1.湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 (湖北 武漢 430064)

2.湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院 放射科 (湖北 武漢 430064)

劉江濤1 陳謙學(xué)1 劉寶輝1歐陽凰晴2

顱內(nèi)占位性病變，是指顱腔內(nèi)一定空間被局灶性病變所占據(jù)，引起局灶性神經(jīng)癥狀、體征和顱壓增高等臨床表現(xiàn)[1]。導(dǎo)致顱內(nèi)占位性病變的原因包括各類顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)出血、原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤、顱內(nèi)膿腫等[2]。其中，腦腫瘤是顱內(nèi)占位性病變中威脅患者生命的最主要疾病之一，早期的腦腫瘤很容易與一些顱內(nèi)其他疾病相混淆，影響患者的診斷，為了讓患者及早得到治療早期的診斷尤為重要[3]。隨著磁共振成像技術(shù)(MRI)的發(fā)展，MRI因其良好的診斷價(jià)值和發(fā)展?jié)摿Τ蔀樵\斷和定位顱內(nèi)腫瘤占位的重要手段[4]。MRI平掃增強(qiáng)(FSE)及灌注成像(PWI)是目前較理想的同時(shí)反映形態(tài)與功能的檢查方法[5]。本文通過對(duì)120例疑似診斷為顱腦腫瘤占位患者進(jìn)行回顧性分析，探討MRI平掃增強(qiáng)(FSE)聯(lián)合灌注成像掃描(PWI)檢查對(duì)顱腦腫瘤占位的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月到2018年5月我院120例疑似診斷為顱腦腫瘤占位患者，使用自身對(duì)照法，所有患者均接受MRI平掃增強(qiáng)(FSE)和灌注成像掃描(PWI)檢查，并隨訪手術(shù)以及病理檢查，金標(biāo)準(zhǔn)采用術(shù)后病理標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)依據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE，National Institute for Health and Clinical Excellence)2018年發(fā)布的《成人原發(fā)性腦腫瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤的管理》標(biāo)準(zhǔn)被首診為疑似顱腦腫瘤占位患者[6]；2)均接受過MRI平掃增強(qiáng)(FSE)、灌注成像掃描(PWI)及組織病理檢查；3)年齡18～65歲；4)所有涉及的檢查項(xiàng)目均得到患者知情同意；5)患者臨床資料完整；6)能順利完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患者合并肝、腎、肺等器官嚴(yán)重疾?。?)患者因死亡或其他原因失訪者；3)顱內(nèi)出血的患者。120例患者中男性64例，女性56例；年齡范圍在24-63歲之間，平均年齡為(42.3±5.1)歲；發(fā)病時(shí)間為2～16周，平均發(fā)病時(shí)間為(5.3±3.2)周。

1.2 診斷方法

1.2.1 平掃增強(qiáng)(FSE)：采用GE MR750 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，八通道頭頸聯(lián)合線圈。利用回波平面成像加上快速梯度回波序列，行顱腦掃描?；颊唧w位采取仰臥位，足先進(jìn)以避免幽閉恐懼癥的產(chǎn)生。掃描參數(shù)如下：TE=15ms、TR=3000ms、Flip角=90°、視野=230×230、重建矩陣=128×128、采樣矩陣=96×96、層距=0、層厚5.5mm、激勵(lì)次數(shù)=1等。

1.2.2 灌注成像(PWI)：使用對(duì)比劑首過磁共振灌注成像法，使用高壓注射器靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)對(duì)比劑，用量為0.1～0.2mmol/kg體重，速度4.0 ml/s，完成注射后，再按照同樣的速率靜脈注射20ml生理鹽水沖洗對(duì)比劑。掃描使用EPI序列，參數(shù)如下：TE=40ms、T R=1 5 0 0 m s、翻轉(zhuǎn)角(F l i p angle)=90°、視野=224×224、重建矩陣=128×128、采樣矩陣=96×95、層距=1、層厚4mm、激勵(lì)次數(shù)=1等。掃描與對(duì)比劑注射同時(shí)進(jìn)行。結(jié)果利用Functool中灌注成像專用軟件進(jìn)行處理，測量病變區(qū)最大腦血流量容積值(CBV值)和對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)CBV值，計(jì)算病變最大相對(duì)C B V 值(rCBV)=病變CBV值/正常CBV值；同法，計(jì)算腦血流量值(CBF值)和病變最大相對(duì)CBF值(rCBF)。

1.2.3 病理學(xué)檢查：將手術(shù)切除的標(biāo)本用10%甲醛固定后，采用石蠟包埋法，利用HE染色，顯微鏡下觀察。結(jié)果由兩名副高以上病理醫(yī)師單獨(dú)診斷，如意見不一致，則組織病理科會(huì)診確診，并按WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。

