安 靜，董占軍，任炳楠，薛朝軍，馬銀玲

(河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 050051)

近年來(lái)，高警示藥品的管控逐漸成為一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。高警示藥品的概念最早由美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(Institute for Safe Medication Practice,ISMP)提出，定義為若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或?qū)е缕渌劳龅乃幬颷1]。我國(guó)則將高警示藥品定義為藥理作用迅速，使用不當(dāng)易危害人體的藥物[2]。目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高警示藥品目錄是參考美國(guó)ISMP公布的高警示藥品目錄而制訂的，但由于人口種族、基因不同，各國(guó)用藥習(xí)慣不盡相同，醫(yī)療體制和藥品管理模式也有一定差異，據(jù)此制訂的高警示藥品目錄在使用中難免存在漏洞。

脆弱性概念起源于對(duì)自然災(zāi)害問(wèn)題的研究，隨著脆弱性科學(xué)地位的逐步確立和發(fā)展，有關(guān)脆弱性問(wèn)題的研究已成為熱點(diǎn)，并被廣泛應(yīng)用于社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)多個(gè)領(lǐng)域[3-6]。由于脆弱性科學(xué)研究目前正處于起步階段，不同領(lǐng)域?qū)Α按嗳跣浴边@一概念的理解尚存在差異。脆弱性包含了風(fēng)險(xiǎn)、敏感性、適應(yīng)性、恢復(fù)力等一系列相關(guān)概念，既包括系統(tǒng)內(nèi)部條件對(duì)系統(tǒng)脆弱性的影響，也包含系統(tǒng)與外界環(huán)境的相互作用。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International,JCI)對(duì)災(zāi)害脆弱性分析(hazard vulnerability assessment,HVA)的解釋為，確認(rèn)潛在的緊急情況及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和服務(wù)需求可能產(chǎn)生的直接和間接的影響，并要求醫(yī)院運(yùn)用HVA工具來(lái)識(shí)別和降低風(fēng)險(xiǎn)[7]。

本文首次將HVA引入藥品管理領(lǐng)域，用于對(duì)高警示藥品的研究和管理，通過(guò)識(shí)別高警示藥品在臨床使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)應(yīng)變準(zhǔn)備程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出需克服的弱點(diǎn)，提高應(yīng)變能力，以期為醫(yī)院高警示藥品管控做有益的探索，為安全、有效地管理高警示藥品提供依據(jù)。

1 方 法

1.1 HVA實(shí)施步驟 (1)確立危害分析的內(nèi)容：藥品涉及運(yùn)輸、儲(chǔ)存、調(diào)劑、醫(yī)囑開(kāi)具及臨床應(yīng)用多個(gè)環(huán)節(jié)，在進(jìn)行危害分析時(shí)，必須先確立上述范疇。(2)確認(rèn)危害：采用頭腦風(fēng)暴，列出所有可能使藥品發(fā)生危害的因素。在此過(guò)程中，要完整考慮所有可能的危害，凡是會(huì)影響藥品安全使用的情況均應(yīng)列為可能的危害，而不只限于一般概念中的災(zāi)害。(3)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)危害程度：分析高警示藥品各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，針對(duì)危害的準(zhǔn)備程度，計(jì)算各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)積分。(4)對(duì)各項(xiàng)危害風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排序：依據(jù)步驟(3)計(jì)算得出的風(fēng)險(xiǎn)積分進(jìn)行排序，之后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)積分界定高警示藥品在院過(guò)程中所涉環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)危害的迫切性，針對(duì)迫切的危害進(jìn)行分析討論，優(yōu)先改善該危害對(duì)于醫(yī)療安全的沖擊。(5)執(zhí)行脆弱補(bǔ)強(qiáng)：針對(duì)排序優(yōu)先級(jí)制訂改善與應(yīng)變計(jì)劃，并且定期檢視與評(píng)價(jià)執(zhí)行計(jì)劃的改善成效。制訂并完善應(yīng)變計(jì)劃，檢視成效，提高應(yīng)變準(zhǔn)備度，降低風(fēng)險(xiǎn)的危害和威脅。(6)重新執(zhí)行分析：經(jīng)過(guò)改善后，必須評(píng)估改善結(jié)果，檢視改善成效或重新選定優(yōu)先改善因素，完成持續(xù)改善-監(jiān)控的管理循環(huán)。

