羅迪 美沈菲 林美玉

【摘要】 目的：探討硫酸鎂聯(lián)合硝苯地平對(duì)子癇前期孕婦平均動(dòng)脈壓（MAP）、臍動(dòng)脈血流及母嬰結(jié)局的影響。方法：選取本院2016年4月-2018年4月收治的子癇前期孕婦192例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各96例。對(duì)照組采用硫酸鎂治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予硝苯地平治療。比較兩組治療前后的動(dòng)態(tài)血壓、臍動(dòng)脈血流及母嬰結(jié)局。結(jié)果：治療5 d后，兩組24 h平均收縮壓（SBP）、24 h平均舒張壓（DBP）及MAP均明顯低于治療前（P<0.05）;治療5 d后，觀察組24 h平均SBP、24 h平均DBP及MAP均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。治療5 d后，兩組阻力指數(shù)（RI）、臍動(dòng)脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D）與搏動(dòng)指數(shù)（PI）均明顯低于治療前（P<0.05）;治療5 d后，觀察組S/D、RI和PI值均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎盤早剝、早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：硫酸鎂聯(lián)合硝苯地平治療子癇前期可有助控制血壓及臍動(dòng)脈血流，減少不良母嬰結(jié)局發(fā)生，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 硫酸鎂 硝苯地平 子癇前期 動(dòng)態(tài)血壓 臍動(dòng)脈血流 母嬰結(jié)局

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Magnesium Sulfate combined with Nifedipine on mean arterial pressure （MAP）， umbilical artery blood flow and maternal and infant outcomes of preeclampsia pregnant women. Method： A total of 192 pregnant women with preeclampsia in our hospital from April 2016 to April 2018 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 96 cases in each group. The control group was treated with Magnesium Sulfate， while the observation group was treated with Nifedipine on the basis of the control group. The ambulate blood pressure， umbilical artery blood flow before and after treatment， maternal， infant outcomes were compared between the two groups. Result： After 5 d of treatment， the 24 h mean systolic blood pressure （SBP）， 24 h mean diastolic blood pressure （DBP） and MAP in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. After 5 d of treatment， the 24 h mean SBP， 24 h mean DBP and MAP in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. After 5 d of treatment， resistant index （RI）， the ratio of the systolic peak and the end-diastolic velocity of umbilical artery blood flow （S/D）， pulsatility index （PI） in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. After 5 d of treatment， S/D， RI and PI in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of cesarean section， postpartum hemorrhage， fetal distress， placental abruption， premature delivery and neonatal asphyxia in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Magnesium Sulfate combined with Nifedipine in the treatment of preeclampsia can help control blood pressure and umbilical artery blood flow， reduce adverse maternal and child outcomes， which has an important clinical application value.

