鄒愛玲，石 年，石 嫻

鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)皮膚科，黃石 435000

1 臨床資料

患者，男，26歲。因面部紅色丘疹1月余，于2018年8月26日就診。1月前無明顯誘因左眼周出現(xiàn)少量紅色丘疹，后漸增多發(fā)展至全面部伴瘙癢，外院先后按“過敏性皮炎、尋常痤瘡”治療，給予“左西替利嗪口服液、重組人表皮生長因子凝膠、異維A軟膠囊、復(fù)方甘草酸苷膠囊、水氯酊”，無明顯效果。體格檢查：一般情況可，心、肺、腹查體未見異常。皮膚科情況：眼周、面頰、下頜、頸前、耳后等部位可見多發(fā)0.2～0.4 cm大小暗紅色丘疹，皮疹之間不融合，質(zhì)地堅實(圖1A、1B、1C)。實驗室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)10.44×109/L(參考值3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒細(xì)胞百分率0.842(參考值0.400～0.750)，中性粒細(xì)胞絕對值8.79×109/L(參考值1.80×109/L～6.30×109/L)，嗜酸性粒細(xì)胞百分率0.007(參考值0.004～0.080)，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.07×109/L(參考值0.02×109/L～0.52×109/L)；IgE 351 U/mL(參考值<100 U/mL)；HIV抗體陰性。皮膚組織病理檢查：真皮內(nèi)以毛囊為中心的混合性炎癥，以嗜酸性粒細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤為主(圖2)。診斷：嗜酸性膿皰性毛囊炎。治療經(jīng)過：吲哚美辛片25 mg每日3次口服、0.03%他克莫司軟膏每日2次外用，治療1個月后皮疹完全消退(圖1D、1E、1F)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)9.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分率0.712，中性粒細(xì)胞絕對值6.5×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分率0.024，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)0.22×109/L；IgE 339 U/mL。0.03%他克莫司軟膏外用1個月后停用，吲哚美辛片逐漸減量至停藥近2月，停藥后隨訪3個月無復(fù)發(fā)。

A、B、C：眼周、面頰、下頜、頸前、耳后等皮脂溢出部位見多發(fā)暗紅色丘疹，不融合，質(zhì)堅實(治療前)；D、E、F：眼周、面頰、下頜、頸前、耳后暗紅色丘疹完全消退(治療后1月)圖1 治療前后臨床表現(xiàn)Fig.1 Clinical manifestation before and after the treatment

真皮內(nèi)以毛囊為中心的混合性炎癥，以嗜酸性粒細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤為主(蘇木精-伊紅染色，A：×50，B：×200)圖2 組織病理學(xué)特點Fig.2 Histopathological features of skin tissue

2 討論

嗜酸性膿皰性毛囊炎(eosinophilic pustular folliculitis，EPF)是一種慢性、瘙癢性、無菌性罕見皮膚病，常見于日本人，其病因不明，1970年由Ofuji等首次報道，故又稱為Ofuji病。典型的EPF皮疹特點為，無菌性膿皰融合成環(huán)形斑塊，中央逐漸減退留色素沉著斑，周圍擴大，間歇發(fā)作。組織病理學(xué)上見真皮淺層及毛囊皮脂腺單元周圍以嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤[1-3]。1983年Katoh等[4]報道第1例9歲男童發(fā)生在頭皮的EPF，1986年Soeprono和Schinella報道3例HIV相關(guān)EPF，2013年日本學(xué)者Mayumi統(tǒng)計Ofuji病已報告了300多例，其中自1980年以來日本報告了113例[4]。文獻中提及的分型共有4種[4-5]：①經(jīng)典型EPF(classic EPF)，發(fā)病年齡20～50歲(平均40歲)，男女比例3∶1，具有典型的皮疹特點，好發(fā)于面、頸、上背及四肢，少見于掌跖部位及頭皮。②嬰幼兒相關(guān)型EPF(infancy-associated EPF，I-EPF)，發(fā)生于10歲以下兒童，平均發(fā)病年齡7歲，無性別差異性，皮疹特點與經(jīng)典型相似，但沒有環(huán)形特點，好發(fā)于頭皮，有自愈傾向。③免疫抑制相關(guān)型EPF(immunosuppression-associated EPF，IS-EPF)，發(fā)病年齡16～73歲(平均44歲)，男女比例4∶1，又分為HIV感染、惡性腫瘤(特別是血液系統(tǒng)方面)、骨髓或外周血干細(xì)胞移植，皮疹特點為頭面部、軀干劇烈瘙癢性蕁麻疹樣毛囊性丘疹，常不累及手足，約50%患者出現(xiàn)環(huán)形皮疹。④藥物相關(guān)型EPF(drug-induced EPF)，是個罕見亞型，引起的藥物有卡馬西平、四環(huán)素、別嘌呤醇等，泛發(fā)性或播撒性膿皰，但很少出現(xiàn)環(huán)形斑塊，也不累及手足，停用可疑藥物，局部或系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素類藥物即可。

