浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006

胃癌（gastric cancer，GC）是最常見的惡性腫瘤之一，我國屬GC高發(fā)國家，每年GC新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，新發(fā)和死亡病例數(shù)均占全世界GC總病例數(shù)的40%[1]。而癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是降低死亡率、提高生存率的主要策略[2]。根據(jù)我國國情及流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會及中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會在《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見（2014年，長沙）》中對GC的高風(fēng)險(xiǎn)人群提出了明確的定義[3]。對GC高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行血清學(xué)及內(nèi)鏡下篩查，有利于改變我國GC的診治形勢。

血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）即胃蛋白酶的無活性前體，分為PGⅠ、PGⅡ兩個(gè)亞型，PGⅠ主要由胃底及胃體的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌，PGⅡ還由胃竇幽門腺和十二指腸上段的Brunner腺分泌，所以PG能夠反映胃黏膜形態(tài)和功能的改變[4]，對許多胃部疾病具有診斷價(jià)值。20世紀(jì)90年代以來，日本學(xué)者通過檢測PG水平，提高了GC及其癌前病變的診斷率，且越來越被臨床所認(rèn)可[5]，還將PGⅠ水平≤70μg·L-1且 PGⅠ/PGⅡ比值 （PGⅠ/PGⅡ ratio，PGR）≤7.0作為篩查萎縮性胃炎的臨界值[3]，但PG在GC高風(fēng)險(xiǎn)人群中的篩查價(jià)值，以及與中醫(yī)證候的關(guān)系尚未見于報(bào)道。本研究擬通過比較不同病理狀態(tài)下PGⅠ、PGⅡ水平和PGR的差異及中醫(yī)證候分布特征，評價(jià)PG檢測在GC高風(fēng)險(xiǎn)人群中的應(yīng)用價(jià)值及與中醫(yī)證型分布的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 研究對象 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年1月至2016年12月因消化道癥狀于我院門診或住院治療的GC患病高風(fēng)險(xiǎn)患者1 066例，其中男性 462例、女性 604例，年齡 40～80歲，平均（57.26±10.13）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見（2014年，長沙）》[3]，以下符合第1條和第2～6條中任意1條均應(yīng)列為GC的高風(fēng)險(xiǎn)人群：①年齡40歲以上，男女不限；②GC高發(fā)地區(qū)人群；③幽門螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等癌前病變者；⑤GC患者的一級家屬；⑥存在GC其它高危因素者：高鹽、腌制食物、吸煙、重度飲酒等。（2）患者知情并同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 年內(nèi)有外科手術(shù)史者；（2）合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者；（3）有胃大部切除術(shù)史者；（4）合并嚴(yán)重精神疾病者；（5）拒絕參加本研究者。

1.2 檢查內(nèi)容及檢測指標(biāo)

1.2.1 胃鏡及病理組織活檢 所有患者均接受普通胃鏡或無痛胃鏡檢查及病理組織活檢，常規(guī)切片后行HE染色，記錄內(nèi)鏡下診斷及病理檢查結(jié)果，病理診斷參照《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(2010版）》[6]及《慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識》[7]。

1.2.2 PG檢測 8D07 PGⅠ測定試劑盒、9D65 PGⅡ測定試劑盒、9D65-01 ARCHITECT PGⅠ校準(zhǔn)品、9D65-02 ARCHITECT PGⅡ校準(zhǔn)品、9D65-10 ARCHITECT PGⅠ質(zhì)控品、9D65-10 ARCHITECT PGⅡ質(zhì)控品均購于雅培貿(mào)易 （上海）有限公司 （批號：08339BE00、04549BE00、02521BE00、03477BE00、020 67BE00、02432BE00）。i-2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀為美國貿(mào)易（上海）有限公司產(chǎn)品。所有患者的PG檢測均在我院檢驗(yàn)科完成，具體操作參照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3 中醫(yī)證候分型 根據(jù) 《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2011，天津）》[8]以及《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見（2009，深圳）》[9]，符合中醫(yī)證候分型者339例。以下證型主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。

1.2.3.1 肝胃氣滯證 主癥：（1）胃脘脹滿或脹痛；（2）脅肋脹痛。次癥：（1）癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重；（2）噯氣頻作；（3）胸悶不舒；（4）舌苔薄白；（5）脈弦。

1.2.3.2 肝胃郁熱證 主癥：（1）胃脘饑嘈不適或灼痛；（2）脈弦或弦數(shù)。次證：（1）心煩易怒；（2）嘈雜反酸；（3）口干口苦；（4）大便干燥；（5）舌質(zhì)紅苔黃。

1.2.3.3 脾胃虛弱證（脾胃虛寒證） 主癥：（1）胃脘脹滿或隱痛；（2）胃部喜按或喜暖。次癥：（1）食少納呆；（2）大便稀溏；（3）倦怠乏力；（4）氣短懶言；（5）食后脘悶；（6）舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。