1.4 診斷效能評(píng)價(jià) 按照術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷中為顱腦腫瘤占位且病理確診為顱腦腫瘤占位的為真陽性結(jié)果，MRI診斷中為顱腦腫瘤占位但病理未確診為顱腦腫瘤占位的為假陽性結(jié)果，MRI診斷中為顱腦腫瘤占位但病理確診為顱腦腫瘤占位的為假陰性結(jié)果，MRI診斷中為顱腦腫瘤占位且病理確診為顱腦腫瘤占位的為真陰性結(jié)果，計(jì)算FSE法與PWI法診斷顱腦腫瘤占位的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率等。敏感性=真陽性例數(shù)/總陽性例數(shù)；特異性=真陰性例數(shù)/總陰性例數(shù)，即真陰性率；準(zhǔn)確率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總病例數(shù)；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù))；假陽性率=1-敏感度；假陰性率=1-特異度；正確指數(shù)=靈敏度+特異度-1[7]。

表1 FSE法與術(shù)后病理結(jié)果的對(duì)比

表2 PWI法與術(shù)后病理結(jié)果的對(duì)比

表3 FSE法聯(lián)合PWI法與術(shù)后病例結(jié)果的對(duì)比

表4 不同方法診斷顱腦腫瘤占位

表5 rCBV和rCBF與病理分級(jí)的關(guān)系

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 120例擬診斷為顱腦腫瘤占位中，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為非顱腦腫瘤占位11例；顱腦腫瘤占位109例，其中包含：腦膠質(zhì)瘤68例，腦膜瘤23例，腦轉(zhuǎn)移瘤9例，脂肪瘤9例。

2.2 FSE法與術(shù)后病理結(jié)果的對(duì)比 FSE法檢查顯示：診斷為顱腦腫瘤占位83例(6例由術(shù)后病例診斷為陰性)，陰性37例(32例由術(shù)后病例診斷為陽性)，即遺漏診斷32例，錯(cuò)誤診斷6例，詳情見表1。

2.3 PWI法與術(shù)后病理結(jié)果的對(duì)比 PWI法檢查顯示：診斷為顱腦腫瘤占位96例(5例由術(shù)后病例診斷為陽性)，陰性24例(18例由術(shù)后病例診斷為陰性)，即遺漏診斷18例，錯(cuò)誤診斷5例，詳情見表2。

2.4 FSE法聯(lián)合PWI法與術(shù)后病理結(jié)果的對(duì)比 FSE法聯(lián)合PWI法檢查顯示：診斷為顱腦腫瘤占位112例(5例由術(shù)后病例診斷為陽性)，陰性8例(2例由術(shù)后病例診斷為陰性)，即遺漏診斷5例，錯(cuò)誤診斷2例，詳情見表3。

2.5 不同方法診斷顱腦腫瘤占位 通過對(duì)比單一FSE法、PWI法以及FSE法聯(lián)合PWI法的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度等結(jié)果表明：FSE、PWI法單一診斷及聯(lián)合診斷的特異度、陽性預(yù)測值和誤診率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；FSE法聯(lián)合PWI法的準(zhǔn)確率、靈敏度、陰性預(yù)測值均高于單一FSE法、PWI法，漏診率低于單一FSE法、PWI法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳情見表4。

2.6 rCBV和rCBF與病理分級(jí)的關(guān)系 由表5可見，與低級(jí)組膠質(zhì)瘤相比，高級(jí)組膠質(zhì)瘤rCBV和rCBF均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.7 FSE與PWI顱腦腫瘤占位影像學(xué)表現(xiàn) 顱腦腫瘤占位FSE、PWI影像學(xué)結(jié)果：以腦膜瘤為例，術(shù)前MRI平掃和增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化，邊緣清楚，無壞死和出血，占位明顯(圖1-2)；術(shù)前PWI橫軸位呈左頂部硬膜明顯增厚呈不規(guī)則條帶狀強(qiáng)化，CBV和CBF圖呈高灌注表現(xiàn)(圖3)。術(shù)后MRI平掃和增強(qiáng)呈強(qiáng)化效應(yīng)明顯降低(圖4-5)；術(shù)后PWI強(qiáng)度降低，占位效應(yīng)不明顯(圖6)。(圖1-6)。