結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及組織病理學(xué)特點，本病例診斷為經(jīng)典型EPF。但本病例的特殊性在于，缺乏經(jīng)典型EPF的典型皮疹特點。2012年Matsumura等[6]報道了5例發(fā)生于面部脂溢區(qū)域具有不典型臨床表現(xiàn)的EPF，描述了其臨床表現(xiàn)各不相同，有堅實性丘疹或斑塊或散在紅斑，也有急性濕疹樣滲出性紅斑，而均沒有無菌性膿皰形成的環(huán)形斑塊、中央變淡及周圍擴大等典型皮疹特點，但其共同的組織病理學(xué)特點為毛囊、皮脂腺和(或)汗腺周圍大量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。因此他們認(rèn)為這是經(jīng)典型EPF的另一種變體，稱之為面部發(fā)作性嗜酸性毛囊炎(episodic eosinophilic dermatosis of the face，EEPF)。本病例臨床特點與之類似，可歸屬此型。臨床上經(jīng)典型EPF需與痤瘡、脂溢性皮炎、玫瑰痤瘡、紅斑狼瘡、細(xì)菌性毛囊炎、顏面播散性粟粒性狼瘡、Wells綜合征等鑒別。但是經(jīng)典型EPF常對抗過敏或局部/系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素等治療無明顯效果，此時需要借助于組織病理活檢予以鑒別。

由于EPF具有慢性、復(fù)發(fā)性特點，治療有一定的難度，針對不同分型治療方案不同。具體如下[7-8]：①經(jīng)典型EPF治療目標(biāo)是皮損消退，控制復(fù)發(fā)。一線治療包括系統(tǒng)使用吲哚美辛(25～75 mg/d)和其高活性化合物，如阿西美辛(90～180 mg/d)和吲哚美辛法呢酯(200～400 mg/d)及局部外用吲哚美辛乳膏。二線治療包括環(huán)孢素[100～150 mg或3～5 mg/(kg·d)]、四環(huán)素類(米諾環(huán)素100～200 mg/d或多西環(huán)素100 mg/d)、氨苯砜(50～100 mg/d)、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、秋水仙堿及光療。吲哚美辛常常是首選的治療藥物，對于大多數(shù)病例治療有效，也有治療無效或停藥后易復(fù)發(fā)者。對于治療抵抗者可聯(lián)合治療，系統(tǒng)使用吲哚美辛或氨苯砜，聯(lián)合局部外用吲哚美辛乳膏或他克莫司。一般來說，一線或一些二線藥物均可聯(lián)合使用，但吲哚美辛不可與環(huán)孢素聯(lián)合使用，避免協(xié)同腎毒性。還有其他藥物被報道治療有效，如萘普生等其他非甾體抗炎藥、曲尼司特、甲硝唑、煙酰胺、阿維A等。②I-EPF的皮損有自愈傾向，可等其自行消退。一線治療包括局部外用糖皮質(zhì)激素和系統(tǒng)使用紅霉素[25～50 mg/(kg·d)]，二線治療包括系統(tǒng)使用抗生素(青霉素類、頭孢類等)、局部外用0.03%他克莫司乳膏(2歲以上)和UVA。要避免使用吲哚美辛及其他非甾體抗炎藥。③IS-EPF分為HIV-EPF和非HIV-EPF(惡性腫瘤、骨髓或外周血干細(xì)胞移植)。共同的治療目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀、積極治療原發(fā)病。HIV-EPF一線藥物包括高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)、局部外用他克莫司和光療。二線藥物包括局部抗真菌(酮康唑、甲硝唑和氯菊酯)，系統(tǒng)使用吲哚美辛、四環(huán)素類、氨苯砜、甲硝唑和伊曲康唑(200～400 mg/d)。非HIV-EPF一線藥物包括局部外用糖皮質(zhì)激素和光療。二線藥物包括外用他克莫司，系統(tǒng)使用吲哚美辛、強的松[0.1～1.0 mg/(kg·d)]、四環(huán)素類、氨苯砜。④藥物相關(guān)型EPF由藥物引起，治療方案是停用可疑藥物，局部或系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

本病例治療方案是吲哚美辛(25 mg每日3次口服)和局部外用他克莫司乳膏，經(jīng)治療1月患者反應(yīng)好，停藥隨訪3月也沒有復(fù)發(fā)。Matsumura等[6]也報道此型對吲哚美辛的治療效果好。經(jīng)典型EPF首選口服吲哚美辛，有效率為84%，而局部外用糖皮質(zhì)激素是I-EPF、非HIV-EPF、HIV-EPF的首選，有效率分別為82%、73%和47%[8]。目前EPF的發(fā)病機制仍未闡明，有學(xué)者認(rèn)為EPF可能是不同來源抗原刺激的多因子免疫反應(yīng)模式，引起毛囊皮脂腺微環(huán)境免疫失衡，然后產(chǎn)生前列腺素D2(PGD2)，PGD2和其代謝產(chǎn)物15d-PGJ2誘導(dǎo)上調(diào)嗜酸性活化趨化因子3，從而導(dǎo)致毛囊皮脂腺周圍嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤[9-11]。有研究表明吲哚美辛不同于其他非甾體抗炎藥，不僅可抑制嗜酸性粒細(xì)胞向PGD2和嗜酸性活化趨化因子遷移，還能消除15d-PGJ2的啟動效應(yīng)[12]。因此這一藥理作用解釋了為何吲哚美辛治療EPF有效。

總而言之，嗜酸性膿皰性毛囊炎(EPF)是一種少見病，發(fā)病機制尚不清楚，臨床表現(xiàn)各異，分型多樣，其確診需結(jié)合病史、實驗室檢查及組織病理學(xué)等各方面檢查，以避免誤診，吲哚美辛常常是首選的治療藥物。