邊佳明，李 勇，儲(chǔ) 藏，寇建行，韓 旭

(1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心藥理科全軍合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng),北京 100700；2.中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局， 北京 100036)

為進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，2018-02-07國(guó)家人力資源與社會(huì)保障部發(fā)布《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》(以下簡(jiǎn)稱“推薦目錄”)，要求充分利用信息系統(tǒng)對(duì)開(kāi)展按病種付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人、病種范圍、病種費(fèi)用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析[1]。為此，作者以推薦目錄中的鎖骨骨折手術(shù)病人為研究對(duì)象，對(duì)不同地區(qū)共10家醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用和藥品使用進(jìn)行分析，以期了解不同醫(yī)院有關(guān)該病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)和合理用藥情況。

1 資料和方法

1.1 研究資料 所有研究數(shù)據(jù)均來(lái)自全軍合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[2]數(shù)據(jù)管理中心的住院收費(fèi)信息、病案首頁(yè)信息，以及診斷和手術(shù)信息。被研究醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院，其中北京、上海各2家，福建、甘肅、河北、湖北、江蘇、云南各1家，依次編碼為A至J。研究病例納入條件為：年齡>18歲且<60歲，住院日期為2016年7月至2017年6月，臨床主要診斷為鎖骨骨折(病種編號(hào)ICD10:S42.001)，經(jīng)過(guò)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，住院費(fèi)用>5000元且≤50 000元，住院天數(shù)≥4 d且<15 d。排除多發(fā)性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折、骨折繼發(fā)性疾病，惡性腫瘤、脊柱損傷性疾病和院內(nèi)死亡病例。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息 10家醫(yī)院共284個(gè)病例符合研究條件，基本信息見(jiàn)表1。各醫(yī)院鎖骨骨折病例男性占比最低為64%，最高達(dá)85%；平均年齡(40.50±11.93)歲，各醫(yī)院間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.124，方差齊性)，單因素方差分析顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.840，P=0.061)；平均住院日8.2 d，各醫(yī)院間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，最短為5.3 d，最長(zhǎng)為10.2 d。

2.2 費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析 不同醫(yī)院的例均醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)占比和材料費(fèi)占比見(jiàn)表1。各醫(yī)院例均醫(yī)療費(fèi)用存在顯著差異(P<0.000 1)，其中B醫(yī)院最高，例均醫(yī)療費(fèi)用為45 589元，E醫(yī)院最低，為19 879元，B醫(yī)院是E醫(yī)院的2.3倍。材料費(fèi)和藥費(fèi)是主要醫(yī)療支出項(xiàng)目，10家醫(yī)院總體藥品和材料費(fèi)占比高達(dá)78.4%,其中總體藥費(fèi)占比為18.7%，最高值和最低值相差10%；總體材料費(fèi)占比為59.7%，最高值和最低值相差22%。不同收費(fèi)項(xiàng)目的例均費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2，單因素方差分析顯示不同醫(yī)院之間各收費(fèi)項(xiàng)均存在顯著性差異。其他費(fèi)用方面，總體檢驗(yàn)檢查費(fèi)(檢驗(yàn)費(fèi)+檢查費(fèi))占比為6.2%，主要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用(手術(shù)和麻醉費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi))只占總醫(yī)療費(fèi)的11.5%。

表1 研究病例的基本信息及各醫(yī)院藥費(fèi)、材料費(fèi)占比Table 1 Baseline information of the patients and the proportion of drug cost and material cost in different hospitals

