李亞玲，丁福

跌倒是影響老年人健康的重要風險因素之一。跌倒使老年人機能衰退，活動能力下降，致傷甚至致殘，同時增加醫(yī)療支出，耗費社會資源[1]。預防老年人跌倒是積極應對人口老齡化的有效措施之一。我國通過建設跌倒干預示范社區(qū)，從環(huán)境改造、健康傳播、運動鍛煉等方面預防跌倒并取得一定效果[2]，但老年人群對跌倒并未引起足夠重視，我國城市老年人跌倒發(fā)生率達15.00%～35.54%[3-4]。如何提高老年人對跌倒風險和傷害的認知，讓老年人主動參與跌倒防范，是困擾社會的一大難題。國外研究表明，使用預防老年人意外、死亡、傷害工具包(Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries Toolkit，STEADI)中的“Stay Independent Brochure”對老年人進行跌倒風險自評可以激勵老年人主動參與跌倒預防[5-6]，是預防跌倒的低成本高效益措施。目前有部分學者引進國外跌倒風險自評量表進行漢化研究[7-8]，但很少有對跌倒風險自評量表的大樣本應用研究及其對老年人遠期跌倒預測準確性的研究。本研究將漢化版STEADI跌倒風險自評量表應用于社區(qū)老年人跌倒風險自我評估，了解社區(qū)老年人跌倒風險自我評估情況，探索該量表預測老年人跌倒的準確性，鼓勵老年人主動參與跌倒預防，提高老年人預防跌倒的意識。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～4月，課題組通過我院倫理委員會審批同意后(批準號：2019-084)，采取多階段整群隨機抽樣，在重慶市9個轄區(qū)中隨機抽取1個區(qū)，再隨機抽取1個社區(qū)，將抽中社區(qū)內(nèi)符合納入標準的老年人作為研究對象。納入標準:年齡≥60歲；居住在本社區(qū)時間滿1年；溝通理解能力正常；自愿參加本次研究。排除標準:長期臥床；有認知障礙。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 STEADI工具包中的“Stay Independent Brochure Questionnaire”由美國疾病預防控制中心發(fā)布，可從官網(wǎng)免費下載，具體鏈接為https://www.cdc.gov/steadi/pdf/STEADI-Brochure-Stay Independent-508.pdf[9]。課題組前期將該量表翻譯后在社區(qū)老年人中進行信效度測試，Cronbach′s α系數(shù)為0.608，結構效度KMO值為0.737[10]。中文版量表與原量表一樣，包含12個條目，以“是或否”作答，前2個條目回答“是”得2分，后10個條目回答“是”得1分，回答“否”均得0分，總分14分，≥4分認為有跌倒風險。

1.2.2調(diào)查方法 由6名經(jīng)過跌倒相關知識和量表內(nèi)容培訓且考核合格的三甲醫(yī)院老年?？谱o士和社區(qū)醫(yī)護人員作為調(diào)查員。量表主要由老年人本人獨立填寫，對視力低下、文盲、用筆受限者，由調(diào)查員依照問卷內(nèi)容逐條詢問后填寫。共調(diào)查1 203名老年人，回收有效問卷1 168份，有效回收率為97.09%。6個月后電話隨訪老年人，隨訪內(nèi)容包括：是否發(fā)生跌倒；跌倒后是否受傷；傷后是否就醫(yī)；自我評估跌倒風險是否有必要；在家是否實施防跌倒相關措施。

1.2.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗、篩檢試驗分析及Logistic單因素回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1調(diào)查對象人口學資料 共有效調(diào)查1 168人，男478人，女690人；年齡60～97(73.00±7.24)歲?；加新约膊?36人，主要為高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺疾病、高脂血癥，患病種數(shù)1～4種，平均1.7種；服藥種類1～5種，人均2.2種，主要藥物為降壓藥、降糖藥、降脂藥、阿司匹林、鈣劑、活血化瘀的中成藥等。其他一般資料見表1。

2.2不同特征老年人跌倒風險比較 本組321人(27.5%)自評有跌倒風險；過去1年175人發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為15.0%(175/1168)，跌傷率為33.7%(59/175)，2.0%(23/1168)的老年人跌倒次數(shù)≥2次。不同特征老年人跌倒風險比較，見表1。