子癇前期是一種特殊的妊娠期疾病，或稱為先兆子癇，指的是未妊娠時(shí)血壓正常的孕婦在妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高、水腫或蛋白尿等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)抽搐、腎功能衰竭或昏迷等情況，若治療不及時(shí)，會(huì)嚴(yán)重威脅母嬰安全[1]。目前，此病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，在胎盤分娩后，其往往可自行緩解或痊愈，故又有“胎盤病”之稱[2]。臨床治療多采用硫酸鎂解痙，結(jié)合改善微循環(huán)及擴(kuò)充血容量等對(duì)癥治療，但多年臨床實(shí)踐表明，硫酸鎂降壓未達(dá)到理想療效且使用過量容易引發(fā)鎂中毒，對(duì)胎兒生長造成不良影響[3]。本研究探討硫酸鎂聯(lián)合硝苯地平對(duì)子癇前期孕婦平均動(dòng)脈壓、臍動(dòng)脈血流及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2018年4月本院收治的子癇前期孕婦192例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版中子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠20周后SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg，且滿足以下任意一項(xiàng)：尿蛋白/肌酐比值≥0.3，尿蛋白≥0.3 g/24 h，隨機(jī)尿蛋白≥（+），無蛋白尿[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：均診斷為子癇前期;單胎妊娠;孕周≤36周;孕期無相關(guān)用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙;伴有消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病者;合并精神疾病者;合并前置胎盤。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各96例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用硫酸鎂注射液（生產(chǎn)廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20033861，規(guī)格：10 mL︰2.5 g）治療，首次劑量為20 mL硫酸鎂注射液與100 mL的5%葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：東莞市普濟(jì)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20064615）或100 mL的0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：東莞市普濟(jì)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H200645567）充分混合，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。維持劑量為60 mL硫酸鎂注射液與500 mL的5%葡萄糖注射液或500 mL的0.9%氯化鈉注射液充分混合，以1～2 g/h進(jìn)行靜脈滴注，1次/d，一般治療2 d，若病情尚未得到有效控制可繼續(xù)酌情使用，治療時(shí)間最多不可超過5 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合硝苯地平緩釋片（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11022296，規(guī)格：10 mg）治療，口服10 mg/次，3次/d，治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組治療前后血壓控制情況。分別于治療前和治療5 d后應(yīng)用美國SunTech Oscar2型24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀對(duì)兩組24 h平均收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間分別為早上6：00到晚上22：00，每隔30 min測量1次;夜間22：00到次日早上6：00，每隔1 h測量1次，24 h平均SBP與DBP=（白天測量值+夜間測量值）/總測量次數(shù);平均動(dòng)脈壓（MAP）=（SBP+2×DBP）/3，正常范圍為70～105 mm Hg。（2）兩組治療前后臍動(dòng)脈血流指標(biāo)。應(yīng)用美國GE公司Voluson S6二維彩色多普勒超聲診斷儀，分別于治療前和治療5 d后對(duì)兩組胎兒臍動(dòng)脈參數(shù)進(jìn)行測量和記錄，包括阻力指數(shù)（RI）、臍動(dòng)脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D）與搏動(dòng)指數(shù)（PI）。（3）比較兩組母嬰結(jié)局。觀察記錄兩組治療后剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎盤早剝、早產(chǎn)、新生兒窒息及新生兒死亡發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡22～38歲，平均（28.72±5.26）歲;初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦34例;孕周22～36周，平均（28.54±4.80）周。對(duì)照組年齡22～38歲，平均（28.74±5.27）歲;初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦35例;孕周22～36周，平均（28.47±4.79）周。兩組年齡、孕產(chǎn)史及孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后血壓控制情況比較 治療前，兩組24 h平均SBP、24 h平均DBP及MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療5 d后，兩組24 h平均SBP、24 h平均DBP及MAP均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療5 d后，觀察組24 h平均SBP、24 h平均DBP及MAP均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后臍動(dòng)脈血流指標(biāo)比較 治療前，兩組S/D、RI和PI值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療5 d后，兩組S/D、RI和PI值均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療5 d后，觀察組S/D、RI和PI值均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組母嬰結(jié)局比較 觀察組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎盤早剝、早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。兩組均無新生兒死亡。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，我國孕產(chǎn)婦死亡率已逐年下降，但子癇前期仍是婦產(chǎn)科的常見病及多發(fā)病，是導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息及母嬰死亡的常見原因。子癇前期的病因目前尚未完全明確，多認(rèn)為與營養(yǎng)不良、免疫調(diào)節(jié)功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲異常、遺傳等因素相關(guān)[5-6]。子癇前期孕婦由于血壓升高，且伴水腫、蛋白尿等癥狀，導(dǎo)致各系統(tǒng)及臟器的血流灌注減少，從而累及各系統(tǒng)及臟器，嚴(yán)重者還會(huì)引起抽搐和昏迷;同時(shí)還會(huì)引起全身小動(dòng)脈痙攣性收縮，胎盤血液循環(huán)受阻，嚴(yán)重威脅母嬰安全[7]。

