甘小海 黃敬恩 曾憲明

【摘要】 目的：探討“三線”導向標記在腹腔鏡下解剖困難型膽囊三角的臨床應用價值。方法：對筆者所在醫(yī)院2014年1月-2018年12月解剖困難型膽囊三角腹腔鏡手術的患者58例進行回顧研究，根據(jù)患者術中膽囊三角的不同辨別方法分為觀察組和對照組，觀察組使用“三線”導向標記法，共39例，對照組采用常規(guī)的辨別方法，共19例，比較兩組患者手術相關指標及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組患者手術時間和術中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者肛門排氣時間、術后下床活動時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組膽管損傷、血管損傷、迷走膽漏及術中轉開腹發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者術后出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：“三線”導向標記在腹腔鏡下解剖困難型膽囊三角中具有重要的臨床應用價值，能夠縮短手術時間，減少膽管和血管誤傷。

【關鍵詞】 “三線”導向標記 腹腔鏡 解剖 困難型膽囊三角

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.063 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）03-0-03

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of “three-line” guided marker in laparoscopic anatomic difficult gallbladder triangle. Method： A retrospective study was conducted on 58 patients with anatomically difficult gallbladder triangle undergoing laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2014 to December 2018. The patients were divided into observation group and control group according to the different identification methods of gallbladder triangle during operation. The observation group used “three-line” guiding marker method， totaling 39 cases. The control group used conventional identification method. A total of 19 patients were enrolled in control group. The operative indexes and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and intraoperative bleeding volume of the patients in the observation group were lower than those in the control group， and there were statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in the time of anal exhaust， the time of getting out of bed after operation and the time of hospitalization between the two groups （P>0.05）. The incidence of bile duct injury， vascular injury， vagal biliary leakageand conversion to laparotomy in the observation group was significantly lower than those in the control group， there was statistical difference （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The “three-line” guided marker has important clinical application value in laparoscopic anatomic difficult gallbladder triangle， which can shorten the operation time and reduce bile duct and vascular injury.

[Key words] “Three-line” guiding marker Laparoscopy Anatomy Difficult gallbladder triangle

First-authors address： Qi Shi Hospital of Dongguan， Dongguan 523500， China

隨著微創(chuàng)技術的成熟，腹腔鏡下膽囊摘除術已經成為臨床上常見的術式，基本取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術[1]。膽囊三角是術中重要的解剖學結構，但是解剖變異或者病理改變均會導致解剖結構的變化，臨床上將膽囊三角區(qū)出現(xiàn)粘連，或者膽管血管出現(xiàn)解剖變異，從而導致腹腔鏡下膽囊管、肝總管及膽總管之間的關系難以分辨的情況稱為困難型膽囊三角，是導致腹腔鏡手術轉為開腹手術的重要原因之一[2-3]。為了解決這一問題，筆者所在醫(yī)院近年來使用“三線”導向標記法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對筆者所在醫(yī)院2014年1月-2018年12月解剖困難型膽囊三角腹腔鏡手術的患者58例進行回顧研究，所有患者均經手術確診為解剖困難型膽囊三角。納入標準[4]：（1）經手術確診為解剖困難型膽囊三角的患者。（2）腹腔鏡手術患者。（3）病例資料完整。排除標準[5]：（1）有腹腔鏡手術禁忌證的患者。（2）術中未使用膽囊三角常規(guī)分離法或者“三線”導向標記法。（3）合并肝膽惡性腫瘤的患者。其中男31例，女27例，年齡18～73歲，平均（45.29±8.77）歲，膽囊結石58例，同時合并膽囊息肉20例。病程0.5～10年，平均（2.83±1.94）年。根據(jù)患者術中膽囊三角的不同辨別方法分為觀察組和對照組，觀察組使用“三線”導向標記法，共39例，對照組采用常規(guī)的辨別方法，共19例，兩組患者性別、年齡、疾病類型及病程差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：患者行腹腔鏡下膽囊切除術，膽囊三角采用常規(guī)分離方法?；颊呷椋眢w呈略向左側傾斜的頭高腳低仰臥位，在腹腔鏡下行三孔法操作，利用電凝鉤、分離鉗將膽囊管進行分離后結扎，切斷膽囊管，切除膽囊。清洗腹腔，確定無出血點，撤出器械，縫合穿刺切口。

