徐振東，陶怡怡，杜唯佳，宋玉潔，李 江，劉志強

（同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 200040）

近年來，隨著高齡孕婦的增多和輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，雙胎妊娠的發(fā)生率顯著增高［1］。同單胎孕婦相比，雙胎孕婦更容易發(fā)生早產(chǎn)以及母體并發(fā)癥，如子癇前期、妊娠期糖尿病等。此外，雙胎行剖宮產(chǎn)分娩的比例較高［2］，一份我國北京地區(qū)的調(diào)查顯示，雙胎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的比例高達85.8%［3］。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinal anesthesia，SA）是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常使用的麻醉方法，而低血壓又是SA 后常見并發(fā)癥，會減少母體重要器官和胎盤的灌注，威脅母兒安全［4?5］。同單胎產(chǎn)婦相比，雙胎產(chǎn)婦的子宮更大且負荷更重［6］，對下腔靜脈的壓迫可能尤為明顯，是否意味著SA 對其循環(huán)影響較單胎產(chǎn)婦更顯著？ 產(chǎn)婦SA 后血流動力學(xué)變化的研究大多來自單胎產(chǎn)婦，而有關(guān)雙胎產(chǎn)婦的血流動力學(xué)研究則非常缺乏。

本研究擬借助無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀器，比較雙胎與單胎產(chǎn)婦在SA 后心輸出量、血壓及外周血管阻力等血流動力學(xué)參數(shù)的變化特征，為雙胎產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院倫理委員會批準（批準號KS17118），并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號ChiCTR1800015406）。于2018年6月—2019年2月，納入行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的40 例雙胎產(chǎn)婦和同期的40 例單胎產(chǎn)婦作為對照，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級，年齡 20 ～40 歲，孕周＞36 周。所有參與研究的孕婦均簽署知情同意書。排除標準：心血管疾患、子癇前期、高血壓、糖尿病、出凝血功能障礙、BMI ＞35 kg／m2、術(shù)前收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）及胎兒娩出后追加二線促宮縮藥物——卡前列素氨丁三醇等。所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁食8 h。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后取仰臥位，左傾15°，監(jiān)測心電圖和脈搏氧飽和度。其他血流動力學(xué)指標的監(jiān)測借助無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測儀（NICOM），左上肢測定無創(chuàng)血壓，按照說明書指示在體表貼敷 4 個電極片。NICOM 會自動測定心輸出量（cardiac output，CO）、心率（heart rate，HR）和血壓，并根據(jù) CO 和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）等，自動計算每搏量（stroke volume，SV）和總外周血管阻力（total peripheral vascular resistance，TPR）。右上肢靜脈置入18 G 套管針，麻醉前靜脈補充乳酸鈉林格液500 mL。靜臥 10 min 后，以連續(xù)測得的 MAP、CO、HR、SV 和 TPR 的 3 個數(shù)值的均值作為基礎(chǔ)值。麻醉采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉（combined spinal?epidural anesthesia，CSEA），選擇 L3～4作為穿刺點，2%利多卡因局麻后，用17 G 的Tuohy 硬膜外針正中入路進行穿刺，空氣阻力消失法確定進入硬膜外腔，然后用25 G 的Whitacre 腰穿針刺入，觀察到腦脊液回流后，15 ～20 s 向頭側(cè)注入0.5%的羅哌卡因2.5 mL。隨后將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外腔，留置4 cm，固定好導(dǎo)管后，將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位，左傾15 度，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧4 L／min。血壓測定：無創(chuàng)血壓調(diào)整為注藥后每1 min 測定1 次，胎兒娩出5 min 后，改為每2.5 min 測定1 次。

低血壓（本研究定義為MAP＜80%的基礎(chǔ)值）出現(xiàn)時，靜脈給予去氧腎上腺素80 μg。每隔2 min 用酒精棉球測定感覺阻滯平面。在胎兒娩出后即刻常規(guī)于子宮體注射20 U 催產(chǎn)素，同時靜脈維持滴注催產(chǎn)素（20 U 催產(chǎn)素加入到500 mL 平衡液中，滴速約250 mL／h）。

