于 帥，劉 萍，王榮毓

中央型前置胎盤是產(chǎn)科危重癥，由于胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，并附著于子宮下段，導(dǎo)致胎盤剝離后，菲薄的子宮下段短時間內(nèi)大量出血，若不采取及時有效的處理，可繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血障礙、失血性休克，危及產(chǎn)婦生命，故產(chǎn)后出血的管理需引起重視[1]。目前，臨床針對中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)后出血首先采用保守治療方法，包括應(yīng)用子宮收縮劑及持續(xù)按摩子宮等，效果不佳者需立即進行外科手術(shù)治療以達到迅速有效止血目的，包括子宮局部壓迫縫合術(shù)、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)、宮腔填塞術(shù)(Bakri球囊填塞術(shù)或?qū)m腔填紗術(shù))及子宮捆綁加宮腔填紗術(shù)等[2]，若經(jīng)以上保守治療及外科手術(shù)治療仍不能有效止血，需果斷切除子宮。但切除子宮可使患者生活質(zhì)量下降，并且增加心理負擔[3]。本文對近年首都醫(yī)科大學(xué)大興區(qū)人民醫(yī)院收治的采用Bakri球囊填塞術(shù)與宮腔填紗術(shù)治療的中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血100例的臨床資料進行回顧性分析，對比兩種不同填塞方法治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血100例的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2019年10月首都醫(yī)科大學(xué)大興區(qū)人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血100例。根據(jù)治療方法不同將其分為觀察組(54例)和對照組(46例)兩組。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、孕期增重及新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意執(zhí)行。

表1 采用不同方法治療的中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血兩組一般資料比較

注：觀察組采用Bakri球囊填塞術(shù)，對照組采用宮腔填紗術(shù)

1.2納入及排除標準 納入標準：①剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量達500 ml以上，經(jīng)保守治療方法(縮宮素10 U分別經(jīng)子宮前壁肌內(nèi)注射及靜脈滴注，卡前列氨丁三醇250 μg子宮前壁肌內(nèi)注射，持續(xù)按摩子宮止血)處理不佳，后迅速采用外科治療方法(行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，并將出血活躍的子宮下段局部8字縫扎)仍不能有效止血;②術(shù)前凝血功能正常；③患者和(或)其家屬對病情及本研究知情同意，并自愿選擇Bakri球囊填塞術(shù)或?qū)m腔填紗術(shù)。排除標準：①兇險性前置胎盤者；②胎盤植入者。

1.3治療方法

1.3.1觀察組采用Bakri球囊填塞術(shù)：經(jīng)保守治療及外科治療(子宮動脈結(jié)扎術(shù)等)初步處理后仍不奏效，選用Bakri球囊填塞術(shù)。術(shù)中用卵圓鉗鉗夾球囊尾端，自子宮切口經(jīng)子宮下段置入陰道后，將球囊端放置宮腔底部，迅速縫合子宮切口。臺下由護士將球囊尾端牽出陰道外口，并注射0.9%氯化鈉注射液400 ml左右(一般不超過500 ml)，觀察子宮收縮好轉(zhuǎn)，尤其子宮下段肌壁張力適中，色澤粉色，球囊尾端引流管宮腔出血明顯減少，視為止血有效，固定引流管尾端，并逐層關(guān)腹。術(shù)后球囊尾端懸掛500 g重物(0.9%氯化鈉注射液)，24 h后一并取出球囊，以期對子宮下段有更緊實持久的壓迫止血作用。

1.3.2對照組采用宮腔填紗術(shù)：經(jīng)保守治療及外科治療(子宮動脈結(jié)扎術(shù)等)初步處理后仍不奏效，選用宮腔填紗術(shù)。自兩側(cè)將子宮切口部分縫合，將厚4層消毒滅菌紗條用甲硝唑液浸透并擰干，卵圓鉗鉗夾紗條一段塞入陰道后，自左側(cè)向右側(cè)Z字形有序填塞壓緊，自下而上將紗條填滿整個宮腔，填塞過程中注意松緊度適中，不留死腔，填塞完畢后觀察子宮切口處無活動性出血，無子宮繼續(xù)增大視為止血有效，可縫合切口其余部分，逐層關(guān)腹，術(shù)后24 h取出宮腔紗條。

