宋靜 劉衛(wèi)東 榮超 徐克平

充分的醫(yī)患溝通，一方面可以使醫(yī)務(wù)人員對患者病情作出準(zhǔn)確判斷，減少漏診、誤診；另一方面，能夠讓患者信任并更好地配合醫(yī)生——患者在充分了解疾病風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后，對診療結(jié)果產(chǎn)生合理預(yù)期，進(jìn)而增加患方的依從性，為診療效果的實(shí)現(xiàn)，打下較好的治療基礎(chǔ)。因而，加強(qiáng)醫(yī)患溝通是預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要途徑。[1]客觀上，醫(yī)患溝通不足是導(dǎo)致糾紛發(fā)生的重要因素之一。[2]據(jù)上海某三甲醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，由非醫(yī)療過失導(dǎo)致的糾紛中，因溝通不到位而引發(fā)的糾紛占57.4%。該類因溝通不到位而引發(fā)的糾紛溝通，主要表現(xiàn)為：醫(yī)患溝通時(shí)間短；內(nèi)容講解過于專業(yè)化；表達(dá)內(nèi)容造成患者錯(cuò)誤理解，或不同級別醫(yī)生溝通的內(nèi)容不相同，等等。筆者試對一例典型的告知缺陷所引發(fā)的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，期能從中吸取教訓(xùn)，探索得相應(yīng)措施，以為醫(yī)療糾紛的預(yù)防提供參考。

一、相關(guān)病史與診療經(jīng)過

患者李某，女，59歲，2017年12月3日因“結(jié)腸癌術(shù)后3年，再發(fā)腹部不適3天”住院。入院時(shí)腸鏡提示，結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)；病理提示，吻合口腺癌；入院后查全腹部CT提示，結(jié)腸吻合口處增厚。在患方簽訂手術(shù)同意書后，于2017年12月4日行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見粘連致密，無法游離；中轉(zhuǎn)進(jìn)腹進(jìn)一步探查，見腫瘤位于小腸與橫結(jié)腸吻合口處，已侵犯胰腺頭部及十二指腸并形成吻合口十二指腸瘺，部分小腸與腫瘤粘連。術(shù)中經(jīng)胃腸外科主任、肝膽外科醫(yī)師共同會(huì)診、第一次術(shù)中溝通后，提出兩個(gè)方案：方案一，放棄手術(shù)；方案二，繼續(xù)做根治性手術(shù)，切除胰頭、十二指腸以及浸潤腫瘤，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥多。后家屬要求行根治性手術(shù)，醫(yī)方遂再次探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤與腸系膜上靜脈粘連并行分離術(shù)；分離時(shí)出現(xiàn)破潰出血，行腸系膜靜脈搭橋術(shù)，乃術(shù)中再次進(jìn)行第二次術(shù)中談話，家屬?zèng)Q定放棄胰腺侵犯腫瘤的切除，其他仍按原方案進(jìn)行，家屬表示確認(rèn)并簽字，醫(yī)方繼續(xù)完成造瘺術(shù)。手術(shù)完畢，病人出現(xiàn)昏迷，為搶救病人送ICU進(jìn)一步診治，告知病情極其危重，隨時(shí)可能死亡，預(yù)后差。

二、糾紛爭議焦點(diǎn)

患方認(rèn)為醫(yī)院存在過失，理由有以下兩點(diǎn)，首先，“患者是三年前結(jié)腸癌開刀后再次發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，人是走入醫(yī)院的，醫(yī)生認(rèn)為要開刀我們就開刀的。讓簽字就簽字。不知道風(fēng)險(xiǎn)這么大”；其次，“手術(shù)醫(yī)生隱瞞病情，沒有如實(shí)告知手術(shù)情況。手術(shù)結(jié)束家屬查驗(yàn)標(biāo)本的時(shí)候，手術(shù)醫(yī)生告知我們病情很穩(wěn)定，剛到ICU重癥室醫(yī)生就給出病危通知書，該科室醫(yī)生還說了手術(shù)醫(yī)生騙了我們”。

醫(yī)方認(rèn)為患者入院診斷正確，有手術(shù)指征；沒有侵犯患者知情同意權(quán)，術(shù)前已明確向患方告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，患方表示理解并簽字同意手術(shù)；術(shù)中醫(yī)生兩次臺(tái)上溝通談話，術(shù)后到ICU后立即告知患者病情危重，失血性休克，預(yù)后差隨時(shí)可能死亡；ICU醫(yī)生未說手術(shù)醫(yī)生騙了家屬，此即已充分履行告知義務(wù)，并無不當(dāng)之處。

三、糾紛調(diào)查處理結(jié)果

針對糾紛焦點(diǎn)問題，應(yīng)患者家屬申請，該院組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家、律師，對案例進(jìn)行了調(diào)查、討論。對于醫(yī)患雙方所爭執(zhí)的術(shù)前是否已明確、如實(shí)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)中談話與術(shù)后交代事項(xiàng)等，當(dāng)時(shí)情況也難以證實(shí)。根據(jù)各方調(diào)查結(jié)果，綜合多種因素，該院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)最終認(rèn)定，存在以下兩點(diǎn)問題：一是術(shù)前書面知情同意書中未明確指出除手術(shù)治療之外的替代治療方案如化療、免疫治療等；二是術(shù)后手術(shù)醫(yī)生和ICU醫(yī)生單獨(dú)分別對患者家屬交待的病情前后危重程度不一致，因而引發(fā)糾紛。

