文敏

關(guān)鍵詞：公共醫(yī)療衛(wèi)生政策;農(nóng)村醫(yī)療;資源配置

中圖分類號(hào)：C913.4 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009 — 2234（2020）04 — 0062— 04

《“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》要求：到2020年，基本公共服務(wù)均等化總體實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療公共服務(wù)領(lǐng)域中逐步趨向均等化，但是目前的城市和農(nóng)村資源配置差別較大。對(duì)于城市和農(nóng)村醫(yī)療資源差距問題，2019年6月國務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》國辦發(fā)〔2019〕28號(hào)，提出統(tǒng)籌推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改等重點(diǎn)工作，加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加大力度推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、工作重心下移，避免大醫(yī)院“跑馬圈地”、“虹吸”患者等問題。穩(wěn)步推進(jìn)國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，選擇高水平醫(yī)院支持建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，促進(jìn)資源優(yōu)化配置，提升中西部?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺地區(qū)等相關(guān)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平〔1〕。

目前我國城市與農(nóng)村的醫(yī)療資源差距較大，造成了看病貴、看病難的問題，本文旨在分析目前我國的農(nóng)村醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀，在十九大精神的指導(dǎo)下提出提高農(nóng)村醫(yī)療資源配置、促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療配置與城鄉(xiāng)醫(yī)療的協(xié)同發(fā)展，讓基層群眾得到更好的醫(yī)療服務(wù)，從而提高人民的健康水平。

一、公共醫(yī)療衛(wèi)生政策與醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀

公共醫(yī)療衛(wèi)生政策是政府在配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，解決醫(yī)療衛(wèi)生問題，預(yù)防疾病，以促進(jìn)、保護(hù)或恢復(fù)健康等方面的一系列規(guī)定和行動(dòng)的總稱〔2〕。醫(yī)療資源主要包括衛(wèi)生人員、衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等。通過分析2018年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，來了解農(nóng)村衛(wèi)生人員、衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等醫(yī)療資源現(xiàn)狀，以便進(jìn)一步了解農(nóng)村醫(yī)療資源的合理之處與不足。

（一）醫(yī)療經(jīng)費(fèi)現(xiàn)狀

如表1所示，2018年全國衛(wèi)生總費(fèi)用57998.3億元，其中政府支出占28.26%，社會(huì)衛(wèi)生支出占43.01%，個(gè)人現(xiàn)金支出占28.73%，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP6.39%。由此可知，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入費(fèi)用較少，主要由社會(huì)承擔(dān)。再者，在城市和農(nóng)村的衛(wèi)生費(fèi)用對(duì)比明顯，2018年投入農(nóng)村的衛(wèi)生費(fèi)用為13919.6億元，投入城市的衛(wèi)生費(fèi)用為44078.71億元，是農(nóng)村的3.17倍，城市與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入不合理，衛(wèi)生費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，但城市與農(nóng)村投入之比不變。

我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6.39%，對(duì)比其他國家用于醫(yī)療衛(wèi)生的費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，美國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的16.8%，一些國家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的10%以上，我國的醫(yī)療衛(wèi)生投入還需進(jìn)一步加大。

在我國衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用撥款中，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)往城市傾斜，對(duì)于農(nóng)村的醫(yī)院投入較少。從數(shù)據(jù)上看，這種傾斜會(huì)越來越大，會(huì)造成醫(yī)療資源分配差距逐漸增大，大醫(yī)院的資金越來越多，設(shè)備越來越先進(jìn)，中小醫(yī)院的軟硬件跟不上步伐，這不利于醫(yī)療資源效率的發(fā)揮，也不利于公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)〔3〕。對(duì)此，國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)中，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)表示需要對(duì)財(cái)政的投入方式實(shí)行一些變革和創(chuàng)新〔4〕。

（二） 衛(wèi)生人員現(xiàn)狀

由表2可知，城市與農(nóng)村的衛(wèi)生人員差距較大，在每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員中，城市和農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員中比例為2.54：1;城市和農(nóng)村每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例為2.36：1;城市和農(nóng)村每千人口注冊(cè)護(hù)士比例為3.09：1。《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示2017年我國人口139008萬人，其中城鎮(zhèn)人口占比58.52%，農(nóng)村人口占比為41.48%，兩者接近持平，但城市衛(wèi)生人員比農(nóng)村衛(wèi)生人員多2-3倍。在農(nóng)村醫(yī)療中有一部分為鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員，一些衛(wèi)生員甚至沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)就上崗，醫(yī)療技術(shù)水平有待提高。

