吳 旻 葉惟靖 呂逸清 劉毅東 黃軼晨 謝 華 陳 方,3

尿道下裂是男性最常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形之一，發(fā)病率有逐年上升的趨勢，手術是該病唯一的根治方法[1]。雖然手術方式多樣，但有文獻報道其手術治療失敗率超過10%，且重度復雜的尿道下裂再手術率接近50%[2]。同時，由于患兒年齡的增長以及多次手術失敗后用于重建陰莖皮膚及尿道材料的稀缺，客觀上增加了再次手術的難度。近年來，口腔黏膜移植技術的廣泛開展使得尿道下裂的療效得到了明顯提高，但是對于一些長段尿道缺損，短期內(nèi)接受多次手術或取材后會導致局部瘢痕形成，不便于再次取材，這使得尿道下裂的重建依然面臨著巨大挑戰(zhàn)。為減少術后并發(fā)癥，同時提高口腔黏膜移植物的獲取率，本研究對13例手術修復失敗后接受再次手術的患兒采用了口腔黏膜移植前預置精索外筋膜的方法進行治療，并隨訪觀察其療效。

材料與方法

一、臨床資料

收集2014年12月至2017年4月13例原手術修復失敗的尿道下裂患兒，入組標準： ①曾經(jīng)歷失敗的尿道下裂手術； ②未達到修復目標，包括手術后尿道開口不正以及合并殘余彎曲。13例患兒年齡2.5～6歲，中位年齡4.3歲，患兒至少經(jīng)歷1次以上失敗的手術史，中位次數(shù)為2.4次?；純宏幥o體與睪丸大小質(zhì)地均在正常范圍內(nèi)。13例術前原尿道外口均不在正常位置，其中位于陰莖體遠端4例，陰莖體中段5例，陰莖體近端4例，均合并不同程度的陰莖體向腹側彎曲，尿道缺損長度2.2～4.9 cm(中位長度2.8 cm)，需取下唇黏膜替代，寬度0.5～1.0 cm(中位寬度0.7 cm)，均一次性完成尿道修復。

二、手術方法

氣管插管全身麻醉后，患兒取仰臥位，牽拉陰莖頭沿原手術切口切開皮膚后暴露原來所建的尿道，保留原有尿道行人工勃起試驗，均提示存在陰莖體下彎，彎曲度數(shù)為15°～45°；自腹側彎曲最顯著處橫斷原尿道，深達白膜后包繞尿道的瘢痕及攣縮組織徹底清除后完全伸直陰莖體，此時可見長段尿道缺損。任選一側將睪丸組織脫出后，在睪丸鞘膜表面解剖游離長段帶蒂精索外筋膜組織，范圍自睪丸底部起直至腹股溝管外環(huán)口處，將其轉移覆蓋于白膜表面尿道缺損處，帶蒂組織取材后確保蒂沒有張力及旋轉的前提下，于筋膜外側緊貼海綿體白膜，筋膜內(nèi)側作為移植床，游離的下唇黏膜貼合在表面上后固定數(shù)針。獲取下唇黏膜過程：首先測量尿道缺損的范圍，采用4-0 proline線牽拉下唇暴露后采用美蘭標記擬取材范圍，黏膜下浸潤1/100 000腎上腺素生理鹽水后取材，將取出的下唇黏膜塊修剪去除多余的黏膜下組織，同時觀察創(chuàng)面有無嚴重滲血，用可吸收線縫合創(chuàng)面并給予止血處理，取材后的下唇黏膜采用可吸收線間斷縫合止血處理，以縮小創(chuàng)面范圍，減少瘢痕形成。將制備好的下唇黏膜用6-0可吸收線“蚊釘樣”平鋪于陰莖海綿體尿道缺損處，于精索外筋膜層表面固定黏膜，黏膜中央、黏膜下組織及白膜均需分散縫合數(shù)針以減少移植物下積血風險，留置F8-F12導尿管后用局部帶蒂陰莖皮膚加蓋成形新尿道，修整縫合陰莖皮膚一期完成重建手術(圖1至圖8)。

圖1 手術過程圖 A:術前外觀，可見患兒前期接受手術治療后尿道開口冠狀溝處存在殘余彎曲與旋轉畸形 B:游離腹側皮膚及皮下筋膜，暴露原建尿道后行人工勃起試驗仍可見殘余彎曲 C:離斷原尿道后完全伸直陰莖海綿體，可見腹側海綿體白膜表面瘢痕形成 D:取帶蒂一側的精索外筋膜，保留睪丸鞘膜的完整性 E:修剪腹側白膜表面瘢痕后取精索外筋膜預置于陰莖海綿體白膜表面，確保無張力 F:移植游離的下唇黏膜并固定于精索外筋膜表面 G:取一側陰莖帶蒂皮瓣Onlay H:術后外觀，腹側陰莖皮膚取數(shù)個減張切口

Fig.1 Surgery process diagram

結 果

本組患兒留置導尿管3周后拔除，隨訪12～40個月后，2例出現(xiàn)尿道瘺(1例位于冠狀溝，1例位于陰莖根部)，均再次行手術修補；1例陰莖頭裂開未予處理；1例尿道外口狹窄再次行尿道外口擴張術后治愈。所有患兒術后1年時接受尿流率檢查，最大尿流率從6.7 mL/s提高到12.2 mL/s，最大尿流率中位值為9.3 mL/s，勃起時無陰莖下彎，患兒家長對其陰莖體外觀滿意。13例患兒的臨床資料詳見表1。