3 討 論

叢明華等[8]研究發(fā)現(xiàn)，我國2011年腦腫瘤新發(fā)病例數(shù)為87 220例，發(fā)病率為6.47/10萬，占全部惡性腫瘤發(fā)病的2.59%，位居全部惡性腫瘤第9位。腦腫瘤具有惡性程度高、易復(fù)發(fā)、死亡率高等特點(diǎn)。因此，讓患者及早得到腦部腫瘤的早期診斷，對(duì)提高腦腫瘤患者的治療效果和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。磁共振(MRI)是目前診斷顱腦腫瘤占位的最主要手段[9]。MRI一方面可確定腫瘤部位、數(shù)目、形狀、大小、比鄰及伴隨的病理異常，判斷腫瘤的性質(zhì)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供等情況；另一方面還可顯示神經(jīng)束走行區(qū)，確定腫瘤鄰近重要的腦功能區(qū)，用于減少手術(shù)損傷，評(píng)價(jià)手術(shù)結(jié)果，有無腫瘤殘留、復(fù)發(fā)。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，MRI已成為一種成熟的臨床檢查技術(shù)，其掃描方式多樣，包括普通掃描、增強(qiáng)掃描、MRS、彌散成像、灌注成像等[10-11]。但由于疾病存在同影異病，同病異影等問題，少見或復(fù)雜腫瘤仍然定性較為困難，常常出現(xiàn)漏診或誤診的問題[12]。為提高M(jìn)RI診斷和手術(shù)治療效果，我院自2016年5月起，采用MRI平掃增強(qiáng)(FSE)聯(lián)合灌注成像對(duì)疑似診斷為顱腦腫瘤占位患者進(jìn)行術(shù)前診斷，并在術(shù)后對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

本研究運(yùn)用自身對(duì)照法，探討FSE法聯(lián)合PWI法對(duì)顱腦腫瘤占位的診斷分析。研究結(jié)果表明：FSE法診斷為顱腦腫瘤占位83例(6例由術(shù)后病例診斷為陰性)，陰性37例(32例由術(shù)后病例診斷為陽性)，即遺漏診斷32例，錯(cuò)誤診斷6例，PWI法診斷為顱腦腫瘤占位96例(5例由術(shù)后病例診斷為陰性)，陰性24例(18例由術(shù)后病例診斷為陽性)，即遺漏診斷18例，錯(cuò)誤診斷5例，F(xiàn)SE法聯(lián)合PWI法檢查顯示：診斷為顱腦腫瘤占位112例(5例由術(shù)后病例診斷為陰性)，陰性8例(2例由術(shù)后病例診斷為陽性)，即遺漏診斷2例，錯(cuò)誤診斷5例，通過對(duì)比單一FSE法、PWI法以及FSE法聯(lián)合PWI法的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度等結(jié)果表明：FSE、PWI法單一診斷及聯(lián)合診斷的特異度、陽性預(yù)測值和誤診率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；FSE法聯(lián)合PWI法的準(zhǔn)確率、靈敏度、陰性預(yù)測值均高于單一FSE法、PWI法，漏診率低于單一FSE法、PWI法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

常規(guī)MRI平掃和增強(qiáng)，主要反映腫瘤對(duì)血腦屏障(BBB)的破壞以及血-腫瘤屏障不全導(dǎo)致的血管通透性增加，在評(píng)估腫瘤級(jí)別方面證據(jù)不足[13]。PWI用來反映組織的微血管分布和血流灌注情況，可以提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。具有時(shí)間分辨率(小于2s即可包括全腦)和空間分辨率高，操作簡單，無放射性，可以在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行，具有良好的臨床應(yīng)用前景[14]。大量研究表明，rCBV和rCBF與腫瘤分級(jí)具有高度相關(guān)性[15-16]。 最大rCBV值結(jié)合最大rCBF值，PWI能有效地在術(shù)前評(píng)價(jià)腦膠質(zhì)瘤的病理級(jí)別，可以彌補(bǔ)FSE功能的不足，更好地評(píng)估腦腫瘤的病理分級(jí)，為手術(shù)方案的選擇提供參考[17]。本研究結(jié)果也提示，rCBV和rCBF與膠質(zhì)瘤的分級(jí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。同時(shí)，對(duì)比FSE和PWI術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤實(shí)質(zhì)部分在FSE中常存在強(qiáng)化效應(yīng)輕、信號(hào)不均勻弱且占位效應(yīng)不明顯的現(xiàn)象，這也是其漏診率高的原因之一；PWI對(duì)FSE呈明顯強(qiáng)化效應(yīng)者診斷正確，并在CBV和CBF圖中呈高灌注表現(xiàn)；另外PWI指引下的手術(shù)腫瘤殘余率低，預(yù)后較好。

目前對(duì)于顱腦腫瘤占位的患者來說早明確診斷尤為重要[18]。本研究FSE法聯(lián)合PWI法準(zhǔn)確率高達(dá)43.62%，僅有遺漏診斷2例。且靈敏度高達(dá)98.17%，明顯優(yōu)于FSE、PWI法單一診斷結(jié)果。證明此方法臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。