1.2.3.4 脾胃濕熱證 主癥：（1）胃脘痞脹或疼痛；（2）舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩。次癥：（1）口苦口臭；（2）惡心或嘔吐；（3）胃脘灼熱；（4）大便黏滯或稀溏；（5）脈滑數(shù)。

1.2.3.5 胃陰不足證 主癥：（1）胃脘痞悶不適或灼痛；（2）舌紅少津，苔少。次癥：（1）饑不欲食或嘈雜；（2）口干；（3）大便干燥；（4）形瘦食少；（5）脈細(xì)。

1.2.3.6 胃絡(luò)瘀血證 主癥：（1）胃脘痞滿或痛有定處；（2）舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑。次癥：（1）胃痛拒按；（2）黑便；（3）面色暗滯；（4）脈弦澀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。不符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入1 066例患者，根據(jù)內(nèi)鏡及病理結(jié)果，慢性非萎縮性胃炎（chronic non-atrophic gastritis，CNAG）組 718 例，慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）組209例，胃上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia of stomach，GIN） 組包括低級別上皮內(nèi)瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia of stomach，LGIN）、高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia of stomach，HGIN） 共 90 例，GC組49例。CNAG組平均年齡最小，為（56.20±9.59）歲，與 GIN 組（60.73±8.75）歲、GC 組（60.91±9.21）歲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，P=0.002）；CAG 組平均年齡次之，為（57.60±9.54）歲，與 GIN 組、GC 組比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009，P=0.038）。將患者分為40～60歲、61～80歲兩個(gè)年齡段，進(jìn)一步比較提示各組別患者性別、年齡段分布及不同年齡段PGⅠ、PGⅡ水平和PGR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 不同組別患者性別、年齡段分布情況Tab.1 Distribution of gender and age of patients in each group

表2 兩個(gè)年齡段患者PG水平和PGR比較Tab.2 Comparison of PG levels and PGR in two age groups

2.1 各組患者的PG水平比較 CNAG組PGⅠ水平最高，與其他3組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000）。CAG組PGⅠ水平最低，與GIN組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；與GC組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.145）。GIN組和GC組的PGⅠ水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.933）。GC組的PGⅡ水平高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），其次是CNAG組，CAG組和GIN組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.512）。CNAG組的PGR在各組中最高，GC組最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表 3。

2.2 LGIN組與HGIN組的PG水平比較 90例GIN組患者中，LGIN 72例、HGIN 18例，兩組的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），LGIN組PGⅠ水平和PGR高于HGIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047，P=0.01），但 PGⅡ水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.859）。見表 4。

2.3 不同組別中PG陽性分布情況 如上文所述，將PGⅠ≤70μg·L-1且PGR≤7定義為PG陽性，共有88例患者PG陽性。與CNAG組比較，CAG、GIN、GC組PG陽性檢出率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表5。

表4 LGIN、HGIN患者PG水平及PGR的比較Tab.4 Comparison of PG levels and PGR between LGIN and HGIN group

表5 各組患者PG陽性分布情況Tab.5 Distribution of PG positive in each group

2.4 不同中醫(yī)證型患者的PG水平比較 339例患者中肝胃氣滯證110例、肝胃郁熱證79例、脾胃濕熱證24例、脾胃虛弱證35例、胃絡(luò)瘀血證32例、胃陰不足證59例，其中肝胃氣滯證與肝胃郁熱證患者較多（共占55.75%），提示GC高風(fēng)險(xiǎn)人群中肝胃不和證居多；其次是胃陰不足證（17.40%）。胃絡(luò)瘀血證及胃陰不足證患者的平均年齡較大，肝胃氣滯證的平均年齡最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008，P=0.017）。胃絡(luò)瘀血證和胃陰不足證患者的PGⅠ水平較低，與肝胃氣滯證、肝胃郁熱證及脾胃濕熱證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義 （P=0.008，P=0.004，P=0.003，P=0.003，P=0.005，P=0.003）。胃絡(luò)瘀血證PGⅡ水平偏低，與肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證及脾胃虛弱證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.029，P=0.000，P=0.003，P=0.019）。胃絡(luò)瘀血證患者PGR低于其他證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表6。

2.5 不同中醫(yī)證型患者的病理類型比較 各組間不同證型患者的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=25.41，P=0.045），CNAG組、CAG組、GIN組中肝胃氣滯證的比例均最高，GC組中胃絡(luò)瘀血證及肝胃郁熱證的比例最高。見表7。可見胃絡(luò)瘀血證、肝胃郁熱證對于GC具有一定提示意義。

3 討論

PG是胃蛋白酶的前體，根據(jù)生化性質(zhì)及免疫原性分為PGⅠ和PGⅡ，兩者主要由胃底及胃體的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌，此外，PGⅡ還由胃竇幽門腺和十二指腸上段的Brunner腺分泌。PG在血液中保持較穩(wěn)定的水平，當(dāng)胃黏膜發(fā)生病變時(shí)，PG水平也隨之發(fā)生變化。因此血清PG水平已成為胃黏膜病變早期篩查的研究熱點(diǎn)，專家認(rèn)為其對于CAG、GC等疾病具有較強(qiáng)的預(yù)示作用[10-12]。