1.4觀察指標 觀察比較兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況(術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、手術(shù)時間、填塞物取出時間、填塞物取出時疼痛程度、術(shù)后住院時間及惡露持續(xù)時間)、治療有效情況及治療期間不良事件發(fā)生情況。將手術(shù)前后紗布進行稱重，術(shù)中出血量=紗布重量差/1.05；胎兒娩出前后將羊水盡量吸盡，隨后將吸引瓶更換，再進行吸引瓶出血量測量；手術(shù)前后進行麻醉墊單獨稱重，陰道出血量=麻醉墊重量差/1.05，上述3者之和為術(shù)中出血量。手術(shù)麻醉后至送出手術(shù)室時間為手術(shù)時間。術(shù)后將患者使用所有護墊進行稱重，術(shù)后24 h出血量=護墊重量差/1.05。從放入填塞物直到取出的時間為填塞物取出時間。填塞物取出時疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue score， VAS)[4]進行評價，總分為10分，得分越高，疼痛越嚴重。惡露持續(xù)時間術(shù)后由護士進行記錄和計算。無須再采取其他外科止血措施及強效宮縮劑止血視為有效；仍需采用其他外科止血措施或強效宮縮劑止血視為無效[5]。治療期間不良事件包括輸血率、產(chǎn)褥病率和子宮切除率。產(chǎn)褥病包括產(chǎn)褥感染、生殖系統(tǒng)感染及發(fā)熱等情況[6]。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較 兩組術(shù)后24 h出血量、術(shù)后住院時間和惡露持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、填塞物取出時間及VAS評分低于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 采用不同方法治療的中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況比較

注：觀察組采用Bakri球囊填塞術(shù),對照組采用宮腔填紗術(shù)；VAS為視覺模擬評分法

2.2治療有效情況及治療期間不良事件發(fā)生情況比較 兩組治療有效率及子宮切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組輸血率及產(chǎn)褥病率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 采用不同方法治療的中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血兩組治療有效情況及治療期間不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組采用Bakri球囊填塞術(shù),對照組采用宮腔填紗術(shù)

3 討論

臨床上隨著孕次和剖宮產(chǎn)次增加，前置胎盤發(fā)生率明顯增高，其中中央型前置胎盤術(shù)中出血洶涌，病情危急，相對較難控制，采取安全有效的止血措施，是產(chǎn)科醫(yī)生的當務(wù)之急[4]。因此，傳統(tǒng)的宮腔填紗術(shù)再度引起廣大產(chǎn)科醫(yī)生的重視，而新興的Bakri球囊填塞術(shù)微創(chuàng)簡便，為廣大醫(yī)患所青睞。本研究將這2種不同宮腔填塞術(shù)治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的臨床數(shù)據(jù)進行對比分析，以深入探討二者的有效性及安全性[5]。

Bakri球囊填塞術(shù)治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血術(shù)中出血量少，且治療有效率高。本研究觀察組經(jīng)保守治療及外科治療(子宮動脈結(jié)扎術(shù)等)初步處理后仍不奏效，選用Bakri球囊填塞術(shù)。子宮動脈結(jié)扎術(shù)可迅速減少子宮肌層的血液供應(yīng)，并減緩宮內(nèi)靜脈血流，從而激活機體凝血功能，促使血小板聚集而形成血栓，達到止血目的，可有效減少中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，并不會影響卵巢功能[6-7]。Bakri球囊是一種應(yīng)用于產(chǎn)后出血的新型器械，通過向囊內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液，適度膨脹擴充后，對整個宮腔內(nèi)壁產(chǎn)生壓力和機械性刺激，對宮腔開放血竇出血產(chǎn)生直接壓迫作用[8]。本研究將Bakri球囊尾端加重力作用，使球囊對宮腔中下段壓迫作用增強，減緩血液流速，可激活自身凝血系統(tǒng)起到止血作用，同時刺激機體產(chǎn)生前列腺素和凝血物質(zhì)，協(xié)助血小板發(fā)揮作用[9-10]。子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合Bakri球囊填塞術(shù)能更好地起到止血效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療有效率達98.15%，與國內(nèi)眾多研究報道[11-12]相一致，說明Bakri球囊填塞術(shù)止血效果值得認可。但臨床在應(yīng)用Bakri球囊填塞術(shù)時需要注意如果手術(shù)縫合過緊會導(dǎo)致負面損傷出現(xiàn)，比如會有缺血壞死出現(xiàn)，直接影響患者血供情況，從而進一步導(dǎo)致感染[13]。