2.3 用藥合理性分析 將各醫(yī)院的藥品歸類，按使用金額由高到低排序，具體見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，前10類藥物的累計(jì)金額占比達(dá)到80%，是鎖骨骨折病人用藥的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這些藥品中，藥費(fèi)排名第一、二位的骨科輔助用藥、神經(jīng)輔助用藥，以及排名第四位的中藥注射劑并非所有醫(yī)院都選擇的藥物種類，也可以認(rèn)為非治療鎖骨骨折所必需，但這3類藥物的使用金額卻占總藥費(fèi)的35%，而且統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，同時(shí)使用上述3類藥物的7家醫(yī)院平均住院日反而長(zhǎng)于其他3家醫(yī)院。表4為10家醫(yī)院總計(jì)用藥金額居前20位的藥物品種，這些藥物的金額累計(jì)887 058元，占總藥費(fèi)的56%，其中有骨肽、骨瓜提取物和鹿瓜多肽3種骨科輔助用藥，胞二磷膽堿、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子和小牛血清去蛋白提取物3種神經(jīng)輔助用藥，丹參多酚酸鹽、丹紅和疏血通3種中藥注射劑，這9個(gè)品種的用藥金額占總藥費(fèi)的30%。藥費(fèi)居前20位的品種中，選用比(即10家醫(yī)院中選用了該藥品的醫(yī)院數(shù)量占比)<50%的藥品有胞二磷膽堿、丹參多酚酸鹽、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、小牛血清去蛋白提取物、谷紅、丹紅、疏血通、拉氧頭孢鈉等8個(gè)品種。這些品種選用醫(yī)院少但使用金額靠前，反映出這些藥品存在不合理使用情況。

表2 各醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)Table 2 The structure of medical costs in different hospitals (元)

表3 各醫(yī)院藥品使用情況Table 3 The application of drugs in different hospitals

a～q：這些類別藥物有可能存在不合理使用的情況

表4 用藥金額居前20位的藥品Table 4 The top 20 drugs in terms of drug costs

a:所研究的10家醫(yī)院中某一藥物品種的合計(jì)藥費(fèi)；b：某一藥物品種的合計(jì)藥費(fèi)占10家醫(yī)院總藥費(fèi)的比例；c：所研究的10家醫(yī)院中選擇了該品種的醫(yī)院數(shù)量占比

根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)工作經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為有17類藥物在臨床上可能存在不合理使用情況(表3中在分類名稱上用小寫(xiě)字母標(biāo)出)。圖1顯示了這17類藥物使用金額和用量的關(guān)系，用量較大但金額較小的藥物有鎮(zhèn)痛藥、口服中成藥、維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑；用量較少但金額較大的藥物有骨科輔助用藥、神經(jīng)輔助用藥、非甾體抗炎藥。由于篇幅限制，只對(duì)以下幾類藥物進(jìn)行合理性分析。

2.3.1 鎮(zhèn)痛藥 本研究中將鎮(zhèn)痛藥分為兩類：一類是作用于環(huán)氧酶(COX)的非甾體抗炎藥(NSAIDs)；另一類是除NSAIDs之外的鎮(zhèn)痛藥，主要包括阿片受體拮抗劑、中樞性肌肉松弛劑如美索巴莫，以及來(lái)源于天然藥物的抗炎鎮(zhèn)痛藥如漢防己甲素。兩類藥物合并計(jì)算，占總藥費(fèi)的17%，是骨折病人非常重要的一類對(duì)癥治療用藥。理論上在本研究的納入、排除條件下，各醫(yī)院病人對(duì)鎮(zhèn)痛的需求應(yīng)相對(duì)一致，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不同醫(yī)院間用于鎮(zhèn)痛的藥品消耗金額差異較大，10家醫(yī)院總體例均金額為934元，其中D醫(yī)院最高(例均金額2099元)，F(xiàn)醫(yī)院最低(例均金額245元)，前者是后者的8.6倍。D醫(yī)院用于鎮(zhèn)痛的藥品主要是氟比洛芬酯注射液、地佐辛和美索巴莫，其中氟比洛芬酯是本次調(diào)查中用藥金額排名第二的藥品(見(jiàn)表4)。上述結(jié)果提示，鎮(zhèn)痛藥在一些醫(yī)院存在過(guò)度使用的情況。

