吳光楊 汪 宏 朱麗丹 方 勝

腹股溝疝是外科常見病，現(xiàn)主要有完全腹膜外疝修補(bǔ)(totally extraperitoneal prosthes，TEP)和經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthes，TAPP)兩種手術(shù)方式[1]。有資料[2]顯示，TEP和TAPP在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率方面無明顯差異，但兩種手術(shù)方法各有利弊。TEP術(shù)無需大范圍切開腹膜，但操作空間狹小，操作難度較大[3-4]，無法探查隱匿性疝及嵌頓疝內(nèi)容物腸管的活力。TAPP術(shù)利于嵌頓性疝腸管活力的評估，能夠降低腸管的切除率[5]，探查隱匿性疝操作空間較大，但需大范圍切開腹膜。雙腹腔鏡TEP技術(shù)通過腹腔內(nèi)的輔助鏡頭，綜合了目前廣泛應(yīng)用的TEP和TAPP兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)。本研究對比分析雙腹腔鏡TEP術(shù)和TEP術(shù)治療的腹股溝疝患者的臨床資料，旨在探討雙腹腔鏡TEP術(shù)在腹股溝疝治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年8月至2018年6月合肥市第一人民醫(yī)院微創(chuàng)外科治療的腹股溝疝患者共91例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組：觀察組51例(包括無嵌頓患者39例和經(jīng)手法或結(jié)合腹腔鏡下輔助復(fù)位的嵌頓性腹股溝疝患者12例)，應(yīng)用雙腹腔鏡TEP術(shù)治療；對照組40例，應(yīng)用TEP術(shù)治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1 。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲或CT檢查證實(shí)為腹股溝疝[6]；②患者為腹股溝疝首次手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有≥2次下腹部手術(shù)史；②不能耐受全身麻醉者；③存在凝血機(jī)制障礙者；④術(shù)中腹腔鏡探查合并有腸壞死、腸穿孔及嚴(yán)重腹腔內(nèi)污染患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高體位。39例無嵌頓腹股溝疝患者術(shù)前不留置導(dǎo)尿管，12例嵌頓性腹股溝疝患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管。于患者患側(cè)腹直肌外緣平臍處，垂直于腹壁水平穿刺5 mm穿刺器，維持氣腹壓力在12～13 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，置入5 mm腹腔鏡作為輔助腹腔鏡。進(jìn)一步觀察明確患者疝的類型(見圖1A)，有無復(fù)合疝、隱匿性疝(見圖1B)及腹腔內(nèi)黏連。單純手法復(fù)位困難的嵌頓性腹股溝疝患者，術(shù)中可于輔助腹腔鏡觀察孔對側(cè)建立5 mm操作孔，置入操作器械，輕柔牽拉疝內(nèi)容物結(jié)合體外手法推送，輔助嵌頓的疝內(nèi)容物復(fù)位，復(fù)位成功后，觀察嵌頓組織的活力(見圖1C)，有無合并腸壞死、穿孔等，從而使嵌頓性疝轉(zhuǎn)化可實(shí)行雙腹腔鏡TEP術(shù)。腹腔內(nèi)觀察滿意后，降低腹腔內(nèi)氣體壓力，維持氣腹壓力在7 mmHg左右。采用開放方法，臍下緣處做10 mm小切口，鈍銳結(jié)合分離至腹直肌后鞘前，避免打開腹直肌后鞘，置入10 mm穿刺器，并置入主腹腔鏡，采用直接鏡推法結(jié)合腹腔內(nèi)輔助腹腔鏡的引導(dǎo)和觀察，可以更加精準(zhǔn)地分離腹膜前間隙，有效防止在單獨(dú)鏡推法操作過程中可能發(fā)生的腹膜破損。在臍孔與恥骨聯(lián)合正中線約上1/3和下1/3處，分別做5 mm切口，置5 mm穿刺器各1個。并且同時在腹腔內(nèi)輔助腹腔鏡的觀察引導(dǎo)下，更加精準(zhǔn)地解剖恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，暴露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶(Copper韌帶)、腹壁下血管；分離髂窩間隙(Bogros間隙)，分離至髂前上嵴，游離疝囊，使精索腹壁化(見圖1D、1E)。如果疝囊完整游離困難，可在腹腔內(nèi)輔助鏡頭觀察確認(rèn)疝囊內(nèi)無腹腔內(nèi)組織后，在橫斷疝囊前或后關(guān)閉近端腹膜，防止腹膜缺損。植入并展平補(bǔ)片，補(bǔ)片上緣超出疝環(huán)3 cm，內(nèi)側(cè)緣插入恥骨膀胱間隙，外側(cè)緣至髂前上嵴，下緣超出危險(xiǎn)三角6 cm。補(bǔ)片不予以固定。釋放腹膜前間隙的二氧化碳?xì)怏w后，再將腹腔內(nèi)氣腹壓力維持在12～13 mmHg，觀察補(bǔ)片放置位置，有無卷曲，腹膜有無破損(見圖1F)。對于嵌頓性腹股溝疝患者，可再進(jìn)一步確認(rèn)腸管活力，避免嚴(yán)重漏診的發(fā)生。

圖1 雙鏡TEP手術(shù)方法

注：A，腹腔內(nèi)鏡頭探查疝類型；B，腹腔內(nèi)鏡頭探查對側(cè)隱匿疝；C，腹腔內(nèi)鏡頭探查疝內(nèi)容物；D，腹腔內(nèi)鏡頭的指引作用；E，主鏡頭分離腹膜前間隙；F，腹腔內(nèi)鏡頭觀察補(bǔ)片放置情況

