廣東省佛山市第一人民醫(yī)院超聲科(廣東 佛山 528000)

熊 玥 黃偉俊 何 潔

顱內(nèi)腫瘤屬于神經(jīng)外科常見(jiàn)病，臨床首選治療手段為手術(shù)切除。神經(jīng)外科醫(yī)師重點(diǎn)追尋的治療路徑為微創(chuàng)，微創(chuàng)不僅能夠減少醫(yī)源性損傷，盡可能避免重要功能區(qū)受到損傷，最大程度有效切除病灶[1-2]。術(shù)前采取影像學(xué)方式明確腫瘤位置、形態(tài)以及大小，為術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)參照基礎(chǔ)。三維CT血管造影(three-dimensional computed tomographic angiography，3D-CTA)因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)實(shí)用、無(wú)創(chuàng)以及簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，特別是腦血管疾病檢查方面[3]。術(shù)中顱腦彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)以及便攜優(yōu)點(diǎn)，能夠有效指導(dǎo)手術(shù)入路[4]。本文以30例顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，探討顱腦彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、CT造影在顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月～2019年2月收治的30例顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)適應(yīng)癥；②術(shù)前影像學(xué)診斷顯示顱內(nèi)腫瘤，均接受CT造影檢查；③臨床診治資料完整；④對(duì)本次研究完全知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾?。虎诎殡S嚴(yán)重心肝腎功能障礙；③合并其他部位腫瘤；④臨床資料不完整者。研究獲得本院倫理委員會(huì)審批。其中男18例，女12例，患者年齡23～68歲，平均(43.15±5.67)歲，包括21例膠質(zhì)瘤，7例海綿狀血管瘤，2例腦膜瘤。

1.2 方法 術(shù)前選擇320排螺旋CT掃描儀予以頭顱3D-CTA檢查，其中以碘普羅胺(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H10970166，生產(chǎn)廠家：先靈(廣州)藥業(yè)有限公司)80ml作為對(duì)比劑，于患者肘靜脈采取單向高壓團(tuán)注方式給藥，控制3.5 m L/s。將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入somaris/5 syngo CT 2009G工作站進(jìn)行3D圖像重建，其中長(zhǎng)軸橫斷面成像的重建層厚與間隔分別為0.75mm、0.55mm。3D后處理使用表面遮蔽法(shaded surface display，SSD)、最大密度投影法(maximal intensity projection，MIP)以及容積重建法(volume rendering，VR)，采取旋轉(zhuǎn)、切割方式，從任意角度呈現(xiàn)腫瘤及其鄰近結(jié)構(gòu)，其中包括供血血管、靜脈竇、相鄰骨性標(biāo)志以及回流靜脈等；并且結(jié)合不同軸面重建，軸面分割含大量血供的腫瘤，然后測(cè)算各部分面積大小，再通過(guò)面積乘以厚度值獲得腫瘤體積(影像)。結(jié)合腫瘤生長(zhǎng)情況、腦結(jié)構(gòu)功能區(qū)以及術(shù)者要求，模擬最理想手術(shù)入路。參照術(shù)前CT造影確定病灶大體位置，同時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除骨瓣范圍，并將骨瓣暴露硬腦膜有效去除，采取便攜彩超儀(型號(hào)：百盛 mylabalpha)以及8L-RS線陣探頭，以消毒過(guò)的橡膠手套與無(wú)菌腔鏡套進(jìn)行探頭包裹，然后于其表面涂抹無(wú)菌耦合劑，放在硬腦膜表面開(kāi)始檢查，探及顱內(nèi)腫瘤病灶后打開(kāi)硬腦膜，控制切開(kāi)范圍盡量正好等于瘤體大小，同時(shí)盡量防止損害到重要功能區(qū)。結(jié)合顱腦彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到的腫瘤所處位置、形態(tài)、大小與具體深度選擇最佳手術(shù)入路，從而降低對(duì)患者腦組織的損傷。由于超聲具有便攜優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中能夠結(jié)合實(shí)際情況隨時(shí)予以跟蹤探查，以便隨時(shí)更改路徑。