（三）設(shè)施配置現(xiàn)狀

床位的多少代表一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模。由表3可知，2017年城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)181983個(gè)，農(nóng)村804666個(gè)，城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)8.75張，農(nóng)村每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)4.19張。從數(shù)量上看，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)多于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但從每千人醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)看，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的是農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2倍，顯而易見，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源更為短缺。

二、我國農(nóng)村醫(yī)療資源配置存在的問題

（一）投入經(jīng)費(fèi)不足

通過2018年的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出為57998.3億元，全國衛(wèi)生費(fèi)用主要由社會(huì)衛(wèi)生承擔(dān)，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的6.39%，存在經(jīng)費(fèi)投入不足問題。再者，通過數(shù)據(jù)對(duì)比城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療費(fèi)用投入發(fā)現(xiàn)，對(duì)于城市的醫(yī)療費(fèi)用支出是農(nóng)村的3.17倍。衛(wèi)生費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，但城市與農(nóng)村投入之比不變，對(duì)于合理的支出仍有不足，仍傾向于城市。

總之，對(duì)于農(nóng)村的醫(yī)療費(fèi)用供給不合理，保障性低，會(huì)影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的有序運(yùn)作，也會(huì)造成醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量下降等問題。

（二）農(nóng)村醫(yī)療人力資源短缺

衛(wèi)生人員是醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的生產(chǎn)力，是醫(yī)療改革與發(fā)展的最能動(dòng)、最關(guān)鍵的因素。衛(wèi)生人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)不僅極大影響著醫(yī)療質(zhì)量，而且從根本上制約著一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一個(gè)地區(qū)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展水平。通過對(duì)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，城市衛(wèi)生人員比農(nóng)村衛(wèi)生人員多2-3倍，城市的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村的。2018年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，在農(nóng)村醫(yī)療中有一部分為鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員，基層臨床醫(yī)生本科及以上學(xué)歷不到40%，農(nóng)村基層就更低一些，且一些衛(wèi)生員甚至沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)就上崗，醫(yī)療技術(shù)水平得不到保障。

我國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療人力資源集中于城市，農(nóng)村醫(yī)療人力資源在數(shù)量、學(xué)歷、職稱、經(jīng)驗(yàn)等方面與城市的有一定差距。并且，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，基本上沒有本科畢業(yè)生到基層衛(wèi)生院工作，現(xiàn)有的培訓(xùn)也跟不上形勢(shì)。

醫(yī)療衛(wèi)生人員的流動(dòng)性強(qiáng)與醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生擇業(yè)的自主性，國家對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生激勵(lì)政策較少，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才被大城市吸引，較少到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)任職，造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)人才短缺，難以提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)〔5〕。

（三）醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)不均衡

通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，城市每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)是農(nóng)村的2倍，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施與城市的仍有存在一定距離。呈現(xiàn)“頭重腳輕”的結(jié)構(gòu)。如圖1，國際上較成熟的醫(yī)療資源配置模式，首先，由初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);再者，由中級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);最后，由高級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)非基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從圖形上看，這種模式稱為“金字塔”型，初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比重最大，再次為中級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最后為高級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比最小。一些發(fā)達(dá)國家通常使用這種“金字塔”模式的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)。在我國，醫(yī)療資源配置呈“倒三角”模式，出現(xiàn)頭重腳輕的趨勢(shì)，即重視城市等高級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而輕視農(nóng)村等初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在農(nóng)村的人力資源與設(shè)施設(shè)備上短缺，形成了不合理的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)。

農(nóng)村地區(qū)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位、設(shè)備等物力資源在數(shù)量和質(zhì)量上的配置與城市地區(qū)差距較大，很大程度上限制了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，進(jìn)而無法很好地滿足農(nóng)村地區(qū)患者的就醫(yī)需求。在我國農(nóng)村地區(qū)存在三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本健全，但村衛(wèi)生室存在“人去樓空”的現(xiàn)象，在醫(yī)療設(shè)備上跟不上時(shí)代，在診療的規(guī)范化程度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療水平有限。

三、政策建議

（一）加大醫(yī)療衛(wèi)生資源投入

我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的6.39%，應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出，特別注重對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)支持，充足的經(jīng)費(fèi)以引進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)的人才、先進(jìn)的設(shè)備、最多的培訓(xùn)。第一，投資在優(yōu)質(zhì)人才上，醫(yī)療衛(wèi)生人員作為醫(yī)療服務(wù)體系的核心，增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇，以便安心為人民解決醫(yī)療衛(wèi)生問題。第二，增進(jìn)先進(jìn)的設(shè)備，設(shè)備作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的硬件，需要得到及時(shí)更新，做到與時(shí)俱進(jìn)。第三，增加醫(yī)療衛(wèi)生培訓(xùn)，在操作技術(shù)上下功夫，引進(jìn)城市甚至國際上較領(lǐng)先的醫(yī)療技術(shù)。再者，改進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)與服務(wù)水平，更好的為基層人民服務(wù)，能夠解決更多的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題。

