顧 松 吳曄明 宋 波 汪 健

新生兒腹裂(gastroschisis)是一種嚴重先天性腹壁畸形，在存活新生兒中的發(fā)病率為2/10 000～3/10 000，是一種危及生命的嚴重畸形[1,2]。手術(shù)修復(fù)腹壁缺損是治療的金標準。通常認為腹腔內(nèi)容物疝出較少的腹裂患兒可一期關(guān)閉腹壁缺損，但約50%的患兒由于腹腔內(nèi)容物疝出過多或因疝出腸管水腫、腹腔發(fā)育落后等導致腹腔容積過小，疝出腸管無法一期回納，需運用Silo技術(shù)，即用儲袋臨時容納疝出于體外的臟器，待腹腔增大，臟器逐漸回納后再二期手術(shù)關(guān)閉腹壁缺損[3,4]。

隨著新生兒重癥監(jiān)護、麻醉、靜脈營養(yǎng)、外科手術(shù)及人工材料技術(shù)的進步，尤其是國際通用Silo袋的廣泛應(yīng)用，腹裂的病死率逐漸下降，在歐美發(fā)達國家已降至10%以下[5]。在我國，嚴重腹裂患兒因缺乏有效、規(guī)范的治療模式，部分患兒沒有得到及時治療，導致腸管水腫不斷加重；亦無正規(guī)的腹裂治療袋，通常采用各種不規(guī)范的臨時材料應(yīng)急，術(shù)后并發(fā)癥多，早期病死率較高[6]。吳曄明等通過改良國外的Silo技術(shù)，開發(fā)出具有自主知識產(chǎn)權(quán)的一次性無菌腹裂治療袋，在床旁非麻醉下免縫分期治療新生兒嚴重腹裂，使嚴重腹裂患兒的病死率顯著下降[7-11]。該技術(shù)在上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院和上海兒童醫(yī)學中心收治的嚴重腹裂患兒中成功應(yīng)用并趨于成熟，在全國20多家三甲醫(yī)院推廣，產(chǎn)生了較好的社會效益[10-15]。

一、應(yīng)用原理

使用一次性無菌腹裂治療袋(以下簡稱腹裂袋)根據(jù)國外Silo袋改良設(shè)計而成[7-9](上海淞行實業(yè)有限公司生產(chǎn)，滬械注準：20172660744。上海醫(yī)保統(tǒng)一審批編碼：001034518000881)。產(chǎn)品型號：依據(jù)腹裂袋ZLD-外套管外徑(mm)分為ZLD-30、ZLD-40、ZLD-50和ZLD-60(圖1)。其應(yīng)用原理是Silo技術(shù)，即用儲袋臨時容納疝出于體外的臟器，待腹腔增大、臟器逐漸回納后再二期手術(shù)關(guān)閉腹壁缺損。比較應(yīng)用各種補片、人工皮膚或者硅膠輸液袋的Silo技術(shù)，該腹裂袋無需將袋口與腹壁缺損處縫合，因此無需對腹裂新生兒在氣管插管全麻下安裝腹裂袋，可在清醒狀態(tài)下于NICU床旁進行安裝，大大簡化了一期處理過程并降低了操作風險。

圖1 4種不同型號規(guī)格的腹裂袋樣品注外套管外徑分別為3 cm、4 cm、5 cm、6 cm

Fig.1 Four different types of gastroschisis bags Outer diameters of gastroschisis bags were 3,4,5 and 6 cm respectively