2 結(jié) 果

2.1 檢查及手術(shù)結(jié)果 3DCTA可以清晰顯示28例(93.33%)腫瘤所處區(qū)域周圍血管性結(jié)構(gòu)(其中包括引流靜脈、供血?jiǎng)用}、靜脈竇以及非供血伴行動(dòng)脈)和骨性解剖標(biāo)志間三維立體結(jié)構(gòu)，可以從360°觀察腦部腫瘤組織生長(zhǎng)侵襲方向以及病灶受累范圍，對(duì)于血供豐富腫瘤，具有染色明顯表現(xiàn)。蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤以及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤各1例，3D-CTA清楚呈現(xiàn)腫瘤組織與骨性解剖標(biāo)志，包括前床突、蝶骨嵴三維立體影像、病灶與周圍組織走行關(guān)系，能夠提供腫瘤組織供血?jiǎng)用}數(shù)目以及來(lái)源等(這些均與術(shù)中彩超監(jiān)測(cè)基本一致)。

醫(yī)師參照3D-CTA檢查結(jié)果，術(shù)中打開(kāi)顱骨充分暴露硬腦膜后，30例患者顱內(nèi)腫瘤均可以在超聲下顯示出來(lái)，經(jīng)術(shù)中彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，再次精確定位并于術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)后，全部完整切除瘤體，同時(shí)無(wú)殘留組織，使得功能區(qū)損傷程度降至最低。5例(16.67%)患者術(shù)中開(kāi)顱后出現(xiàn)組織稍有移位現(xiàn)象，但是于所開(kāi)骨窗范圍內(nèi)依然可探及瘤體，其余25例(83.33%)瘤體位置未見(jiàn)明顯變化；其中僅1例(3.33%)由于腫瘤位置較深，與大腦皮層表明相隔3.3cm左右，腦溝可對(duì)手術(shù)路徑產(chǎn)生影響，最終未能順利直達(dá)腦部瘤體，但通過(guò)反復(fù)重新定位與超聲引導(dǎo)，完整切除腦部整個(gè)瘤體，剩下的29例(96.67%)患者據(jù)皮層表面距離大約為0.6～2.4cm，進(jìn)行一次引導(dǎo)即可成功切除瘤體。術(shù)后進(jìn)行病理檢查，發(fā)現(xiàn)其中有21例膠質(zhì)瘤，7例海綿狀血管瘤以及2例腦膜瘤，瘤體直徑約1.5～3.4cm。