表1 13例尿道下裂患兒臨床資料Table 1 Basic clinical profiles of 13 boys with hypospadias序號年齡(歲)經(jīng)歷失敗手術次數(shù)尿道開口位置陰莖彎曲度數(shù)(°)口腔黏膜取材范圍(cm2)13.52中段202.3×0.6231遠端152.2×0.633.52遠端152.4×0.6442中段202.8×0.7564近端454.9×0.8642中段302.9×0.5753中段302.5×0.784.53中段352.6×0.8953近端352.9×0.91064近端403.1×1.01152近端203.2×0.81242遠端152.2×0.5132.51遠端152.4×0.6

討 論

尿道下裂的手術方式多種多樣，而前期尿道下裂修復失敗的患兒往往需要再次接受手術，這部分患兒的原有尿道、周圍形成大量的瘢痕組織以及嚴重的陰莖向腹側彎曲，都需要通過手術才能得到徹底的清除和矯正；并且前期修復失敗后能利用的皮瓣組織有限，合并尿道狹窄和尿外滲導致局部組織條件差，給再次成功修復尿道以及重建陰莖體帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

針對上述問題，國內(nèi)外諸多學者先后嘗試了很多自體替代材料，常見的包括真皮層組織、包皮組織、膀胱黏膜組織以及直腸黏膜等，但是這些方法在多次尿道下裂手術治療失敗的患兒中應用并不廣泛，主要是因為多次手術導致了局部組織破壞嚴重而不能再次應用，其他可替代材料取材過程也較為麻煩[3-5]。1941年首次報道口腔黏膜組織用于尿道下裂手術修復的案例，由于口腔黏膜組織與其他替代組織相比，具有易獲取、黏膜組織血運好、毛發(fā)少及組織便于存活等優(yōu)勢，為修復手術提供了一種理想的生物材料，因此在近年來尿道下裂手術修復(尤其是多次尿道下裂手術失敗后的修復)中得到了較為廣泛的應用[6]。

目前臨床上口腔黏膜可選擇的移植物包括頰黏膜、唇黏膜與舌黏膜，但其移植方式仍存在爭議。Baskin等[7]回顧性分析了自1986年以來采用頰黏膜移植治療尿道缺損患兒的尿道再造研究，主要分析了臨床效果與移植后的組織學變化。而Bracka[8]對600多例近端型尿道下裂與修復失敗的患兒采用了分期治療，一期采用包皮內(nèi)板或口腔黏膜片平鋪移植，二期進行卷管成形，并認為此方法可使患兒獲得更好的術后滿意度。Markiewicz[9]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，頰部與下唇是手術醫(yī)師獲取黏膜的常用供區(qū)，并認為采用分期口腔黏膜片移植的方法成功率較高。舌黏膜作為生物取材標本近年來應用也十分廣泛，Maarouf等[10]選取了應用舌黏膜作為生物取材標本的21例中位年齡為12.3歲的患兒作為研究對象，發(fā)現(xiàn)手術成功率達78.2%，并認為較高的成功率可能與舌黏膜較頰黏膜容易獲取、組織條件更薄且供區(qū)瘢痕較少等因素有關。

口腔黏膜供區(qū)的愈合問題同樣不容忽視。隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患兒會出現(xiàn)唾液腺功能受損、張口困難、疼痛、口周麻木等并發(fā)癥[11]。此外，二期處理時游離移植物攣縮的問題也很突出，謝華[12]認為作為移植物的口腔黏膜能否平整生長是二期尿道成形手術成功與否的關鍵所在,如果移植后的黏膜出現(xiàn)纖維化或硬結,術后并發(fā)癥發(fā)生率可達81%，建議在一期手術時取材組織范圍超過所需用量的10%～15%，以減少二期手術時攣縮的發(fā)生率。為提高尿道下裂再手術成功率，前期我們曾嘗試對6例患兒通過預置精索外筋膜的方法來增加口腔黏膜移植片的獲取率，以減少并發(fā)癥[13]。此次我們運用同樣的方法處理13例再手術患兒，通過隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合精索外筋膜與下唇黏膜移植一期修復尿道的方法治療后，僅1例發(fā)生尿道外口狹窄，2例發(fā)生尿道瘺，1例陰莖頭裂開，其余患兒口腔黏膜組織片均存活良好。

總之，復雜尿道下裂再次手術的治療策略仍未統(tǒng)一，可能與可選擇的替代材料種類不足有關。膀胱黏膜及直腸黏膜等生物材料由于取材過程復雜，目前已極少應用，因此口腔黏膜仍是替代尿道的首選生物材料。此外，復雜尿道下裂是否需要分期處理也存在爭議，綜合我們的治療體會，預置精索外筋膜帶蒂組織聯(lián)合唇黏膜移植可于一期完成尿道成形術，提高游離移植物的獲取率與手術成功率，減輕患兒及其家長的心理與經(jīng)濟負擔，但仍需要通過長期隨訪對其療效作進一步評估。