2.3.2 抗菌藥 本研究納入病例的主要術(shù)式全部為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，屬Ⅰ類切口手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，應(yīng)使用第一代、第二代頭孢菌素預(yù)防感染。結(jié)果顯示，所有醫(yī)院都使用了抗菌藥物，但各醫(yī)院抗菌藥物消耗金額差異較大，C醫(yī)院最高(例均金額1032元)，I醫(yī)院最低(例均金額29元)。進(jìn)一步分析抗菌藥物使用品種發(fā)現(xiàn)，注射用抗菌藥物金額居前5位的分別是拉氧頭孢、頭孢替安、頭孢西丁、頭孢呋辛和頭孢唑林；抗菌藥物用量前5位的分別是頭孢唑林、頭孢地尼(口服)、頭孢替安、頭孢呋辛和頭孢克肟(口服)，其中拉氧頭孢屬于氧頭孢類，頭孢西丁屬于頭霉素類，均不屬于推薦品種。抗菌藥物總用量為1387 DDDs，總病例數(shù)為284，不考慮合并用藥的情況下(該研究條件下合并用藥的可能性很小)，按DDD推測(cè)例均使用抗菌藥物4.9 d，遠(yuǎn)超過(guò)推薦的預(yù)防性用藥天數(shù)，提示存在預(yù)防用抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。各醫(yī)院間例均抗菌藥物用量存在顯著差異，A～J醫(yī)院例均抗菌藥物用量分別為17.3、0.8、5.8、3.1、3.4、3.7、3.6、4.1、6.0、2.4 DDDs，與例均抗菌藥費(fèi)(見(jiàn)表3序號(hào)7)相比并未呈現(xiàn)一致性，即例均抗菌藥費(fèi)低的醫(yī)院例均抗菌藥物用量可能并不低，典型的如I醫(yī)院，例均抗菌藥費(fèi)在所有醫(yī)院中最低(29元)，但例均抗菌藥物用量卻為6.0 DDDs，排名第二。

2.3.3 抑酸藥 抑酸藥主要為質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑兩類，占整個(gè)消化系統(tǒng)用藥金額的90%。按劑型分析，注射用PPIs費(fèi)用占PPIs總費(fèi)用的99.4%，其中注射用蘭索拉唑和奧美拉唑是PPIs中使用最頻繁的品種，用藥金額遠(yuǎn)超其他PPIs，H2受體拮抗劑只有羅沙替丁醋酸酯一個(gè)注射劑品種。近幾年來(lái)，PPIs的不合理應(yīng)用受到了關(guān)注[3-4]，個(gè)別醫(yī)院為了規(guī)避用藥合理性點(diǎn)評(píng)和檢查，加大了新型H2受體拮抗劑的使用。本研究中，唯一一個(gè)H2受體拮抗劑注射用鹽酸羅沙替丁醋酸酯有3家醫(yī)院在使用，但其用藥金額卻居抑酸類藥物的第三位。作者用北京市陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)的公開(kāi)信息查詢了四環(huán)制藥生產(chǎn)的注射用鹽酸羅沙替丁醋酸酯和阿斯利康公司生產(chǎn)的注射用奧美拉唑鈉的價(jià)格，按常用劑量bid給藥計(jì)算，日均金額分別是300元和160元。不同醫(yī)院注射用PPIs的例均費(fèi)用差異很大，D醫(yī)院最低(僅為25元)，A醫(yī)院最高(為474元)，A醫(yī)院是D醫(yī)院的19倍。如果合并注射用H2受體拮抗劑一起計(jì)算，最低仍為25元(D醫(yī)院)，最高為503元(G醫(yī)院)，G醫(yī)院是D醫(yī)院的20倍。由此可見(jiàn)，抑酸藥的使用仍存在很大問(wèn)題。

