1.廣東省汕頭市中心醫(yī)院骨外二科 (廣東 汕頭 515041)

2.廣東省汕頭市中心醫(yī)院放射科 (廣東 汕頭 515041)

沈暉揚1 杜光舟2

后pilon骨折是由垂直壓縮暴力結合或不結合扭轉暴力所致的脛骨遠端后側關節(jié)內骨折，易與經典Volkmann骨折混淆，因而具有距骨及后踝骨折塊向近端移位、關節(jié)面部分塌陷等pilon骨折的特點，傾向于后pilon骨折來命名，因其導致脛骨關節(jié)面不同程度破壞，并發(fā)癥多，致殘率高，臨床上以手術治療為主[1-2]。切開復位內固定是治療后pilon骨折主要方法，對Die-punch骨塊正確處理并對脛骨遠端關節(jié)面進行解剖復位是影響手術效果主要因素[3-4]。雖然有研究[5]報道后pilon骨折手術入路及內固定選擇方案，但對于后pilon骨折中Die-punch骨折塊處理和手術入路選擇的報道甚少。本文主要分析CT指導后pilon骨折分型對其手術入路選擇的臨床價值，結果報告如下：

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2018年12月汕頭市中心醫(yī)院收治的后pilon骨折患者60例，納入標準：(1)明確為后pilon骨折，患者的X線及踝關節(jié)CT掃描資料完整，可供分析；(2)均為閉合性骨折，CT影像學確認為脛骨遠端后側Diepunch骨塊；(3)接受手術，同時按照CT分型進行手術入路選擇和骨塊處理。排除：(1)病理性骨折或傷前已存在踝關節(jié)疾病如風濕性關節(jié)炎或既往踝關節(jié)創(chuàng)傷史；(2)未進行6位閱片者獨立分型或術后隨訪資料不齊全；(3)采用保守治療或局部感染、全身炎癥反應綜合征、既往有精神性疾病者。其中男31例，女29例；年齡24～70歲，平均(47.35±4.86)歲；病變部位：左側29例，右側31例；受傷原因：平地滑倒11例，交通事故20例，上下樓梯摔傷15例，運動傷8例，墜落傷6例。

1.2 方法

1.2.1 CT分型：依據CT掃描結果(層厚3 mm，層間距3 m)按Die-punch骨折塊大小與位置分型，根據脛骨遠端達關節(jié)面上4 cm區(qū)域的一系列橫斷面CT圖像分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型。

1.2.2 手術方案：在皮膚出現皺褶后，患者取漂浮體位或仰臥位，自外側入路經拇長屈肌和腓骨肌腱間進入，將腓骨遠端骨折線及后踝骨折線暴露出來，后內側切口處于脛后肌腱前方，沿脛后肌腱走行切開脛后肌腱鞘膜；向外側牽拉包括脛后肌腱在內的神經血管束，將后踝內側骨折線暴露。Ⅰ型與Ⅲ型Die-punch骨塊若旋轉嵌頓在關節(jié)內或皮質間影響復位，可直接取出；Ⅱ型Die-punch骨塊經后內側入路掀起后踝皮質，在直視下進行復位，保證脛骨遠端關節(jié)面平整性恢復；Ⅳ型Die-punch骨塊確保下脛腓聯合后韌帶完整性，掀起后踝骨折塊向遠端、外側，對骨折塊及脛骨關節(jié)面進行清晰顯露，后解剖復位關節(jié)面，并復位后踝與外踝，行內固定；Ⅴ型骨折則選擇后內側及后外側切口入路，完成Die-punch骨塊處理及骨折復位內固定。

1.3 觀察指標 應用Olerud-Molander踝關節(jié)評分、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分系統(tǒng)、疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者踝關節(jié)功能，Olerud-Molander評分分值0～100分，分值越高表示踝關節(jié)功能越好；AOFAS評分從9個方面進行評價，滿分100分，得分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差；VAS滿分0～10分，得分越高代表疼痛度越大。

表1 不同CT分型患者末次隨訪時Olerud-Molander、VAS評分比較(分)

表1 不同CT分型患者末次隨訪時Olerud-Molander、VAS評分比較(分)

注：與術前比較，*P＜0.05。

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表2 末次隨訪時CT分型患者末次隨訪時AOFAS評分分級比較[n(%)]

1.4 統(tǒng)計處理 以SPSS21.0軟件對數據進行處理，計數資料以%表示，AOFAS評分分級等的比較采用Wilcoxon秩和檢驗，Olerud-Molander、VAS評分等計量資料以(±s)表示，行重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 CT掃描機分型結果 CT掃描儀Die-punch骨折塊作為首要條件，35例(58.33%)患者在傷后出現踝關節(jié)脫位、距骨向近端移位。依據術前CT可分為Ⅰ型20例(33.33%)、Ⅱ型2例(3.33%)、Ⅲ型22例(36.67%)、Ⅳ型12例(20.00%)、Ⅴ型4例(6.67%)，均依據分型結果指導手術治療，術后隨訪10～20個月，平均15.4個月。