1.2 HVA風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)定 HVA的實(shí)施主要從3個(gè)方面進(jìn)行，分別是危害發(fā)生可能性、危害嚴(yán)重程度(包括人員安全、影響程度、資產(chǎn)損失和公眾反映)、危害準(zhǔn)備程度分析。首先對(duì)危害發(fā)生可能性、危害嚴(yán)重程度和危害準(zhǔn)備程度進(jìn)行量化評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、表2、表3)，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)積分(風(fēng)險(xiǎn)積分=危害發(fā)生可能性評(píng)分×危害嚴(yán)重程度評(píng)分×危害準(zhǔn)備程度評(píng)分)；再按不同分值劃分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，即高度、中度和低度風(fēng)險(xiǎn)；最后針對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定應(yīng)采取的應(yīng)對(duì)措施。本研究將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥181分的危害項(xiàng)目評(píng)為高度風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)應(yīng)的控制措施是必須有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和處置程序，主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)的檢查和督導(dǎo)落實(shí)；評(píng)分101～180分者為中度風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，應(yīng)制訂應(yīng)急預(yù)案和處置程序，科室進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)和演練；評(píng)分≤100分者為低度風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，適度關(guān)注，定期評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)即可。

表1 危害發(fā)生頻率的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Scoring criteria for hazard frequency

表2 危害嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)aTable 2 Scoring criteria for severity of hazarda

a：危害嚴(yán)重程度=人員安全+影響程度+資產(chǎn)損失+公眾反映

表3 危害準(zhǔn)備程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 3 Scoring criteria for hazard preparedness

2 結(jié) 果

本院高警示藥品管控過(guò)程中的HVA結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果表明，本院高警示藥品管控中存在2項(xiàng)中度風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，其余均為低度風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。

表4 本院高警示藥品災(zāi)害脆弱性分析評(píng)分表Table 4 Rating scales for hazard vulnerability assessment of high-alert drugs

風(fēng)險(xiǎn)排名最高的是醫(yī)師處方給藥劑量錯(cuò)誤。2018年，本院發(fā)生1例疑似因過(guò)量使用B類(lèi)高警示藥品丁卡因而導(dǎo)致患者死亡的不良事件。大多數(shù)高警示藥品對(duì)用法、用量有嚴(yán)格的限制，劑量限制類(lèi)高警示藥品治療窗較窄，應(yīng)嚴(yán)格控制給藥劑量和給藥速度，給藥超過(guò)劑量或速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重危險(xiǎn)。因此，在使用該類(lèi)藥物過(guò)程中，應(yīng)特別注意藥物的使用劑量，避免超劑量使用或劑量不足。當(dāng)患者使用高警示藥品后疾病狀況有所緩解時(shí)，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)減少藥物使用劑量，將患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

排名第二的風(fēng)險(xiǎn)為處方審核時(shí)漏檢差錯(cuò)處方。藥師審方是臨床安全、合理用藥的一道重要防線。審方藥師不僅要有較高的專(zhuān)業(yè)理論水平，還要有高度的責(zé)任心。對(duì)含高警示藥品的處方重點(diǎn)審核用藥劑量、給藥途徑、給藥濃度、聯(lián)合使用的藥物品種等，如對(duì)所審核處方有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。2015年，本院發(fā)生1例A類(lèi)高警示藥品醫(yī)囑超量不良事件[8]，某主治醫(yī)師轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑時(shí)誤將10%濃氯化鈉注射液50 ml錄入為50 g(即500 ml)，當(dāng)班護(hù)士校對(duì)時(shí)未發(fā)現(xiàn)此錯(cuò)誤，將醫(yī)囑發(fā)送至靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)。審方藥師審核醫(yī)囑時(shí)亦未發(fā)現(xiàn)異常，繼而依次進(jìn)入排藥、貼簽、配制、成品復(fù)核等環(huán)節(jié)。PIVAS開(kāi)始處理次日長(zhǎng)期醫(yī)囑，一名從事藥品調(diào)劑工作20多年的藥師在分排該醫(yī)囑用藥時(shí)注意到10%濃氯化鈉注射液用量5瓶與日常數(shù)量1瓶明顯不同，并在第一時(shí)間上報(bào)審方組長(zhǎng)。審方組長(zhǎng)緊急復(fù)核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)10%濃氯化鈉注射液劑量錯(cuò)誤，為正常量的10倍，審方人員意識(shí)到該患者今日可能使用過(guò)該醫(yī)囑，緊急回查信息系統(tǒng)備份信息，發(fā)現(xiàn)該患者今日確實(shí)有相同內(nèi)容的醫(yī)囑且配制成品液已送至臨床，緊急與臨床科室聯(lián)系，幸好患者尚未滴注，由此避免了一起醫(yī)療事故的發(fā)生。