1.3 數(shù)據(jù)收集

孕婦一般情況：年齡、身高、體重、BMI、孕周、術(shù)前紅細胞壓積、受孕方式。

麻醉及術(shù)中數(shù)據(jù)：麻醉和手術(shù)時間、液體輸注量，尿量，估計失血量，最高感覺阻滯平面，低血壓和惡心嘔吐發(fā)生情況，去氧腎上腺素使用劑量。

血流動力學(xué)參數(shù)：CO、HR、SV、TPR、MAP。記錄的時間點：T0（入室 10 min 后的基礎(chǔ)值）、T1（CSEA 后 2 min）、T2（CSEA 后 5 min）、T3（CSEA 后10 min）、T4（切皮時）、T5（胎兒娩出）、T6（胎兒娩出后3 min）、T7（胎兒娩出后 10 min）、T8（縫皮）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 GraphPad Prism Software（Version 5.0）進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用 Mann?WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用n和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。不同時點的血流動力學(xué)參數(shù)與基礎(chǔ)值的比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共納入了40 例雙胎產(chǎn)婦和40 例單胎產(chǎn)婦，均接受擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)。在雙胎產(chǎn)婦中，3 例在胎兒娩出后由于宮縮乏力，另外使用了卡貝縮宮素和卡前列素氨丁三醇，1 例出血達到1 500 mL 后，改行全身麻醉，該4 例均排除出組。單胎組有1 例術(shù)中電極片脫落，沒有采集到完整數(shù)據(jù)，未納入最后分析。

2.1 一般情況比較

2 組的年齡和BMI 等一般情況相比無顯著差別（P＞0.05），但是雙胎產(chǎn)婦的孕周少于單胎產(chǎn)婦（P＜0.05），大多數(shù)雙胎產(chǎn)婦（77.8%）為體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF?ET）受孕，而單胎組僅有 1 例為 IVF?ET，見表1。

表1 一般情況比較Tab.1 Maternal demographics

2.2 麻醉與術(shù)中情況比較

雙胎的胎兒總體重大于單胎組的胎兒（P＜0.05）。與單胎產(chǎn)婦相比，雙胎產(chǎn)婦的麻醉和手術(shù)時間均較長，術(shù)中失血量也更多（P＜0.05）。雙胎產(chǎn)婦的最高阻滯平面、術(shù)中低血壓的發(fā)生率和去氧腎上腺素的平均用量都顯著高于單胎組（P＜0.05），見表2。

表2 麻醉與手術(shù)情況Tab.2 Anesthesia and surgical characteristics

2.3 基礎(chǔ)與麻醉后血流動力學(xué)比較

2 組入室后的基礎(chǔ)血流動力學(xué)參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 血流動力學(xué)基礎(chǔ)值比較Tab.3 Baseline hemodynamic data before spinal anesthesia （±s）

表3 血流動力學(xué)基礎(chǔ)值比較Tab.3 Baseline hemodynamic data before spinal anesthesia （±s）

1 mmHg＝0.133 kPa

指標 單胎產(chǎn)婦（n＝39）________雙胎產(chǎn)婦（n＝36） P HR／（次·min-1） 87.46±11.36 85.06±10.05 0.336 SV／mL 77.40±17.17 75.04±12.10 0.497 CO／（L·min-1） 6.65±1.19 6.30±0.79 0.139 TPR／（d·s·cm-5） 1 154.85±255.74 1 258.67±237.85 0.073 MAP／mmHg 93.77±10.77 97.67±8.81 0.089

