廣東省江門市中心醫(yī)院放射科(廣東 江門 529000)

賴 嬋 李儒瓊 張嘉瑜 陳相猛 龍晚生 郝以秀 吳 標(biāo)

近年來隨著胸部CT在早期肺癌篩查中的常規(guī)使用，肺小結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高[1]，有文獻(xiàn)報道肺小結(jié)節(jié)的惡性率可高達(dá)68%～75%[2]，而大部分惡性肺小結(jié)節(jié)早期無癥狀，因此早期診斷存在較大困難，尤其是最大直徑≤1cm的肺小結(jié)節(jié)的定性診斷目前仍是一個難題。CT靶掃描輔以MPR等重建技術(shù)能夠更清晰顯示肺小結(jié)節(jié)的影像學(xué)細(xì)節(jié)，已較廣泛應(yīng)用于日常的臨床診斷中。本次研究以2017年1月至2019年3月50例在我院病理證實(shí)，且最大直徑≤1cm肺部小結(jié)節(jié)患者作為主要回顧分析對象，旨在評價螺旋CT靶掃描及重建在最大徑≤1cm肺小結(jié)節(jié)良惡性判斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月到2019年3月50例我院收治并經(jīng)病理證實(shí)，且最大徑≤1cm肺部小結(jié)節(jié)患者的CT資料，其中包括男性患者27例，女性患者23例；年齡最大者75歲，年齡最小者41歲，平均年齡為(58.45±2.16)歲。其中惡性22例(浸潤性腺癌16例，微浸潤腺癌3例，小細(xì)胞癌2例，鱗癌1例)，良性28例(不典型瘤樣增生11例，炎性肉芽腫12例，結(jié)核肉芽腫3例，錯構(gòu)瘤2例)。其中無明顯臨床癥狀僅體檢發(fā)現(xiàn)15例，咳嗽18例，發(fā)熱10例，胸痛2例，氣促5例。

1.2 研究方法 所有患者均接受低劑量胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)最大徑≤1cm肺小結(jié)節(jié)后再作CT靶掃描，并在工作站進(jìn)行MPR、VR、MIP等后處理重建。通過分析肺小結(jié)節(jié)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣特征、鄰近結(jié)構(gòu)改變等情況，判斷小結(jié)節(jié)的良惡性。

檢查儀器為西門子1 6 排CT，低劑量掃描參數(shù)：電壓為100kV，電流為130mA，螺距為1.2，層厚為3mm；靶掃描參數(shù)：電壓為130kV，電流為160mA，螺距為1.0，層厚為0.8mm。東芝64排CT，低劑量掃描參數(shù)：電壓為100kV，電流為130mA，螺距為0.859，層厚為3mm；靶掃描參數(shù)：電壓為120kV，電流為160mA，螺距為0.844，層厚為1mm。

1.3 影像分析 (1)最大徑≤1cm肺小結(jié)節(jié)需要分析的CT表現(xiàn)包括：部位、數(shù)目、形態(tài)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)(空泡征、鈣化)，邊緣特征(深分葉征、毛刺征、暈征、直邊征)、鄰近結(jié)構(gòu)改變(血管集束征、胸膜凹陷征)。

(2)由兩名主治以上放射科醫(yī)生對所得結(jié)果進(jìn)行盲評，意見不一致者由第三名醫(yī)生進(jìn)行評估，選兩位意見一致者作為結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 分析處理數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)指標(biāo)表示為例數(shù)/百分率，檢驗(yàn)方法為χ2；計量指標(biāo)表示為(±s)，檢驗(yàn)方法為t。若統(tǒng)計值P小于0.05，則說明組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果分析 50例患者中包括惡性22例，其中浸潤性腺癌16例，微浸潤腺癌3例，小細(xì)胞癌2例，鱗癌1例；良性28例，其中不典型瘤樣增生11例，炎性肉芽腫12例，結(jié)核肉芽腫3例，錯構(gòu)瘤2例。

2.2 螺旋CT 靶掃描及重建的診斷結(jié)果 經(jīng)螺旋CT 靶掃描及重建，診斷靈敏度為9 0.9 1%(2 0/2 2)，特異度為89.29%(25/28)，陽性預(yù)測值為84.0%(21/25)，陰性預(yù)測值為92.0%(23/25)，診斷符合率為90.0%(45/50)。

2.3 良性與惡性肺部小結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)比較分析 比較分析良惡性小結(jié)節(jié)的螺旋CT靶掃描及重建圖像，惡性病灶的直邊征、鈣化率低于良性病灶，而深分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、暈征比例高于良性病灶，差異有統(tǒng)計學(xué)差異，具體見表1，見圖1-8。