2.3.4 止吐藥 止吐藥全部集中在5-HT3受體拮抗劑，雖然總金額占比不高，但是各醫(yī)院例均使用金額差異大，如A醫(yī)院未使用任何5-HT3受體拮抗劑品種，F(xiàn)醫(yī)院最低，僅2.7元，而G醫(yī)院最高，為277元，G醫(yī)院是F醫(yī)院的100倍。就本研究涉及的病例自身狀況而言，使用該類藥物的適應(yīng)證多為圍手術(shù)期惡心、嘔吐的預(yù)防和治療，通常麻醉前單劑給藥即可。因此，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，止吐藥物不合理使用情況相當(dāng)嚴(yán)重。

2.3.5 注射用復(fù)合維生素 盡管這類藥品金額占比不高，但從是否使用和使用金額差異來(lái)看，也存在不合理使用情況。如總共5個(gè)注射用復(fù)合維生素品種，B、F、I 3家醫(yī)院沒(méi)有使用其中任何一個(gè)品種，其他5家使用的醫(yī)院中，例均費(fèi)用最高的是C醫(yī)院(90.6元)，最低的是G醫(yī)院(13.9元)，例均費(fèi)用相差很大。

2.3.6 口服中成藥 口服中成藥整體費(fèi)用占比不高，而且品種選擇十分分散。剔除個(gè)別治療感冒、咳嗽，養(yǎng)陰清肺的中成藥后，剩余活血通絡(luò)、止痛消腫、舒筋壯骨類中成藥33個(gè)，被醫(yī)院選用最多的是邁之靈片，但也僅有4家醫(yī)院選擇，大部分中成藥只有1家醫(yī)院選擇，提示骨傷科中成藥并未形成典型的口碑品種。

3 討 論

地域面積大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供需矛盾大、醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)不合理是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療制度改革(簡(jiǎn)稱醫(yī)改)推進(jìn)難的幾大主要因素[5]。2018年3月，十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議表決通過(guò)了關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定。組建國(guó)家醫(yī)療保障局，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，控制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，將會(huì)起到積極作用[6]。為了科學(xué)制定醫(yī)改進(jìn)程中的醫(yī)療、醫(yī)保政策，了解和掌握單病種下不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)和合理用藥情況有十分重要的意義，但受限于醫(yī)療信息集成的難度，很少有針對(duì)單病種的多中心費(fèi)用結(jié)構(gòu)及合理用藥研究。本研究以鎖骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的病人為研究對(duì)象，充分利用軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療信息集成的優(yōu)勢(shì)，對(duì)地處不同城市的10家三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)和合理用藥情況進(jìn)行了深入分析，所得到的結(jié)果對(duì)了解我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用現(xiàn)狀有積極的參考價(jià)值。

從例均醫(yī)療費(fèi)分析，E、F、J 3家醫(yī)院的例均醫(yī)療費(fèi)用顯著低于其他醫(yī)院，這3家醫(yī)院分別位于河北省、甘肅省和云南省，提示例均醫(yī)療費(fèi)用與地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平成正比關(guān)系，兩者有一定的相關(guān)性(2017年醫(yī)院所在城市GDPvs例均費(fèi)用做線性回歸，R=0.78)。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，鎖骨骨折行切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)病人負(fù)擔(dān)最重的是材料費(fèi)，占比高達(dá)59.7%，例均材料費(fèi)總體為18 925元，1000元以上的收費(fèi)基本都是內(nèi)固定材料(骨板、螺釘?shù)?產(chǎn)生的費(fèi)用；負(fù)擔(dān)第二重的是藥費(fèi)，占比為18.7%，但不同醫(yī)院例均藥費(fèi)差異較大，提示在治療藥物選擇方面存在較大差異。手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用只占總醫(yī)療費(fèi)的15.7%，說(shuō)明我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系尚不能成為有效激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員按勞分配的積極因素，反而會(huì)導(dǎo)致耗材和藥品使用中不正當(dāng)利益鏈的產(chǎn)生。

