVue混合液2.4 mL，追加10 mL生理鹽水快速靜脈推注，實時存儲圖像3 min。上述操作均由同1名醫(yī)師完成。由另外2名高年資醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，使其對患者病情及基本信息不知情。根據(jù)睪丸腫塊二維聲像圖及CEUS特征，對腫塊性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷。

1.4 觀察指標(biāo) 分析術(shù)前二維超聲診斷與術(shù)后病理結(jié)果對比的準(zhǔn)確度及術(shù)前二維超聲聯(lián)合CEUS診斷與術(shù)后病理結(jié)果對比的準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前二維超聲診斷與術(shù)后病理結(jié)果對比的準(zhǔn)確度分析 47例患者術(shù)前二維超聲結(jié)果顯示45例為單側(cè)睪丸腫塊，2例為雙側(cè)睪丸腫塊，共49個病灶，聲像圖表現(xiàn)為“洋蔥圈”型21個，“蛋殼樣”鈣化型16個，腫塊型7個，同時表現(xiàn)有“洋蔥圈”及“蛋殼樣”鈣化5個,見圖1A。彩色多普勒示病灶內(nèi)均無明顯血流信號；二維超聲診斷睪丸表皮樣囊腫42個，7個腫塊型睪丸表皮樣囊腫誤診為睪丸精原細(xì)胞瘤,見圖1B，與手術(shù)組織病理檢查結(jié)果對照，二維超聲術(shù)前診斷睪丸表皮樣囊腫的準(zhǔn)確度為85.71%(42/49)。

注：A為男性，27歲，右側(cè)睪丸內(nèi)低回聲，邊界清楚，同時表現(xiàn)有“洋蔥圈”及“蛋殼樣”鈣化特征，病理提示為睪丸表皮樣囊腫；B為男性，27歲，病理提示為睪丸精原細(xì)胞瘤伴壞死形成

2.2 術(shù)前二維超聲聯(lián)合CEUS診斷與術(shù)后病理結(jié)果對比的準(zhǔn)確度分析 CEUS顯示，44個病灶全程無造影劑灌注，其中二維聲像圖表現(xiàn)為“洋蔥圈”型20個，“蛋殼樣”鈣化型15個，見圖2，腫塊型4個，同時表現(xiàn)有“洋蔥圈”及“蛋殼樣”鈣化5個；二維結(jié)合CEUS診斷為睪丸表皮樣囊腫44個，病理結(jié)果亦提示為睪丸表皮樣囊腫。CEUS顯示，5個病灶周邊可見造影劑灌注，其中二維聲像圖表現(xiàn)為“洋蔥圈”型1個，“蛋殼樣”鈣化型1個，腫塊型3個，聯(lián)合診斷為睪丸表皮樣囊腫2個(“洋蔥圈”型1個、“蛋殼樣”鈣化型1個)，2個腫塊型病灶聯(lián)合診斷為良性病變，1個腫塊型病灶二維聲像圖表現(xiàn)為邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，聯(lián)合診斷為可疑惡性，病理結(jié)果提示為睪丸表皮樣囊腫伴慢性肉芽腫性炎。與手術(shù)組織病理檢查結(jié)果對照，二維灰階聯(lián)合CEUS術(shù)前診斷睪丸表皮樣囊腫準(zhǔn)確度為93.88%(46/49)。

圖2 術(shù)前二維超聲聯(lián)合CEUS

注：左側(cè)睪丸內(nèi)低回聲伴“蛋殼樣”鈣化，CEUS提示病灶內(nèi)未見造影劑灌注，呈無增強(qiáng)，病理提示為睪丸表皮樣囊腫

3 討論

睪丸表皮樣囊腫是一種少見的睪丸良性腫瘤，約占全部睪丸腫瘤的1%[1],該病變可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲多見[3]。常為單側(cè)單發(fā)，多發(fā)的情況約占該病的1/200[4]。手術(shù)治療是睪丸腫塊的主要治療手段[5]，無局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可行保留睪丸的腫物切除手術(shù)。而惡性腫瘤應(yīng)行根治性睪丸切除，因術(shù)前穿刺活檢可能引起腫瘤的局部種植或改變腫瘤轉(zhuǎn)移途徑[6]。因此，術(shù)前超聲對睪丸腫物的定性診斷對指導(dǎo)臨床的手術(shù)方式具有重要意義。

睪丸表皮樣囊腫二維聲像圖多種多樣，其共同之處為睪丸內(nèi)圓形或橢圓形腫物，邊界清晰，周圍組織無侵犯，腫塊內(nèi)部無血流信號。本組中，病灶聲像圖表現(xiàn)為“洋蔥圈”型21個，“蛋殼樣”鈣化型16個，同時表現(xiàn)有“洋蔥圈”及“蛋殼樣”鈣化5個；為睪丸表皮樣囊腫特征性征象；二維超聲診斷與病理結(jié)果一致，均為睪丸表皮樣囊腫。

超聲診斷表現(xiàn)中，有7個病灶表現(xiàn)為腫塊型，均誤診為睪丸精原細(xì)胞瘤，其中6個病灶聲像圖表現(xiàn)為低回聲，邊界清晰，腫塊內(nèi)部多為分布均勻的低回聲，腫瘤內(nèi)回聲均勻；1個病灶聲像圖表現(xiàn)為低回聲，內(nèi)回聲不均勻，邊界欠清晰；彩色多普勒血流顯像均未探及明顯血流信號；而精原細(xì)胞瘤聲像圖特征為睪丸內(nèi)部可見局限性低回聲或等回聲部可見豐富的血流信號，多呈短線狀或樹枝狀分布，阻力指數(shù)較低。二者多數(shù)情況下可以鑒別，但對小病灶或病灶內(nèi)低速血流容易產(chǎn)生漏診，亦或醫(yī)師經(jīng)驗不足時容易誤診，因此，臨床上需注意鑒別診斷。

CEUS可顯示病灶微血管特征，對小的睪丸腫瘤的診斷具有獨特價值[7]。睪丸表皮樣囊腫CEUS檢查時一般各期均表現(xiàn)為無增強(qiáng)；而精原細(xì)胞瘤內(nèi)部會形成不規(guī)則的新生血管，因此，精原細(xì)胞瘤使用超聲造影檢查時會出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化特征，從而避免誤診[8-10]。本研究中，二維超聲診斷為睪丸表皮樣囊腫共42個病灶，其中40個病灶全程未見造影劑灌注，CEUS顯示，2個病灶周邊可見少許造影劑灌注，中心未見造影劑，術(shù)前二維結(jié)合CEUS均診斷為睪丸表皮樣囊腫，與病理結(jié)果一致。

本組中有1個病灶聯(lián)合診斷誤診為可疑惡性。二維聲像圖表現(xiàn)為低回聲，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻。CEUS提示，病灶周邊可見造影劑灌注。病理結(jié)果提示，睪丸表皮樣囊腫伴慢性肉芽腫性炎。這是一種以肉芽腫形成為主要特征的慢性增生性炎癥[11]，與惡性難以鑒別，需進(jìn)行詳細(xì)鑒別診斷。

綜上所述，二維灰階超聲聯(lián)合CEUS對睪丸表皮樣囊腫診斷價值較高。