2.2 病例圖像 圖1-3。

3 討 論

數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)屬于顱內(nèi)血管性病變檢查金標(biāo)準(zhǔn)，亦為決定是否予以手術(shù)惟一依據(jù)[5]。然而，DSA具有有創(chuàng)性，且僅顯示血管結(jié)構(gòu)以及血管移位狀況，無(wú)法同時(shí)呈現(xiàn)腫瘤團(tuán)塊情況與骨性解剖標(biāo)志等。在當(dāng)前影像診斷技術(shù)不斷發(fā)展背景下，3DCTA由于無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便優(yōu)勢(shì)，已成為DSA診斷的有益補(bǔ)充，其能夠清晰呈現(xiàn)腦血管三維立體結(jié)構(gòu)、腫瘤組織與周邊顱骨結(jié)構(gòu)。多于大部分腦膜瘤患者而言，均為顱內(nèi)高血運(yùn)腫瘤病灶，特別是位于顱底部以及矢狀竇旁腫瘤，具有更豐富血供，有的腫瘤已經(jīng)侵蝕包裹神經(jīng)與周圍血管，可對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響[6-7]。如果術(shù)前詳細(xì)了解腫瘤與鄰近血管結(jié)構(gòu)關(guān)系、病灶侵襲范圍以及靜脈竇受累情況，對(duì)術(shù)中保護(hù)顱內(nèi)腫瘤相鄰結(jié)構(gòu)非常有益，可降低術(shù)中出血量，增加腫瘤全切率。通過(guò)3DCTA檢查可提供清晰三維血管結(jié)構(gòu)、靜脈竇受壓狀態(tài)以及骨性標(biāo)志，消除一些容積效應(yīng)偽影以及邊緣鋸齒樣偽影，有效呈現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)中第3級(jí)分支血管[8-9]。術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)安全與便攜優(yōu)點(diǎn)，因而其可被用于術(shù)中腫瘤定位與引導(dǎo)。CT造影能提供顱內(nèi)腫瘤深度信息，為術(shù)中探頭選擇作參考，若腫瘤體積較大并且位置較深，則需使用4C-RS凸陣探頭(運(yùn)行頻率2～5MHz)，若腫瘤體積較小并且位置較淺，則需使用8L-RS線陣探頭(運(yùn)行頻率5～13MHz)[10-11]。由于超聲波在人體腦組織中具有良好透聲性，基本能顯示所有腫瘤，并且清晰呈現(xiàn)瘤體邊界以及與皮層表面距離，從而指導(dǎo)術(shù)者有效避開(kāi)腦部重要功能區(qū)，降低手術(shù)對(duì)重要血管造成的損傷。因?yàn)樾g(shù)者通過(guò)顱腦彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可掌握瘤體與腦組織之間的位置關(guān)系，故能縮短手術(shù)時(shí)間，防止組織移位發(fā)生后在腦組織里面盲目尋找瘤體，最終損傷腦組織。盡管術(shù)中顱腦彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)具有上述優(yōu)勢(shì)，但依然存在一定局限性。由于受儀器精確性與所用探頭頻率影響，并不是所有腫瘤均能夠成像。同時(shí)，腫瘤完整呈現(xiàn)主要取決于所開(kāi)骨窗大小，若出現(xiàn)組織移位明顯現(xiàn)象，骨窗內(nèi)無(wú)法探查到腫瘤組織，那么超聲監(jiān)測(cè)將不能發(fā)揮手術(shù)引導(dǎo)作用[12-13]。有的腫瘤由于自身特性，回聲和鄰近正常組織難以區(qū)分，通過(guò)超聲無(wú)法確定瘤體位置與具體范圍時(shí)，必須結(jié)合術(shù)前影像[14-15]。本次研究采取術(shù)前ct造影，術(shù)中顱腦彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法。術(shù)前3D-CTA可以清晰顯示其中28例腫瘤所處區(qū)域周圍血管性結(jié)構(gòu)、骨性解剖標(biāo)志間三維立體結(jié)構(gòu)，明確腫瘤組織生長(zhǎng)侵襲方向以及病灶受累范圍，清楚呈現(xiàn)腦膜瘤患者腫瘤組織情況與骨性解剖標(biāo)志，醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果可了解腫瘤供血?jiǎng)用}情況，并且與術(shù)中彩超監(jiān)測(cè)結(jié)果基本一致，表明術(shù)前CT造影可為顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的開(kāi)展提供可靠信息。30例顱內(nèi)腫瘤均全部完整切除，沒(méi)有殘留組織，盡管5例開(kāi)顱后出現(xiàn)組織稍有移位現(xiàn)象，但依然可探及瘤體，1例由于腫瘤位置較深，腦溝可對(duì)手術(shù)路徑產(chǎn)生影響，通過(guò)反復(fù)重新定位與超聲引導(dǎo)之后，最終完整切除瘤體，表明術(shù)中顱腦彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與術(shù)前CT造影能夠有效引導(dǎo)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)的進(jìn)行。

綜上，術(shù)前CT造影結(jié)合術(shù)中顱腦彩超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能夠有效引導(dǎo)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，提高手術(shù)成功率，具有積極應(yīng)用價(jià)值及意義。