表6 不同中醫(yī)證型患者基本信息及PG水平比較Tab.6 Comparison of basic information and PG level of patients with different TCM syndromes

表7 不同中醫(yī)證型患者的病理類型比較[例（%）]Tab.7 Comparison of pathological types of patients with different TCM syndromes[cases(%)]

PG分泌受到多種因素的影響，年齡、精神緊張、缺氧等都會影響其分泌[13-14]，腸型GC的發(fā)生往往經(jīng)歷了活動性炎癥、腺體萎縮、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變、癌變的Correa級聯(lián)過程[15]。本研究檢測了CNAG、CAG、GIN、GC的PG水平變化，結(jié)果提示CNAG的PGⅠ水平最高，CAG組的水平最低，GC組、GIN組水平高于CAG組，可能由于胃黏膜是PG分泌的主要場所，當(dāng)腺體發(fā)生萎縮、凋亡時(shí)，胃底腺減少，主細(xì)胞的分泌功能降低，因此PGⅠ水平減低。這說明PGⅠ水平可以反映胃黏膜萎縮的程度，進(jìn)而可以作為GC高風(fēng)險(xiǎn)人群患病風(fēng)險(xiǎn)的篩查指標(biāo)，與既往研究結(jié)果一致[16]。

GC 組的 PGⅡ水平最高，平均值為 19.47μg·L-1，馬亞楠[17]在研究中發(fā)現(xiàn)從CNAG組到CAG組，再到GC組，PGⅡ水平依次上升，說明PGⅡ與GC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。PGⅡ由多種腺體分泌，因此胃黏膜的萎縮程度對PGⅡ的影響相對較弱，與既往研究結(jié)果類似[18]。

與GC組比較，GIN組PGⅠ水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多數(shù)GC發(fā)生前期已經(jīng)有CAG的病史，因此PGⅠ的變化不明顯；而隨著疾病的遷延，胃黏膜的損傷累及全胃，PGⅡ水平也受到影響，因此GC組的PGR較GIN組進(jìn)一步下降。PGR在CAG組和GC組最低，而兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也和Zhang等[19]研究結(jié)果相似。CAG組PGR明顯低于CNAG組和GIN組，GC組更低，說明PGR對于CAG和GC具有一定的參考價(jià)值，其臨床意義相當(dāng)于“血清學(xué)活檢”[20]。GIN作為GC的重要癌前病變，其癌變率較高，需要定期跟蹤和隨訪。Chang等[21]對既往有異型增生病史的患者進(jìn)行PG水平檢測，指出PGR對于異型增生的診斷具有重要意義。本研究同樣對比了LGIN與HGIN的PG水平差異，結(jié)果顯示HGIN患者的PGⅠ水平和PGR明顯低于LGIN，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而PGⅡ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將 PGⅠ≤70μg·L-1且PGR≤7定義為PG陽性，結(jié)果PG陽性組中CAG、GIN、GC的檢出率明顯升高，這證實(shí)了PG陽性對GC的癌前病變及GC發(fā)生具有預(yù)測價(jià)值。

進(jìn)一步對339例患者中醫(yī)證候與PG變化的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)各組間PGⅠ水平和PGR的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃絡(luò)瘀血證PGⅠ水平最低，這可能由于胃絡(luò)瘀血患者往往病程持久，多種致病因素長期作用下導(dǎo)致形成瘀血；胃陰不足證PGⅠ水平次之，可能與疾病發(fā)展后期導(dǎo)致體內(nèi)陰津不足，胃黏膜長期損傷，各種腺體和細(xì)胞受損進(jìn)而影響PGⅠ合成和分泌有關(guān)。劉華一等[22]在研究中發(fā)現(xiàn)脾胃虛寒、胃絡(luò)瘀血、胃陰不足3種證型患者的PGⅠ水平明顯低于肝胃不和等證，認(rèn)為前3種證型的患者可能胃黏膜萎縮程度更嚴(yán)重，多伴有腸上皮和幽門腺的化生。本研究還發(fā)現(xiàn)，CNAG組、CAG組、GIN組患者肝胃氣滯證比例最高，GC組中胃絡(luò)瘀血證及肝胃郁熱證患者比例最高，這也和既往研究結(jié)果相似[23]，這可能是肝胃氣滯證的病程較短，而胃絡(luò)瘀血證及肝胃郁熱證一般病程較長，由于濕熱及瘀血等病理因素長期作用，導(dǎo)致胃黏膜反復(fù)受損，最終可能發(fā)生GC。

本研究提示不同病理類型GC高風(fēng)險(xiǎn)人群PG水平具有明顯差異，PG水平可作為GC高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的可靠指標(biāo)；同時(shí)中醫(yī)證型亦與PG水平存在一定相關(guān)性，胃絡(luò)瘀血證的PGⅠ水平及PGR較低，而胃絡(luò)瘀血證中GC患者比例高，提示臨床上應(yīng)對PG陽性或（和）胃絡(luò)瘀血證的GC高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)篩查。