本案中，雖然患者手術(shù)指征明確，“施行手術(shù)”是患者的最佳診療方案，但醫(yī)方在術(shù)前仍應(yīng)明確告知患方替代方案并在手術(shù)同意書上留有記錄、簽字。病情交代前后不一致與患者死亡雖然沒有因果關(guān)系，但醫(yī)院仍存在告知缺陷，應(yīng)承擔(dān)一定的法律責(zé)任。在經(jīng)過反復(fù)調(diào)解和雙方協(xié)調(diào)溝通后，該院與患方簽署了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議書，并要求當(dāng)事科室立即整改，并在全院推廣整改措施，以減少類似醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

四、對策與討論

（一）制定術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)流程

針對調(diào)查結(jié)論中，知情同意書未告知替代方案問題，該院制定了術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)化流程（SOP）圖（詳見下圖），以明確規(guī)定術(shù)前談話內(nèi)容：手術(shù)方式的選擇及其依據(jù)等；說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（病理、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況及擬采取有效應(yīng)對措施等）；告知替代方案，并說明其優(yōu)缺點(diǎn)；告知術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后……流程制定后，在科主任會(huì)上講解，要求在全院手術(shù)科室推廣、執(zhí)行。

圖 術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)化流程（SOP）

隨后，醫(yī)院對各級各類人員開展培訓(xùn)，并進(jìn)行如下考核、督查：一是對規(guī)培人員、新進(jìn)崗人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括術(shù)前談話SOP與危重病人談話；二是在患者安全管理辦公室輪轉(zhuǎn)期間，對同一階段輪轉(zhuǎn)醫(yī)生多次按流程要求并和經(jīng)治醫(yī)生共同與病人進(jìn)行談話；三是對于重點(diǎn)科室如心內(nèi)科、婦科等，患者安全管理辦公室須至病區(qū)單獨(dú)進(jìn)行術(shù)前談話SOP培訓(xùn)、交流。

培訓(xùn)結(jié)束后，請經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，對規(guī)培人員、新進(jìn)崗人員進(jìn)行現(xiàn)場醫(yī)患溝通考核、指導(dǎo)；同時(shí)，要求同一階段輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在月底匯報(bào)醫(yī)患溝通心得。對于重點(diǎn)科室，則由患者安全管理辦公室從病房、手術(shù)室到各病歷環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查；同時(shí)，組織醫(yī)療總值班，對次日手術(shù)病例及當(dāng)日危重病歷的談話告知進(jìn)行檢查。

（二）推廣多學(xué)科共同談話

對于調(diào)查結(jié)果中所提出的第二個(gè)問題，即“術(shù)后手術(shù)醫(yī)生和ICU醫(yī)生分別向患者家屬交待病情，且前后危重程度不一致”，該院以病人為中心，推廣多學(xué)科協(xié)同談話的告知模式。該模式要求各學(xué)科經(jīng)主治醫(yī)師先行交流，待意見一致后，再共同與患方談話告知，從而減少上下級醫(yī)師之間、不同科室之間與患方因溝通不一致而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。其具體要求是：一是術(shù)前、術(shù)中進(jìn)行多學(xué)科共同談話。例如，肝膽外科收治的患者需要做介入手術(shù)，則須肝膽外科與介入科醫(yī)師共同與患者進(jìn)行溝通、談話和簽字。二是對于術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的患者，要求手術(shù)醫(yī)師、ICU醫(yī)師同時(shí)與患者進(jìn)行溝通、并交接病人。三是對于部分高風(fēng)險(xiǎn)的非計(jì)劃、疑難危重等病人，涉及到多學(xué)科醫(yī)生參與救治的，同樣要求進(jìn)行多學(xué)科共同談話。

通過完善醫(yī)患溝通的相關(guān)制度與流程，該院提高了醫(yī)務(wù)人員的溝通意識，一定程度上防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但是，無論是在該院，還是在其他醫(yī)院，由于種種原因，醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生，該問題的解決尚需醫(yī)患雙方的進(jìn)一步努力。[3]

（三）加強(qiáng)疑難危重病人的溝通保障措施

為了預(yù)防醫(yī)療糾紛，該院對于容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的高風(fēng)險(xiǎn)病人，要求將病人帶至患者安全管理辦公室，通過采取錄音錄像的方式，進(jìn)行醫(yī)患溝通。具體談話分為兩個(gè)部分：先由臨床醫(yī)生交代醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療糾紛處理人員告知患者各種知情同意事項(xiàng)、權(quán)利及相應(yīng)的義務(wù)，之后回答患者疑問；在溝通結(jié)束后，由患方、談話醫(yī)師及參與談話的患者安全辦公室人員三方，在專門的疑難危重高風(fēng)險(xiǎn)患者談話記錄單上共同簽字。通過采取術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行充分溝通的措施，降低了高要求患者的心理預(yù)期，并使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，從而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的主觀可能性。同時(shí)，為了使醫(yī)院在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，不至于過于被動(dòng)。對于術(shù)前告知中相互否認(rèn)、有爭議部分事項(xiàng)留下影像資料，并明確雙方責(zé)任的分擔(dān)。2018年，該院有1000例左右的患者至患者安全辦公室談話，實(shí)際發(fā)生糾紛的只有一例，這在一定程度上反映了在錄音錄像方式下的有效溝通，能在一定程度上有效預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。