二、適應(yīng)證與禁忌證

腹裂袋適用于腹腔內(nèi)容物疝出較多、無法一期回納的嚴重腹裂患兒。 禁用于外露腸管已經(jīng)發(fā)生缺血壞死的腹裂患兒。

三、使用操作過程

①評估患兒腹壁缺損程度，選擇適當型號的腹裂袋。腹壁缺損直徑為20 mm者選用袋口直徑30 mm的腹裂袋(ZLD-30)；腹壁缺損直徑為30 mm者選用袋口直徑為40 mm的腹裂袋(ZLD-40)，以此類推。②將腹裂患兒安置于NICU開放式暖床上，進行一般情況評估后，開放靜脈通路，在患兒清醒狀態(tài)下(必要時可床邊鎮(zhèn)靜)，助手戴無菌手套托起保護外露腸管，消毒皮膚并鋪無菌單。采用加溫的1∶5 000呋喃西林溶液或0.05%洗必泰溶液清洗外露腸管3次后，再用無菌生理鹽水沖洗腸管。更換無菌鋪單。如產(chǎn)前診斷腹裂，可待其出生后用無菌透明保濕塑料袋包裹疝出體外的腸管，并轉(zhuǎn)運至NICU進行評估后安裝腹裂袋；或由新生兒外科醫(yī)生直接在產(chǎn)房安裝腹裂袋。③使用前應(yīng)檢查產(chǎn)品包裝袋是否完整，消毒標簽是否失效，有任何異常應(yīng)及時更換。按包裝箭頭所示方向撕開包裝袋口，取出腹裂袋，拆包取袋時應(yīng)避免污染。④將清洗消毒后的外露腸管，由遠而近依次輕柔裝入腹裂袋內(nèi)。操作過程中應(yīng)注意避免腸管發(fā)生扭轉(zhuǎn)。⑤當所有外露腸管均裝入腹裂袋后，將腹裂袋口處硅膠圈擠扁，并從腹壁缺損處送入腹腔，讓袋口硅膠圈自然復(fù)位成圓形，并卡在腹壁缺損的腹腔內(nèi)側(cè)。應(yīng)避免袋口硅膠圈扭曲于腹壁下。⑥用吊帶(如紗布繃帶)穿過腹裂袋頂端的懸吊孔，將腹裂袋與腹壁呈垂直方向提起，并牽引固定于患兒腹壁上方的支架上(通常是開放式暖床的頂部)，腹裂袋與患兒腹壁保持垂直，并維持一定張力，使腹裂袋口的硅膠圈與腹壁缺損處緊貼。觀察腹裂袋中腸管顏色是否紅潤；輕輕擠壓腹裂袋內(nèi)腸管，觀察腸管是否可以自由進出腹壁缺損處。⑦用一次性新生兒帶式氧飽和度探頭貼敷在腹裂袋上，并用膠帶紙固定，使探頭和腹裂袋壁、腸管緊貼，中間無氣體和液體影響氧飽和度探測。如腸管存在動脈搏動，氧飽和度維持在90%以上，則提示腹裂袋內(nèi)腸管血供良好，無嵌頓。留置導尿管并監(jiān)測膀胱壓力，如膀胱壓力<2.66 kPa(20 mmHg)，無少尿、呼吸急促等情況，則可排除腹腔間隙綜合征。腹裂袋與腹壁之間用凡士林油紗布包裹以后，再覆蓋無菌紗布。腹裂袋的安裝也可在手術(shù)室麻醉下進行。腹裂袋安裝完成后，給予患兒禁食、補液、抗感染、全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)等治療。⑧腹裂袋安裝成功后，利用腹裂袋中腸管自身重力作用逐漸回納進腹腔，回納的腸管和腹裂袋內(nèi)壓力會逐漸擴大患兒的腹腔容積。從安裝次日起每日下移腹裂袋上的定位夾，向下擠壓腹裂袋內(nèi)腸管，適當增加壓力加速腸管回納速度。每日觀察腹裂袋內(nèi)滲液色澤，是否有渾濁。如果滲液渾濁并有感染跡象，可經(jīng)腹裂袋側(cè)壁注液管進行抽液檢測，也可用加溫的1∶5 000呋喃西林溶液或0.05%洗必泰溶液通過注液管沖洗腹裂袋及腹腔。每日更換腹壁缺損處紗布，以減少外源性感染的風險。觀察患兒有無發(fā)熱、過敏反應(yīng)、皮疹，觀察有無腹裂袋體破裂、腹裂袋內(nèi)腸管嵌頓、腹裂袋從腹壁缺損處滑脫等情況。⑨通常在腹裂袋安裝5～7 d后，疝出的腸管即可全部回納入腹腔，此時即可將患兒送入手術(shù)室，拆除腹裂袋，在麻醉下縫合腹壁缺損。若有正常胎糞排出，且沒有發(fā)現(xiàn)其它畸形，可不必進一步探查腹腔。臍部皮膚可作荷包縫合，做臍部成形手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)禁食、補液、抗感染、全胃腸外營養(yǎng)支持等治療，必要時可保留氣管插管延期拔管。腸蠕動恢復(fù)后開始經(jīng)口喂養(yǎng)。