2.36個月后社區(qū)老年人跌倒情況 6個月后有效電話隨訪825人，有效隨訪率為70.6%。825人中，216人(26.2%)自評有跌倒風險。64人發(fā)生跌倒，其中49人跌倒1次，15人跌倒≥2次，跌倒發(fā)生率為7.8%(64/825)。46人跌倒后受傷，跌傷率為71.9%(46/64)，其中10人淤青、9人皮下血腫、13人皮外傷、11人發(fā)生不同程度骨折、1人顱內(nèi)出血、1人扭傷腰部、1人死亡。受傷部位主要為下肢25人、頭面部10人、上肢10人、軀干8人、骨盆2人。跌倒后28人到醫(yī)療機構就醫(yī)，其中18人到門急診就醫(yī)，10人住院，住院時間5～30 d(平均住院日18.57 d)，就醫(yī)花費100～50 000元(平均3 533.33元/人)，其中醫(yī)保支付0～20 000元(平均2 901.24元/人)。跌倒發(fā)生的高峰時間段主要在白天(38/64)。跌倒地點主要為廁所(12/64)、客廳(9/64)、廣場(7/64)等。

表1 不同特征老年人跌倒風險比較 例(%)

2.4中文自評量表預測6個月后社區(qū)老年人發(fā)生跌倒的靈敏度和特異度 根據(jù)有效隨訪的數(shù)據(jù)，采用篩檢試驗分析中文自評量表預測6個月后社區(qū)老年人發(fā)生跌倒的靈敏度和特異度。以基線調(diào)查時自評是否有跌倒風險作為檢驗變量，以6個月后是否發(fā)生跌倒作為狀態(tài)變量做ROC曲線，AUC為0.604(見圖1)。靈敏度為45.3%，特異度為75.4%，約登指數(shù)為0.208。

圖1 中文自評量表預測6個月后社區(qū)老年人

2.5中文自評量表各條目與6個月后社區(qū)老年人發(fā)生跌倒的單因素分析 根據(jù)中文自評量表各條目評估數(shù)據(jù)及6個月后有效隨訪數(shù)據(jù)，采用單因素Logistic回歸分析各條目與老年人6個月后發(fā)生跌倒的相關性，見表2。

表2 中文自評量表各條目與6個月后社區(qū)老年人發(fā)生跌倒的單因素分析結果(n=64)

2.6老年人對中文自評量表的評價 6個月后電話隨訪，71.6%(591/825)的老年人認為跌倒風險自我評估有意義，69.9%(577/825)的老年人評估后實施了預防跌倒的相關措施，主要措施包括重視跌倒、運動鍛煉、平衡和力量訓練等。13.7%(113/825)的老年人認為評估沒有意義，主要理由為年輕、身體健康，不擔心跌倒；沒有必要；評估后也沒有用；年齡大了，無所謂等。

3 討論

3.1多種因素影響老年人跌倒風險自評結果 通過讓老年人使用跌倒風險自評量表進行跌倒風險篩查，可以讓其明確自己的跌倒風險，提高風險意識，進而主動參與到跌倒預防中。本研究結果表明，不同性別、年齡、生活照料情況、受教育程度的老年人自評有跌倒風險率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。國內(nèi)外研究證實，女性、年齡≥75歲是跌倒的危險因素，獨立自理為保護性因素[11-12]。本研究中女性、75歲以上的老年人自評跌倒風險較高，生活需要照料者自評跌倒風險發(fā)生率高于生活自理能力者，與現(xiàn)有的研究結果相符。而受教育程度與老年人自評跌倒風險的關系較復雜，未呈現(xiàn)明顯的正向或負向關系，需進一步探討影響機制。