Bakri球囊填塞術(shù)治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血可縮短手術(shù)時間和填塞物取出時間，減輕填塞物取出時疼痛程度。宮腔填紗術(shù)需要一定填塞操作技巧，紗條需有序排列，以減少術(shù)后取紗條操作難度，且松緊要適度，要求術(shù)者有一定經(jīng)驗，紗布填塞過緊可影響子宮收縮復(fù)舊，而填塞過松可導(dǎo)致隱匿性宮腔出血，甚至致宮腔感染。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、填塞物取出時間及VAS評分短于或低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因主要為Bakri球囊填塞術(shù)操作簡單，相對宮腔填紗術(shù)可節(jié)約術(shù)中止血所需要的時間，且取出操作亦較為簡便，因而填塞物取出時間較短且痛苦較輕，并且避免了取宮腔紗布時，子宮內(nèi)壁血痂脫落引起再發(fā)出血。因此，Bakri球囊填塞術(shù)作為新型手術(shù)操作，為廣大醫(yī)患所青睞。然而，Bakri球囊價格昂貴，且在醫(yī)保外，在一定程度上增加患者經(jīng)濟負擔，故術(shù)前有必要與患者和(或)其家屬充分溝通[14]。

宮腔填紗術(shù)治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血安全有效，且成本較低，但輸血率和產(chǎn)褥病率相對較高。本研究結(jié)果顯示，對照組治療有效率為97.83%，兩組治療有效率及子宮切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明宮腔填紗術(shù)治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血安全有效，且此術(shù)式費用較Bakri球囊填塞術(shù)低，能為社會節(jié)約醫(yī)療成本，無論在基層醫(yī)院還是綜合性醫(yī)院均值得推廣。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組輸血率、產(chǎn)褥病率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為對照組術(shù)中出血量多于觀察組，故輸血率較高，而輸血率較高可導(dǎo)致產(chǎn)褥病率較高。另外，宮腔填紗術(shù)后24 h存留于宮腔，紗布吸收宮腔積血有宮腔感染風(fēng)險。而Bakri球囊是使用100%硅膠材質(zhì)制成，會減少因為粘連而導(dǎo)致取出時二次損傷的問題，同時避免了發(fā)熱的出現(xiàn)，即使球囊24 h存留宮腔，宮腔積血會通過引流管隨時引流出宮腔，故感染風(fēng)險較低[15-16]；且Bakri球囊具有雙管腔設(shè)置，對于陰道產(chǎn)和剖宮產(chǎn)患者均適用[17-19]。提示采用宮腔填紗術(shù)治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，雖然安全有效，但輸血率和產(chǎn)褥病率有所升高，鑒于目前血源緊張的現(xiàn)狀，需要謹慎選擇。

總之，Bakri球囊填塞術(shù)與宮腔填紗術(shù)治療中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血均安全有效，但 Bakri球囊填塞術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和填塞物取出時間，減輕填塞物取出時疼痛程度，且可顯著降低輸血率及產(chǎn)褥病率。臨床上，治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血時，需根據(jù)患者實際情況采取安全有效止血措施，以降低子宮切除率，挽救高危孕產(chǎn)婦生命。