另外，除了直接加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)支出，還可以鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)，包括企業(yè)與個(gè)人對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入與捐贈(zèng)，不斷擴(kuò)大經(jīng)費(fèi)的來源渠道，加大資金來源的覆蓋面。

（二）完善人才隊(duì)伍建設(shè)

我國基層臨床醫(yī)生本科及以上學(xué)歷不到40%，而在農(nóng)村基層的醫(yī)生更低，且一些人員沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)療技術(shù)水平有待提高，針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷低、醫(yī)療技術(shù)水平低等問題，2011年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，首次明確定位農(nóng)村全科醫(yī)生的職責(zé)，提出農(nóng)村全科醫(yī)生建設(shè)。但全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)起步比較晚，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員缺口仍然很大，需要在農(nóng)村全科醫(yī)生人才培養(yǎng)上加快步伐。

農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)需要制定更全面的激勵(lì)政策，專門定制農(nóng)村全科醫(yī)生的福利政策，完善農(nóng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)的薪資待遇等相關(guān)配套措施，明確農(nóng)村全科醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室工作的職稱晉升與職業(yè)發(fā)展路徑。在農(nóng)村醫(yī)療體系中可拓寬編制，實(shí)現(xiàn)1：1的崗位競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)于積極留下的農(nóng)村全科醫(yī)生在評(píng)價(jià)體系上稍作改變，對(duì)論文與科研不做硬性規(guī)定，從而完善醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)。

加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)與考核，在醫(yī)療體系中選拔優(yōu)秀人才到優(yōu)秀機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)修，不斷提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的醫(yī)療技術(shù)水平。

（三）推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)

2019年6月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》提出一是完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，二是深化體制機(jī)制改革，三是提升服務(wù)能力和質(zhì)量，四是建立健全保障機(jī)制〔6〕。在政策指導(dǎo)下，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療下沉到農(nóng)村，根據(jù)當(dāng)?shù)爻鞘信c農(nóng)村的實(shí)際情況，進(jìn)行因地制宜的城鄉(xiāng)配合措施。

在三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中，縣級(jí)醫(yī)院處于基層醫(yī)院的上層，具有一定的帶頭作用，引領(lǐng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在技術(shù)上輻射周邊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室?？h級(jí)醫(yī)院既要做好本職的基層醫(yī)療服務(wù)也要對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行培訓(xùn)，縣級(jí)醫(yī)院定期派優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室輪流值班，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室有效對(duì)接，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能救治的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院，在整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中，縣級(jí)醫(yī)院發(fā)揮著支撐與帶頭作用。

公共醫(yī)療衛(wèi)生政策是醫(yī)療事業(yè)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，是城鄉(xiāng)均衡的保障，國家公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的完善，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療公平有著重要的意義。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕國務(wù)院.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù).國辦發(fā)〔2019〕28號(hào)〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2019-06/04/cont-ent_

5397350.htm

〔2〕楊偉民.社會(huì)政策導(dǎo)論〔M〕.北京：中國人民大學(xué)出版社，2004.

〔3〕羅小芳.基于省會(huì)城市的中國醫(yī)療資源遞減配置及其制度分析〔J〕.創(chuàng)新，2011，（02）：33-36.

〔4〕國務(wù)院.國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)〔EB/OL〕.2019.http：//www.gov.cn/xinwen/2019zccfh/37/

〔5〕張書昌，鄭亞東.衛(wèi)生人力資源配置對(duì)醫(yī)療服務(wù)公平性影響的倫理思考〔J〕.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)考.2009，（05）：79-81.

〔6〕衛(wèi)健委.關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知〔EB/OL〕.http：//www.nhc.gov.cn/jws/s3580/201905/833cd709c8d346d79dcd774fe81f9d83.

shtml

〔7〕楊博學(xué).石家莊縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置評(píng)價(jià)及公平性研究〔D〕.河北大學(xué)，2018.

〔8〕歐陽紅兵，張支南.我國省域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的均等化水平分析〔J〕.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，（11）：36-38.

〔9〕中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒〔Z〕.2017.

〔10〕衛(wèi)健委.2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)〔EB/OL〕.http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201905/9b8d52727cf346049de8acce25ffcbd0.shtml

〔11〕朱晨姝.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中的公平與效率——國際經(jīng)驗(yàn)的比較與借鑒〔D〕.山東大學(xué)，2010.

〔12〕國務(wù)院.辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見.國辦發(fā)〔2018〕3號(hào)〔EB/OL〕.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-01/24/content_5260073.htm.

〔責(zé)任編輯：張 港〕