3.2中文自評量表可以激勵老年人預防跌倒 本研究中71.6%的老年人認可跌倒風險自我評估，并且69.9%的老年人評估后實施了預防跌倒的相關措施。國外研究發(fā)現(xiàn)，通過參與STEADI項目中的跌倒自評，老年人出院后主動通過定期鍛煉、定期檢查視力及整理家庭環(huán)境等來降低跌倒風險[6]，說明跌倒風險自評可以鼓勵老年人主動參與跌倒預防，提高老年人預防跌倒的意識，這與本研究結果一致。同時，本研究中有8例跌倒發(fā)生在認為跌倒風險自評無意義的老年人中，其中4人受傷，1人因跌倒而住院。研究表明，提高患者參與醫(yī)療安全的意愿，有助于其采取自我防護行為，可以及早發(fā)現(xiàn)安全隱患并有效預防不良事件[13]。因此，可通過倡導社區(qū)老年人跌倒風險自我評估，鼓勵其積極關注自身安全問題，提高參與意愿，發(fā)揮主觀能動性，以真正參與到預防跌倒的過程中[14-15]。

3.3中文自評量表在社區(qū)老年人應用中的注意事項

3.3.1應重視與遠期跌倒發(fā)生有相關性的條目 中文自評量表中的12個條目均為循證研究證實的老年人跌倒風險因素[16]。本研究結果表明，中文自評量表中條目1、2、5、6、7、8(具體對應因素為跌倒史、肌力下降、害怕跌倒)可以預測老年人6個月后跌倒的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員在評估過程中應特別關注勾選這6個條目的老年人，根據(jù)評估結果給予針對性指導，并隨訪其健康教育的落實情況。此外，本研究中條目3、4、9、10、11、12(具體對應的因素為軀體平衡功能、腳部感覺、藥物、抑郁因素)與6個月后跌倒發(fā)生無關。這主要是因為本研究中的老年人身體狀況均較良好，能夠步行至評估地點，外出活動較為頻繁，其活動及平衡能力較好，僅6.2%的老年人自評“常常感到悲傷或抑郁”。另外，本研究中的老年人患病(平均1.7種)及服藥種類(平均2.2種)少，且服藥種類主要為降壓藥、降糖藥，此類藥物與跌倒關聯(lián)性弱[17]，而服用與跌倒關聯(lián)性強的藥物(如鎮(zhèn)靜催眠藥)較少。因此其跌倒由軀體平衡功能、腳部感覺、藥物、抑郁因素導致可能性較小。

3.3.2預測老年人跌倒發(fā)生應采用多方法聯(lián)合評估 Jiraporn等[18]研究表明，STEADI工具包中老年人跌倒風險自我評估表不能滿足急診科老年患者跌倒風險篩查，自評得分≥4并不能預測急診老年患者6個月內(nèi)的不良結局。本研究中，中文自評量表對預測6個月后老年人發(fā)生跌倒的靈敏度及約登指數(shù)較低，說明該量表對6個月后老年人發(fā)生跌倒的預測度不強，容易出現(xiàn)假陽性。量表各條目與6個月后老年人發(fā)生跌倒的相關性研究表明，該量表僅有6個條目可以預測6個月后老年人跌倒的發(fā)生，與Jiraporn等[18]的研究結果基本一致。STEADI工具包整合了跌倒相關知識、步態(tài)及平衡力評估工具、溝通技巧指導、案例學習以及跌倒相關健康教育資料，并建議按照美國老年醫(yī)學會、英國老年醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布的老年人跌倒預防臨床實踐指南中的跌倒流程圖進行跌倒風險篩查、評估和干預[19-20]。研究表明，跌倒風險自評量表對過去6個月發(fā)生跌倒的靈敏度和特異度較好，分別為100%和83.3%[16]，關于本量表的漢化研究也證實其具有良好的信效度[8]，但本研究及現(xiàn)有的應用研究表明其出現(xiàn)假陽性率較高[18]。因此，不建議單獨使用該量表進行老年人跌倒預測，應結合醫(yī)護人員的專業(yè)評估來預測老年人跌倒發(fā)生風險。

4 小結

本研究顯示，多種因素影響老年人跌倒風險自評結果，STEADI跌倒風險自評量表可以激勵老年人預防跌倒，但其對社區(qū)老年人6個月后發(fā)生跌倒的總體預測性能較差，使用該量表時應結合步態(tài)、力量和平衡的評估結果來預測老年人的跌倒風險。老年人所處地域不同而致跌倒風險因子可能不完全相同，本研究對象僅來源于重慶市社區(qū)，結果是否能準確反映全國社區(qū)老年人的跌倒風險需進一步驗證。