通過血流動力學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，SA 后早期（T2），單胎組的CO 先上升隨后下降，在T3 和T4 顯著低于基礎(chǔ)值。而雙胎組則在 SA 后（T1～T4）CO 即開始持續(xù)下降。在胎兒娩出后（T5），2 組的 CO 迅速上升，單胎組在 T6、T7 的 CO 高于 T0（P＜0.05）。雙胎組的CO 在 SA 后不同時點均顯著低于單胎組（P＜0.05）。HR 變化在不同時點均無明顯差異，都在SA 后（T1、T2）有所增加，但和 T0 相比差異不顯著（P＞0.05）。雙胎組 SV 的變化與 CO 相似，即在 SA后持續(xù)顯著下降，T2 ～T8 時點，均低于單胎組（P＜0.05）。單胎組在 SA 后的 SV 與 T0 相比無顯著變化，只在胎兒娩出后（T6、T7）顯著增加（P＜0.05）。2 組TPR 在SA 后均開始下降，但與基礎(chǔ)值相比未達顯著水平，單胎組的TPR 在T1、T3 和T4 均顯著低于雙胎組；而在胎兒娩出后2 組均較T0 顯著下降。2 組的MAP 在SA 后均較基礎(chǔ)值顯著降低，雙胎組的MAP 在T3 時顯著低于單胎組（P＜0.05），在 T4以后的時點，2 組均無顯著差異（P＞0.05），見圖1A～E。

圖1 不同時點血流動力學(xué)變化的比較Fig.1 Hemodynamic changes after spinal anesthesia at defined time point

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在SA 后雙胎產(chǎn)婦的CO 和SV 下降明顯，低血壓發(fā)生率和血管活性藥的用量均高于單胎產(chǎn)婦。

已知雙胎孕婦在孕期心血管變化較單胎孕婦顯著，比如血容量增加更多，心臟負荷更重［6］。但是雙胎產(chǎn)婦在SA 后剖宮產(chǎn)期間的血流動力學(xué)變化的相關(guān)研究非常有限，僅能查到 3 篇文獻［7?9］。較早的一項研究發(fā)現(xiàn)，雙胎產(chǎn)婦在SA 后的阻滯平面要顯著高于單胎產(chǎn)婦。推測由于雙胎產(chǎn)婦子宮較大較重，對下腔靜脈壓迫更為明顯，使蛛網(wǎng)膜下腔空間減少，加之腹內(nèi)壓增加，促進了局麻藥向上擴散，阻滯平面高［7］。該研究中雙胎組（65%）低血壓的發(fā)生率雖然高于單胎組（57%），但無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果與之類似，即雙胎產(chǎn)婦的阻滯平面和低血壓發(fā)生率均高于單胎產(chǎn)婦。Ngan 等［9］也比較了雙胎與單胎產(chǎn)婦在SA 后血壓變化以及血管活性藥物的用量，其在 SA 前預(yù)擴容 20 mL／kg 的林格液，SA 后如收縮壓較基礎(chǔ)值下降10%即開始給予間羥胺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 組的阻滯平面、低血壓發(fā)生率和間羥胺用量均無顯著差別。該研究與本研究結(jié)果不一致，可能與其研究中給予較大量液體預(yù)擴容，同時早期使用間羥胺維持血壓有關(guān)。上述兩項關(guān)于雙胎的研究均只通過無創(chuàng)血壓監(jiān)測SA 后的血流動力學(xué)改變，由于血壓是CO 和外周血管阻力綜合作用的結(jié)果，故不能確切的反映單、雙胎產(chǎn)婦SA 后各血流動力學(xué)參數(shù)的變化。

近10年來，微創(chuàng)或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測在產(chǎn)科麻醉的研究中受到重視，人們從關(guān)注血壓的變化轉(zhuǎn)而關(guān)注血流的改變［10?11］。在產(chǎn)科麻醉中，CO 的監(jiān)測有助于了解下腔靜脈壓迫的程度及麻醉、補液、血管活性藥物和促宮縮藥物對血流動力學(xué)的確切影響［12］。雖然血壓和 CO 都能反映子宮胎盤灌注狀況，但CO 更能直接反映，因此不少研究推薦產(chǎn)科麻醉中應(yīng)采用持續(xù)的 CO 監(jiān)測［11，13］。然而目前極少有持續(xù)CO 監(jiān)測比較SA 對雙胎產(chǎn)婦與單胎產(chǎn)婦影響的研究。近期 1 項研究借助無創(chuàng) CO 監(jiān)護儀器（NICaSTM）比較了雙胎與單胎產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)期間以及剖宮產(chǎn)后 3 d 內(nèi) CO 等血流動力學(xué)參數(shù)的變化［8］，但該研究并非主要關(guān)注麻醉影響，僅比較了麻醉后即刻以及胎兒娩出后即刻的血流動力學(xué)變化，不能全面反映蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對雙胎和單胎產(chǎn)婦循環(huán)的影響。