高警示藥品風(fēng)險(xiǎn)事件排名前5的還有：護(hù)士在輸注存在配伍禁忌的藥品之間沒(méi)有沖管、門(mén)急診藥房形似或音似藥品調(diào)劑錯(cuò)誤、醫(yī)師處方存在配伍禁忌。

3 討 論

根據(jù)上述HVA結(jié)果，可以了解醫(yī)院目前對(duì)高警示藥品風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的承受能力，明確可能對(duì)醫(yī)院造成影響的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的主要缺陷，并應(yīng)用于高警示藥品管理的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)此，本院從人員、機(jī)器、物料、法則(規(guī)章、制度、操作流程)、環(huán)境、測(cè)量監(jiān)測(cè)6個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1 醫(yī)、藥、護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí) 開(kāi)具處方的醫(yī)師應(yīng)著重注意藥品的適應(yīng)證、用法用量、藥理作用、相互作用、配伍禁忌等，以確保安全用藥。藥師必須全面、準(zhǔn)確掌握高警示藥品的說(shuō)明書(shū)和用藥指南等，提高業(yè)務(wù)水平。護(hù)士是給患者使用藥物的最終環(huán)節(jié)，是藥物治療的直接實(shí)施者，尤其要注意核對(duì)藥物的用法、用量，防范醫(yī)師處方開(kāi)具錯(cuò)誤、藥師調(diào)配錯(cuò)誤給患者造成的傷害。

3.2 積極采用信息化技術(shù)完善高警示藥品信息化管理 對(duì)涉及高警示藥品的醫(yī)囑，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中增加安全用藥預(yù)警功能，并設(shè)置管理權(quán)限。經(jīng)過(guò)與軟件提供商溝通、協(xié)作，本院審方系統(tǒng)成功上線“醫(yī)囑自定義審查”功能模塊，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)囑中的藥物溶媒、劑量、濃度、頻次、配伍禁忌及用法的自動(dòng)審核[9]；同時(shí)接入電子病歷網(wǎng)頁(yè)版，使審方人員實(shí)時(shí)接收、審核臨床醫(yī)囑的能力大幅提高，提升醫(yī)囑審核深度。

3.3 合理使用高警示藥品 開(kāi)具醫(yī)囑選擇藥物時(shí)，優(yōu)先考慮使用非高危類(lèi)藥品，若無(wú)非高危類(lèi)藥品可替代時(shí)，再考慮使用高警示藥品；有口服類(lèi)制劑時(shí)，在條件允許的情況下應(yīng)優(yōu)先考慮口服類(lèi)制劑。特別注意高警示藥品的合并用藥情況，當(dāng)患者有多種疾病需要合并用藥時(shí)，醫(yī)師應(yīng)特別注意高警示藥品是否存在配伍禁忌，藥師審方時(shí)也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高警示藥品，發(fā)現(xiàn)不合理的聯(lián)合用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。對(duì)于兒童患者、老年患者，要嚴(yán)格按照體質(zhì)量、年齡、肝腎功能等進(jìn)行劑量換算，準(zhǔn)確把握用藥劑量，避免不必要的傷害。如基于患者病情需超劑量使用藥物時(shí)，須由主治醫(yī)師以上資質(zhì)人員簽名確認(rèn)，并注明正當(dāng)理由。