圖2 一例采用腹裂袋成功救治的嚴重腹裂患兒照片注A：腹裂袋安裝前； B：安裝中； C：安裝完成后； D：安裝后1 d，可見袋壁貼敷的氧飽和度為96%

Fig.2 A neonate with severe gastroschisis was successfully rescued with a gastroschisis bag

四、注意事項

安裝腹裂袋時應(yīng)避免腸管扭轉(zhuǎn)，應(yīng)嚴密監(jiān)視腹裂袋中腸管顏色和血供。腹裂袋安裝完成后，可在袋壁貼敷氧飽和度探頭和留置導尿管行膀胱測壓；氧飽和度需始終維持在90%以上，膀胱壓力需始終<2.66 kPa(20 mmHg)。腹裂袋安裝成功后，每日下移定位夾時應(yīng)避免壓力過大，以減少因腹腔內(nèi)壓力過大而導致并發(fā)癥發(fā)生。

五、不良反應(yīng)及處理

該腹裂袋由無色透明的醫(yī)用硅膠制成，經(jīng)過生物學性能評價試驗，符合GB/T16886.1第7章表1中表面器械-黏膜B類(>24 h至30日)的指南，無明顯細胞毒性，無皮內(nèi)刺激反應(yīng)，無致敏反應(yīng)。使用中如有袋體破裂滲液等情況，需及時更換腹裂袋。經(jīng)過前期200余例嚴重腹裂患兒的臨床應(yīng)用，尚未發(fā)現(xiàn)腹裂袋產(chǎn)品本身導致的不良反應(yīng)。如果腹裂袋從腹壁缺損處滑脫，則提示腹壁缺損較大，原來所選腹裂袋口硅膠圈偏小，通常應(yīng)更換大一號的腹裂袋重新安裝。如果腹裂袋安裝完成后發(fā)現(xiàn)腹裂袋中腸管顏色變暗，輕輕擠壓袋內(nèi)腸管呈嵌頓狀，無法自由進出腹壁缺損處，腹裂袋壁貼敷的氧飽和度探頭不顯示動脈搏動，或氧飽和度在90%以下，則提示可能存在腸管嵌頓和血供不足；如果膀胱壓力>2.66 kPa(20 mmHg)，并出現(xiàn)少尿、呼吸急促等情況，則提示可能存在腹腔間隙綜合征。可采用上移定位夾等措施減小腹腔內(nèi)壓力，必要時可更換大一號的腹裂袋重新安裝，直到腹裂袋中腸管顏色紅潤，袋壁貼敷氧飽和度維持90%以上，膀胱壓力<2.66 kPa(20 mmHg)為止。如果腹裂袋口與腹壁接觸部位出現(xiàn)活動性滲出，則應(yīng)及時更換敷料。

致謝

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒外科王俊，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科鐘薇，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院新生兒外科鈄金法，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院新生兒外科張志波，上海淞行實業(yè)有限公司沈琦對本文的完善及修改提出了寶貴意見，在此一并表示感謝！