本研究采用NICOM 監(jiān)測并比較了單胎與雙胎產(chǎn)婦麻醉前后以及術(shù)中CO 的變化特點。NICOM 技術(shù)是利用心臟射血時生物電阻抗變化的原理，動態(tài)、連續(xù)和無創(chuàng)的測量CO，并計算出其他血流動力學(xué)參數(shù)，如 SV、TPR 等［14］。NICOM 可以有效追蹤產(chǎn)婦在分娩過程中血流動力學(xué)的變化趨勢，且與產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)有較好的一致性［10，13，15］。本研究發(fā)現(xiàn)，雙胎產(chǎn)婦的CO 和SV 在SA 后均顯著下降，不同時點都低于單胎組。因CO＝SV×HR，SV 一般反映回心血量的多少，故提示SA 后雙胎組的回心血流明顯減少，導(dǎo)致了CO 的顯著下降。但是單胎組的CO 在SA 后一過性的上升，可能與心率代償性增高有關(guān)。雙胎產(chǎn)婦雖然心率亦有增快，但是不能代償CO 的下降。雙胎產(chǎn)婦在SA 后典型的變化即回心血量減少、CO 顯著下降［16］，原因可能是雙胎產(chǎn)婦的子宮體積和重量均明顯增大，在麻醉后，由于失去周圍肌肉的牽拉，子宮對下腔靜脈的壓迫加劇，使靜脈回流進一步減少［5，17］。正常情況下，子宮壓迫下腔靜脈后，機體通過內(nèi)源性代償機制——外周血管收縮，增加回心血量，但是SA阻礙了這一代償機制，更加劇了 CO 的減少［16，18］。

在胎兒娩出后，2 組的SV 和CO 均明顯增加，這可能由于解除了下腔靜脈的壓迫，同時胎兒娩出后，子宮開始收縮。有研究認為，子宮每次收縮，會有 300～500 mL 的血液回到體循環(huán)［19］。但是雙胎產(chǎn)婦的CO 和SV 在胎兒娩出后仍然低于單胎產(chǎn)婦，是否由于雙胎子宮容易出現(xiàn)收縮乏力，使回到體循環(huán)的血液減少，尚需深入研究。

SA 后，2 組的 MAP 均開始明顯下降，在 SA 后10 min 左右，雙胎組顯著低于單胎，可見SA 對雙胎產(chǎn)婦血壓影響更為劇烈。在麻醉后TPR 雖均有下降趨勢，但2 組相比及與基礎(chǔ)值相比均未達顯著水平。Liu 等［20］研究了單胎產(chǎn)婦 SA 后血流動力學(xué)變化，也僅發(fā)現(xiàn)外周阻力在麻醉后5 min 顯著低于基礎(chǔ)值，其他時間點無顯著差別。

雙胎組的低血壓發(fā)生率增高除了與CO 減少相關(guān)，還可能與阻滯平面較高有一定的關(guān)系［16］。雙胎失血量大于單胎，但是由于大多數(shù)的低血壓發(fā)生在SA 后分娩前，因此低血壓的發(fā)生可能與失血量的多少關(guān)系不大。

本研究有一定的局限性：（1） 由于缺乏雙胎與單胎比較的相關(guān)研究，難以根據(jù)主要觀察指標來計算樣本量，本研究參照了Ngan 等［9］研究的樣本量；（2） 由于SA 后出現(xiàn)低血壓，必須要使用血管活性藥物及時處理，血流動力學(xué)的變化一定程度受到影響，難以完全真實地反映SA 后血流動力學(xué)變化特征。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)雙胎產(chǎn)婦與單胎產(chǎn)婦相比，SA 后CO 降低更為顯著，這可能是低血壓發(fā)生的重要原因，應(yīng)通過改變體位、擴容等綜合措施來減少CO 降低的風(fēng)險。