觀察組：術式同對照組，采用“三線”導向標記法確定膽囊三角。具體操作如下：“三線”為腹側切開線：Rouviere溝與劍突下戳孔連線;后三角切開線：膽囊頸右后肝緣附著點與膽囊管漿膜切開部位的連線;前三角切開線：膽囊頸右前緣肝緣附著點與膽囊管漿膜切開部位連線。在術中，首先通過腹側切開線切開膽囊管部位的漿膜，打開膽囊前三角和后三角的連接點，使用后三角切開線對膽囊的后三角進行解剖，打開漿膜，使用電凝鉤、吸引器等器械分離膽囊后三角內的脂肪和結締組織，暴露膽囊壺腹和膽囊管，通過前三角切開線解剖前三角，分離膽囊前三角內的脂肪和結締組織，打通膽囊的前三角和后三角通道，清楚暴露膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈等解剖結構關系。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中轉開腹手術等手術相關指標。比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計學處理軟件處理研究中所有相關數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組患者手術時間和術中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者肛門排氣時間、術后下床活動時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥及術中轉開腹比較

觀察組膽管損傷、血管損傷、迷走膽漏及術中轉開腹發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患者術后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

膽囊管、肝總管和肝臟的臟面所構成的三角區(qū)被稱為膽囊三角，是肝膽手術過程中的重要結構和標志物，膽囊動脈在其中穿行，是切除膽囊過程中結扎和切斷膽囊動脈的解剖標志[6-7]。通過膽囊三角，可以分辨出膽囊動脈和肝右動脈，如果結扎錯誤可能導致出血或者右半肝臟的缺血，從而發(fā)生嚴重后果。因為膽囊動脈經常出現(xiàn)解剖變異，導致標志性結構位置模糊，所以膽囊三角是外科手術中最容易發(fā)生的誤傷部位之一[8-9]。尤其是當患者出現(xiàn)困難型膽囊三角，解剖標志辨識不清，腹腔鏡手術就增加了發(fā)生手術誤傷的風險[10]。

為了更好地在腹腔鏡術中確定膽囊三角，降低手術的風險，筆者所在醫(yī)院近年來嘗試使用“三線”導向標記法。這種標記方利用腹側切開線打開了膽囊前后三角，為膽囊管的解剖的進行提供了可靠的切入點，而且能夠保證與膽管和血管的距離，避免誤傷的發(fā)生。采用“三線”導向標記法解剖，在腹腔鏡下能夠清晰分辨膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動脈，為手術的順利進行提供了保證[11-12]。從本次研究中看，觀察組患者手術時間和術中出血量均低于對照組，說明“三線”導向標記能夠減少腹腔鏡膽囊切除術困難型膽囊三角患者的手術時間和術中出血量，這是因為此種標記法能夠更迅速的確定膽囊管等相關結構，為手術節(jié)省時間，避免錯誤損傷血管，減少了出血的發(fā)生，降低手術難度。觀察組膽管損傷、血管損傷、迷走膽漏及術中轉開腹發(fā)生比例明顯低于對照組，說明“三線”導向標記法能夠減少因為膽囊三角標記不清所導致的手術失誤，提高了手術的安全性。

綜上所述，“三線”導向標記在腹腔鏡下解剖困難型膽囊三角中具有重要的臨床應用價值，能夠縮短手術時間，減少膽管和血管誤傷，具有重要的臨床應用價值。

參考文獻

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（收稿日期：2019-09-19） （本文編輯：張亮亮）