2.2 踝關節(jié)功能評估 末次隨訪時Olerud-Molander評分35～87分，平均61.4分，AOFAS評分：優(yōu)28例，良19例，可7例，差6例，優(yōu)良率78.33%；VAS評分為0～3分，平均1.6分；末次隨訪時Olerud-Molander評分、VAS評分、AOFAS評分分級在不同CT分型患者中比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表1、表2。

2.3 術后并發(fā)癥觀察 主要并發(fā)癥有內側皮膚創(chuàng)面淺表感染2例，經治療后皮瓣修復治愈，跗管綜合征2例、腓腸神經刺激征3例，經換藥后治愈。

2.4 典型病例 見圖1-6。

圖1-6 患者女，42歲，因交通傷致右踝疼痛受限。術前CT重建(圖1-2B)示后方骨塊分為后內、后外兩部分，內側骨塊累及內踝前丘；術前CT橫斷面示后內側及后外側均存在Die-punch骨塊，為Ⅴ型(圖3-4)；對Die-punch骨塊復位并采用克氏針臨時進行固定，術后1年踝關節(jié)正及側位X線(圖5-6)示骨折愈合，關節(jié)間隙情況良好，末次隨訪時踝關節(jié)功能良好，無不適主訴。

3 討 論

近年來隨運輸水平高速發(fā)展，由交通事故等因素引起的后pilon骨折并不少見，而后pilon骨折常伴有低能量或高能量損傷，其治療方案一直是臨床骨科治療研究重點[6]。后pilon骨折塊能移位至近側而形成后踝關節(jié)面臺階，且出現關節(jié)面軟骨塌陷現象，導致形成Die-punch骨折塊，正確選擇入路為成功復位與良好預后的保證，張建政等[7]依據AGH分型對選擇后pilon骨折手術入路與固定方式有良好指導價值，Bartonícek等[8]經CT掃描對脛骨遠端后骨側骨折予以分型，但其主要側重在骨折線和脛骨遠端腓骨切跡的關系，未給出具體分型治療意見。

本研究以CT掃描可見Diep u n c h 骨塊為首要條件，將后p i l o n 骨折與單純旋轉造成的后踝骨折進行區(qū)別，發(fā)現一半以上患者傷后有踝關節(jié)脫位、距骨向近端移位現象，表明后pilon骨折發(fā)生后距骨可能受向垂直暴力影響而向后側、近端移位。本研究以指導手術入路為目的，將Die-punch骨折塊按其位置及大小分為Ⅰ型20例(33.33%)、Ⅱ型2例(3.33%)、Ⅲ型22例(36.67%)、Ⅳ型12例(20.00%)、Ⅴ型4例(6.67%)，說明后外側出現Die-punch骨折塊的概率較后內側更高，與王旭等[9]的報道結果一致，此外本研究后pilon骨折中HariguchiⅡ后踝骨折中Die-punch骨塊多，一部分HariguchiⅠ型患者也伴Diepunch骨塊，HariguchiⅢ型中Die-punch骨塊較少[10]。

本研究按后pilon骨折分型予以針對性手術治療，對較小的Ⅰ型與Ⅲ型Die-punch骨塊，常不會對后踝復位造成較大影響，因而選擇了后內側入路，當骨塊旋轉嵌頓在關節(jié)內/皮質間影響復位時則直接取出；對于Ⅱ型，由后內側入路將后踝皮質掀起，在直視下進行復位，可較好地恢復脛骨遠端關節(jié)面的平整性；對于Ⅳ型，為確保下脛腓聯合后韌帶的完整性，首先掀起后踝骨折塊至遠端、外側，以清晰顯露出骨折塊與脛骨關節(jié)面，并對關節(jié)面、后踝與外踝進行解剖復位和內固定；Ⅴ型骨折患者予以后內側與后外側切口入路，進行骨塊處理與骨折復位內固定。因而Diepunch新分型主要用于指導臨床合理選擇手術入路，按照該分型選擇相應的手術入路，正確處理Die-punch骨塊[11]，而傳統(tǒng)分型方案常需考慮骨折形態(tài)，無法直接引導入路。本研究也顯示，患者末次隨訪時踝關節(jié)功能預后良好，AOFAS評分優(yōu)良率達78.33%，而末次隨訪時Olerud-Molander評分、VAS評分、AOFAS評分分級與CT分型無明顯關系，說明CT掃描在后pilon骨折患者手術入路選擇中有較高指導價值。

后外側入路以腓腸神經刺激為常見并發(fā)癥，而在后內側入路時因瘢痕形成對刺激神經血管，從而引起跗管綜合征[12]。本研究主要并發(fā)癥為內側皮膚創(chuàng)面淺表感染2例，經治療后皮瓣修復治愈，跗管綜合征2例、腓腸神經刺激征3例，經換藥后治愈，術中應重視對皮膚、神經血管束的保護，合理牽拉，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，CT掃描在指導后pilon骨折分型及其手術入路選擇有重要臨床價值，但本研究選擇的是CT掃描可見Die-punch骨塊作為參考，是否被大眾所接受仍值得商榷，同時本研究樣本量不足且為單中心研究，內固定方法的選擇標準也未提及，研究結論尚需更進一步擴大樣本量、多中心研究證實。