圖1-3 男，60歲，右上肺高分化腺癌，靶掃描示右肺上葉前段最大徑1.0cm非實(shí)性結(jié)節(jié)。圖1 結(jié)節(jié)邊緣毛刺征；圖2-3 MPR矢狀位、冠狀位葉間胸膜牽拉、凹陷。圖4-5 男，54歲，左上肺高分化腺癌，靶掃描示左肺上葉前段2個實(shí)性結(jié)節(jié)，最大直徑均為0.9cm。圖4 結(jié)節(jié)邊緣分葉征，血管集束征；圖5 后方的結(jié)節(jié)邊緣空泡征。圖6 女，55歲，右下肺不典型瘤樣增生，靶掃描右肺下葉背段最大徑0.5cm非實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣光整。圖7-8 男，60歲，右下肺炎性肉芽腫，靶掃描右肺下葉外基底段最大徑0.4cm實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣光整。

3 討 論

關(guān)于肺小結(jié)節(jié)良惡性的診斷一直是肺部腫瘤診斷領(lǐng)域中的熱點(diǎn)問題，尤其是最大直徑≤1cm肺小結(jié)節(jié)的定性診斷。以往多采取常規(guī)胸部CT掃描所得的原始數(shù)據(jù)圖像再作靶重建，這是簡單的幾何放大，圖像模糊，結(jié)節(jié)與周圍肺實(shí)質(zhì)界面顯示欠佳，而CT靶掃描是對準(zhǔn)局部小視野薄層掃描，可提高組織間的密度分辨率及空間分辨率，可清晰顯示小結(jié)節(jié)的形態(tài)、密度、邊緣特征及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系[3-4]。

研究表明肺小結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)反映了其病理學(xué)特點(diǎn)[5-6]。分葉征可能與腫瘤各個方向的生長速度及分化程度不同，以及受到周圍肺結(jié)締組織的阻隔，小結(jié)節(jié)邊緣呈凹凸不平的多個弧形改變。毛刺征多是腫瘤組織向鄰近的肺實(shí)質(zhì)浸潤所致，本質(zhì)上是腫瘤的直接侵犯。文獻(xiàn)報道，深分葉征及毛刺征是惡性肺小結(jié)節(jié)的常見表現(xiàn)[7]。本組研究中出現(xiàn)深分葉征及毛刺征的肺小結(jié)節(jié)多為腺癌，與文獻(xiàn)報道的觀點(diǎn)一致。血管集束征多為結(jié)節(jié)周圍的血管增多、增粗、牽拉、聚集所致，在良惡性腫瘤中均可出現(xiàn)，但本研究以惡性肺小結(jié)節(jié)(占45.45%)較多見。李輝[5]等研究認(rèn)為如果同時具有毛刺、分葉及血管集束征三種征象的肺小結(jié)節(jié)多為惡性病變。胸膜凹陷征病理上結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉致附近臟層胸膜內(nèi)陷，形成喇叭狀凹陷，被胸腔積液充填，CT表現(xiàn)為尖端指向病灶，并有線狀影與病灶相連?？张菡鞯牟±砘A(chǔ)是未被腫瘤破壞或填充的肺支架結(jié)構(gòu)，例如肺泡、擴(kuò)張的細(xì)支氣管，亦可以是腫瘤壞死后擴(kuò)大的肺泡腔，影像學(xué)上表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的規(guī)則或不規(guī)則的透亮區(qū)，多見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌[8]。本組22例惡性小結(jié)節(jié)中有12例出現(xiàn)空泡征，占54.55%。

表1 良性與惡性肺部小結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)比較分析[n(%)]

暈征是指肺結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃影，是一種非特異性征象，可見于肺部炎性疾病及腫瘤，但多見于炎性病變，而本研究中惡性小結(jié)節(jié)出現(xiàn)暈征的較多，占有15例，這可能跟本次研究樣本不夠多有關(guān)。肺癌結(jié)節(jié)與暈征交界面、暈征與肺實(shí)質(zhì)的交界面均較清楚，而炎性結(jié)節(jié)與兩者的交界面大都模糊[9]。直邊征為炎性病變較為特異的征象，多由于炎性病變受葉間裂、鄰近胸膜或血管的阻擋而形成邊緣一側(cè)或多側(cè)呈平直的改變。鈣化則較常見于良性小結(jié)節(jié)內(nèi)，惡性者較少見。

總而言之，在最大徑≤1cm肺部小結(jié)節(jié)良惡性的診斷中，采用螺旋CT靶掃描及重建能夠更清晰地顯示肺小結(jié)節(jié)的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征，可為治療方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，值得推廣。