從本研究的結(jié)果看，各醫(yī)院在治療同一病種時(shí)所選用的藥品品種和用量差異十分顯著。如C醫(yī)院大量使用骨科輔助用藥，I醫(yī)院大量使用神經(jīng)輔助用藥，B醫(yī)院大量使用中藥注射劑，D醫(yī)院大量使用鎮(zhèn)痛藥，D醫(yī)院不使用骨科輔助用藥，A、C醫(yī)院不使用神經(jīng)輔助用藥，C、D醫(yī)院不使用中藥注射劑，A、C、D、J醫(yī)院不使用保肝藥，A醫(yī)院不使用止吐藥，可見(jiàn)各醫(yī)院不合理用藥特點(diǎn)和合理用藥監(jiān)管情況不盡相同。影響治療藥物選擇和用量的因素是多方面的，除了相同作用機(jī)制藥物的迭代更新外，市場(chǎng)促銷行為也是不容忽視的重要因素。以I醫(yī)院為例，該院共選擇117個(gè)藥物品種治療鎖骨骨折，例均藥費(fèi)7764元，用藥金額在前20位的藥物品種的藥費(fèi)占總藥費(fèi)的85%，金額由高到低依次是氟比洛芬酯、胞二磷膽堿、骨瓜提取物、谷紅、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、蘭索拉唑、復(fù)方曲肽、鹿瓜多肽、血凝酶、乙酰半胱氨酸、鹽酸甲哌卡因、骨肽、地佐辛、甲磺酸多拉司瓊、氯化鈉、小牛血清去蛋白提取物、鹽酸右美托咪定、烏司他丁、帕瑞昔布、醋酸鈉林格，大部分都是輔助用藥，受市場(chǎng)促銷行為影響較大。另外本研究也發(fā)現(xiàn)，例均抗菌藥費(fèi)最低的I醫(yī)院，例均抗菌藥物用量卻位列第二，這與其大量使用價(jià)格低廉的頭孢唑林(0.5 g，0.75元/支)直接相關(guān)，而有些醫(yī)院使用的是某廠的五水頭孢唑林(1 g，42.60元/支)，造成了例均費(fèi)用高但例均用量低的現(xiàn)象。因此，不合理用藥問(wèn)題既可能與不良的市場(chǎng)促銷行為有關(guān)，也可能與長(zhǎng)期形成的不良用藥習(xí)慣有關(guān)，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

對(duì)于一種疾病來(lái)說(shuō)，如果選擇某種治療藥物的醫(yī)院越多，就意味著該藥物在治療這種疾病中的地位越重要，因此本研究采用了“選用比”這個(gè)參數(shù)，考察哪些藥物是治療鎖骨骨折不可或缺的藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在10家醫(yī)院治療鎖骨骨折的452個(gè)藥物品種中，只有9個(gè)品種是10家醫(yī)院都選擇使用的藥物，它們分別是0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、20%甘露醇注射液、鹽酸右美托咪定、注射用鹽酸羅哌卡因、注射用阿托品、注射用地塞米松磷酸鈉、注射用奧美拉唑鈉和注射用維生素C，這其中只有麻醉輔助用藥鹽酸右美托咪定未收錄于2018年《國(guó)家基本藥物目錄》內(nèi)。因此，優(yōu)先保障這些基本用藥，避免斷供和出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題是十分重要的。

本研究以鎖骨骨折手術(shù)病人為例，對(duì)不同地區(qū)10家醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)和用藥情況作了比較全面的分析，所得結(jié)果也從一定程度上反映出當(dāng)前我國(guó)深化醫(yī)改所面臨的種種困難，如輔助用藥濫用、耗材價(jià)格過(guò)高、合理用藥監(jiān)管不到位、費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理等問(wèn)題。政府應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度、醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，實(shí)施合理用藥監(jiān)管措施等，逐步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。