3.4 健全管理制度 制定高警示藥品管理制度，完善高警示藥品調(diào)配及配制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行雙人檢查制度。另一方面，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)處聯(lián)合發(fā)布本院高警示藥品目錄，舉辦高警示藥品管理制度及使用培訓(xùn)講座，要求全體醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)習(xí)，知曉高警示藥品的管理要求。

3.5 高警示藥品分區(qū)儲(chǔ)存 設(shè)置高警示藥品專(zhuān)用儲(chǔ)存柜或?qū)Ｓ脙?chǔ)存區(qū)，藥品擺放整潔，一藥一位。制定警示標(biāo)識(shí)，對(duì)相似、聽(tīng)似、看似藥品，一品多規(guī)或多劑型藥物標(biāo)注警示，全院采用統(tǒng)一警示標(biāo)識(shí)。發(fā)放的高警示藥品要用高警示藥品專(zhuān)用袋盛放，袋子上印刷或者粘貼高警示藥品標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核發(fā)，使高警示藥品的使用有一個(gè)良好的環(huán)境。

3.6 加強(qiáng)對(duì)高警示藥品不良反應(yīng)/事件的監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)或獲知新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)/事件及時(shí)上報(bào)，科室應(yīng)立即開(kāi)展調(diào)查，詳細(xì)了解藥品不良事件的發(fā)生過(guò)程，并分析原因。有針對(duì)性地提出改進(jìn)措施，并對(duì)措施實(shí)施后的改善情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，檢視改善成效。當(dāng)改善成效不明顯時(shí)，應(yīng)提出新的改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)，完成改善-監(jiān)控的管理循環(huán)。

通過(guò)對(duì)高警示藥品實(shí)施HVA及改進(jìn)措施，當(dāng)危害事件發(fā)生時(shí)，能夠做到明確重點(diǎn)、快速處置及應(yīng)對(duì)。2018年本院發(fā)生丁卡因超劑量使用不良事件后，本院醫(yī)務(wù)處第一時(shí)間聯(lián)合藥學(xué)部對(duì)全院臨床科室高警示藥品使用相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)梳理出各科室使用頻率居前10位的高警示藥品，要求各科室對(duì)高警示藥品使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)處對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核，考核不合格者暫停處方權(quán)。藥學(xué)部則全面調(diào)研高警示藥品的給藥劑量、給藥速度、藥物濃度等信息，并在醫(yī)院信息系統(tǒng)里進(jìn)行維護(hù)、預(yù)警。2015年濃氯化鈉注射液差錯(cuò)處方因藥師未審出而導(dǎo)致不良事件發(fā)生后，藥學(xué)部嚴(yán)格規(guī)范了藥品劑量單位管理，如將10%濃氯化鈉注射液劑量單位更改為毫升，在高警示藥品名稱(chēng)前添加警示標(biāo)識(shí)，并在全院公示。藥學(xué)部與信息處溝通，希望對(duì)涉及高危藥品的醫(yī)囑在醫(yī)院信息系統(tǒng)中增加安全用藥預(yù)警功能，并設(shè)置管理權(quán)限。為此，藥學(xué)部與信息系統(tǒng)工程師協(xié)作開(kāi)發(fā)了醫(yī)囑差錯(cuò)預(yù)警及自動(dòng)審核功能，如醫(yī)師開(kāi)具腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑后，系統(tǒng)會(huì)在審核界面同步顯示腸外營(yíng)養(yǎng)主要指標(biāo)雷達(dá)圖，主動(dòng)降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)囑審核人員的工作壓力，極大地提高了醫(yī)囑審核的準(zhǔn)確性。

本研究進(jìn)一步完善了高警示藥品的管控體系，為高警示藥品的系統(tǒng)性研究提供了一個(gè)切實(shí)可行的分析方法。高警示藥品災(zāi)害性事件一旦發(fā)生，往往造成惡性后果，影響正常的醫(yī)療秩序。因此，對(duì)臨床使用高警示藥品的災(zāi)害脆弱性進(jìn)行深入研究有重要意義，有助于了解相關(guān)因素，采取有針對(duì)性的防范措施，努力將高警示藥品災(zāi)害性差錯(cuò)消滅在萌芽中，將藥物造成的人身傷害減到最低，節(jié)約不必要的治療費(fèi)用，確保用藥安全。