目前，子癇前期以解痙、鎮(zhèn)靜、有指征降壓等為治療原則，緩解相關(guān)臨床癥狀，從而改善母嬰結(jié)局。硫酸鎂是常用的一種解痙劑，通過釋放鎂離子，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞進(jìn)行阻斷，抑制乙酸膽堿的活性，促平滑肌松弛，有效松弛血管，增加機(jī)體內(nèi)血紅蛋白與氧氣的親和力，對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞進(jìn)行抑制，提高子宮動(dòng)脈的血流量，改善圍生兒缺氧狀態(tài)[8-10]。同時(shí)，也能對(duì)神經(jīng)與肌肉傳導(dǎo)起阻斷作用，解除骨骼肌痙攣，預(yù)防子癇發(fā)作，減少由于血壓升高引起的各種并發(fā)癥發(fā)生，減緩疾病進(jìn)一步發(fā)展，降低母嬰死亡率，是治療子癇前期的首選藥物[11]。但臨床實(shí)踐顯示，單純使用硫酸鎂治療仍未達(dá)到理想效果[12]。長期使用硫酸鎂容易使胎兒體內(nèi)蓄積鎂離子，導(dǎo)致高鎂血癥及鎂離子中毒，使新生兒出現(xiàn)肌張力下降、呼吸抑制，甚至增加腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，且在治療期間仍有子癇發(fā)作的可能，用藥期間容易出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，給孕婦帶來不適及痛苦。本研究結(jié)果顯示，治療5 d后，觀察組24 h平均SBP、24 h平均DBP及MAP均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示硝苯地平結(jié)合硫酸鎂治療子癇前期，療效比單用硫酸鎂效果更好，可以有效降低患者血壓水平，同時(shí)觀察組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、胎盤早剝、早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示硝苯地平結(jié)合硫酸鎂治療子癇前期可以有助改善母嬰結(jié)局。

臨床實(shí)踐中表明，使用降壓藥物治療子癇前期，會(huì)降低胎盤的血液灌注，引起胎兒宮內(nèi)缺氧，影響胎兒正常生長，因此，在子癇前期治療中，監(jiān)測臍動(dòng)脈血流的變化也是衡量治療效果的有效指標(biāo)之一[13-15]。正常妊娠期間，隨著孕周增加，孕婦子宮胎盤的血流量會(huì)相應(yīng)增加，細(xì)小的動(dòng)脈和三級(jí)絨毛也相應(yīng)增加，胎盤血管的阻力也逐漸減小，從而表現(xiàn)出臍動(dòng)脈血流S/D、RI和PI值也減小[16]。但子癇前期的孕婦，則表現(xiàn)為臍動(dòng)脈血流外周阻力增加，

S/D、RI和PI值也相應(yīng)增大，容易造成胎兒缺氧及宮內(nèi)窘迫，從而引起早產(chǎn)、新生兒窒息等并發(fā)癥[17-18]。硝苯地平作為一種二氫吡啶類的鈣通道阻斷劑，選擇性地對(duì)鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行抑制，但不會(huì)影響血漿中的鈣離子濃度，可以有助改善微循環(huán)，解除血管痙攣，擴(kuò)張全身阻力血管，從而降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量，保護(hù)心肌細(xì)胞，與硫酸鎂可起協(xié)同作用，達(dá)到平穩(wěn)有效的持續(xù)降壓效果，進(jìn)而孕婦子宮胎盤的血流灌注也得到改善，降低胎盤血管的阻力[19-21]。本研究結(jié)果也顯示，硝苯地平結(jié)合硫酸鎂治療子癇前期，可以明顯降低臍動(dòng)脈血流S/D、RI和PI值，進(jìn)而有效改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，硫酸鎂聯(lián)合硝苯地平治療子癇前期可有助控制血壓及臍動(dòng)脈血流，減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-08-05） （本文編輯：田婧）