1.3.2 對照組 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高體位。臍下緣處做10 mm小切口，鈍銳結(jié)合分離至腹直肌后鞘前，避免打開腹直肌后鞘，置入10 mm穿刺器，置入腹腔鏡，采用直接鏡推法創(chuàng)立腹膜前間隙，在臍孔與恥骨聯(lián)合正中線約上1/3和下1/3處，分別做5 mm切口，置5 mm穿刺器各1個，導(dǎo)入操作器械，分離Retzius間隙，Bogros間隙，游離疝囊，充分精索腹壁化，置入補(bǔ)片并展平，腹腔鏡直視下放氣。

1.3.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)一般情況：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中對側(cè)隱匿性疝檢出情況、術(shù)中嵌頓疝患者疝內(nèi)容物探查情況、術(shù)后住院天數(shù)；②觀察術(shù)后一周內(nèi)患者血清腫發(fā)生率的差異；③術(shù)后隨訪6～24個月，統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)、住院時間比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間的比較

2.2 兩組隱匿性疝探查、嵌頓疝內(nèi)容物比較 觀察組術(shù)中探查出對側(cè)隱匿性疝7例，優(yōu)于對照組0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.948,P=0.015)。觀察組術(shù)中探查到嵌頓疝內(nèi)容物12例，優(yōu)于對照組0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.841,P=0.001)。

2.3 兩組術(shù)后血清腫發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后一周內(nèi)，觀察組1例患者發(fā)生血清腫，血清腫發(fā)生率為1.96%；對照組6例患者發(fā)生血清腫，血清腫發(fā)生率為15.00%。觀察組術(shù)后局部血清腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.368,P=0.021)?；颊咝g(shù)后隨訪6～24個月，兩組術(shù)后隨訪均無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見病，外科手術(shù)是治療腹股溝疝的首選方式，而腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的TEP手術(shù)不能常規(guī)判斷是否有隱匿性疝的存在，也不能對嵌頓性腹股溝疝嵌頓腸管活力進(jìn)行有效的探查判斷，當(dāng)手術(shù)過程中發(fā)生腹膜撕裂會造成手術(shù)操作空間狹小而影響手術(shù)操作。因此，筆者希望通過應(yīng)用雙腹腔鏡技術(shù)的TEP手術(shù)，能夠改善傳統(tǒng)TEP手術(shù)的不足。本研究對腹股溝疝患者分別采用雙腹腔鏡TEP術(shù)與TEP術(shù)治療，結(jié)果表明，雙腹腔鏡TEP術(shù)在探查對側(cè)隱匿性疝、術(shù)中觀察嵌頓疝患者疝內(nèi)容物、降低術(shù)后血清腫發(fā)生率方面優(yōu)于TEP術(shù)。

雙腹腔鏡TEP術(shù)具有以下優(yōu)勢：①腹腔內(nèi)鏡頭可明確患者疝的類型，有無隱匿性疝，體現(xiàn)了在對側(cè)隱匿性疝探查方面較單純TEP術(shù)的優(yōu)勢[7]。②嵌頓性腹股溝疝如疝內(nèi)容物出現(xiàn)壞死、穿孔，需腸切除或造瘺，對于此類患者不宜行無張力修補(bǔ)[8]。TAPP術(shù)有利于術(shù)者充分觀察無張力狀況下嵌頓腸管的血運(yùn)恢復(fù)情況[9]。雙鏡TEP術(shù)的腹腔內(nèi)鏡頭改善了TEP術(shù)對于腹腔內(nèi)探查的不足，利于觀察排除腸管壞死、腸穿孔，在補(bǔ)片置入后可再次觀察疝內(nèi)容物的活力，避免了因觀察時間不夠而造成的不必要的腸切除。③在建立腹膜前間隙的過程中，腹腔內(nèi)鏡頭可以觀察腹膜前間隙的游離情況，精準(zhǔn)分離，降低腹膜撕裂的發(fā)生率。觀察組中有3例患者因腹膜薄弱，術(shù)中發(fā)生腹膜撕裂，造成手術(shù)操作空間減小，筆者通過腹腔內(nèi)鏡頭指引進(jìn)行縫合修補(bǔ)，再利用腹腔內(nèi)的操作孔降低腹腔內(nèi)壓力，為腹膜前間隙提供空間。④疝囊的分離是腹腔鏡疝修補(bǔ)的關(guān)鍵步驟。疝囊充分而精細(xì)的分離可減少術(shù)后血清腫的形成[10]。雙腹腔鏡TEP術(shù)中腹腔內(nèi)鏡頭可以更好地為TEP術(shù)提供指引，有利于解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，同時為置入的補(bǔ)片提供更加精確的解剖分離范圍，防止因補(bǔ)片放置區(qū)域解剖分離過大或過小造成的補(bǔ)片移位或卷曲。⑤在補(bǔ)片置入后，將腹膜前間隙氣體釋放，腹腔內(nèi)鏡頭可以進(jìn)一步檢查補(bǔ)片放置的位置，有無卷曲、折疊、移位，腹膜有無破損，降低疝的復(fù)發(fā)，以及因腹膜破損造成的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。雙鏡TEP術(shù)的不足之處在于，由于術(shù)中增加了腹腔內(nèi)輔助鏡頭，增加了手術(shù)費(fèi)用。

綜上所述，相對于TEP術(shù)，雙腹腔鏡TEP術(shù)可降低患者術(shù)后血清腫發(fā)生率，提高對側(cè)隱匿性疝檢出率，并能探查到嵌頓疝內(nèi)容物；同時通過腹腔內(nèi)鏡頭的指引可以使手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全，有利于腹股溝疝的治療，值得臨床推廣應(yīng)用。