馮冬梅

【摘要】 目的：探討適合基層醫(yī)院開(kāi)展的兒童早期綜合發(fā)展（integrated early child development，IECD）指導(dǎo)工作模式。方法：選取2017-2018年兒童保健門(mén)診200例兒童作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組100例。對(duì)照組給予常規(guī)系統(tǒng)保健，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予IECD指導(dǎo)。比較兩組在6、12、18月齡時(shí)體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育情況。結(jié)果：觀(guān)察組12、18個(gè)月身長(zhǎng)與體重均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組6、12、18個(gè)月應(yīng)物能、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言能及應(yīng)人能的DQ均高于對(duì)照組，且觀(guān)察組6、18個(gè)月大動(dòng)作的DQ均高于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組6、12、18個(gè)月中上及優(yōu)秀率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：IECD指導(dǎo)對(duì)兒童的體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育有明顯促進(jìn)作用，早教班和專(zhuān)案門(mén)診相結(jié)合的工作模式在基層醫(yī)院易于開(kāi)展，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院 兒童早期綜合發(fā)展

[Abstract] Objective： To explore the suitable working mode of integrated early child development （IECD） for primary hospitals. Method： A total of 200 children in the outpatient Department of childrens health care in our hospital from 2017 to 2018 were selected as study objects. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 100 cases in each group. The control group was given routine systematic health care， and the observation group was given IECD guidance on the basis of the control group. Physical development and neuropsychological development were compared between the two groups at 6， 12 and 18 months of age. Result： The body length and weight of the observation group at 12 and 18 months of age were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The DQ for ability to respond to things， fine motor， language and respond to people of the observation group at 6， 12 and 18 months of age were higher than those of the control group， and the DQ for big action of the observation group at 6， 12 and 18 months of age were higher than those of the control group （P<0.05）. The above average and excellent rate of 6， 12 and 18 months of age in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The guidance of IECD can obviously promote childrens physical development and neuropsychological developmet， and the working mode combining early education class and special outpatient service is easy to develop in primary hospitals， which is worthy of clinical application.

近年來(lái)，隨著我國(guó)兒童保健事業(yè)不斷深入發(fā)展，兒童的早期教育及潛能開(kāi)發(fā)越來(lái)越受到全社會(huì)的關(guān)注[1-2]。兒童早期綜合發(fā)展（integrated early child development，IECD）針對(duì)0～3歲的嬰幼兒身心生長(zhǎng)發(fā)育快速的特點(diǎn)，通過(guò)持續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、體格發(fā)育、疾病預(yù)防、神經(jīng)心理發(fā)育等全方位指導(dǎo)，因地制宜創(chuàng)造舒適的外在環(huán)境，開(kāi)展科學(xué)的綜合性干預(yù)活動(dòng)，可以使兒童的體格、心理、認(rèn)知、情感和社會(huì)適應(yīng)性達(dá)到健康最佳狀態(tài)[3]。有鑒于此，IECD指導(dǎo)逐漸作為常規(guī)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展起來(lái)，越來(lái)越受到業(yè)界的重視[4-5]。但在臨床推廣過(guò)程中，如何找到一套適合在基層醫(yī)院開(kāi)展且高效地IECD指導(dǎo)工作模式，一直困擾著基層的兒童保健醫(yī)務(wù)人員。本研究選取2017-2018年在本院兒童保健門(mén)診100例兒童作為觀(guān)察組，在接受常規(guī)系統(tǒng)保健的基礎(chǔ)上通過(guò)早教班和專(zhuān)案門(mén)診的模式給予早期綜合發(fā)展指導(dǎo)，取得了良好成效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-2018年本院兒童保健門(mén)診200例兒童作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：健康足月兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有圍生期窒息史;有先天性、遺傳性等器質(zhì)性疾病史;出生體重≥2 500 g。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組100例。所有兒童家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用前瞻性研究的方法，兩組均建立個(gè)人檔案，對(duì)照組接受健康體格檢查、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、維生素D補(bǔ)充、接種計(jì)劃免疫等常規(guī)的系統(tǒng)保健[6]。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合評(píng)測(cè)結(jié)果制定個(gè)性化的早期發(fā)展干預(yù)方案，通過(guò)專(zhuān)案門(mén)診（主要針對(duì)兒童的直接干預(yù)）和早教班（偏向于父母的間接干預(yù)，也就是家庭干預(yù)），采用“評(píng)估-干預(yù)-發(fā)展-再評(píng)價(jià)”的循環(huán)互動(dòng)模式，開(kāi)展IECD指導(dǎo)[7-8]。專(zhuān)案門(mén)診根據(jù)個(gè)案在體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育測(cè)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定個(gè)性化的早期發(fā)展指導(dǎo)方案，通過(guò)專(zhuān)案門(mén)診的形式實(shí)施個(gè)體指導(dǎo)。重點(diǎn)放在早期良好的環(huán)境刺激、早期干預(yù)、潛能開(kāi)發(fā)等方面，包括豐富的感知覺(jué)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和情緒的有效刺激，以及相關(guān)針對(duì)性的干預(yù)訓(xùn)練。早教班每月固定舉辦兩期的早教班，以普及教育為目標(biāo)，內(nèi)容涵蓋早期兒童發(fā)展相關(guān)的衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、教育、環(huán)境和保護(hù)五個(gè)專(zhuān)題，循環(huán)滾動(dòng)，組織對(duì)應(yīng)年齡段的兒童家長(zhǎng)參加。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 分別在兩組月齡6、12、18個(gè)月時(shí)各進(jìn)行一次體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育的評(píng)測(cè)。測(cè)量身長(zhǎng)與體重均使用本院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量工具。比較兩組神經(jīng)心理發(fā)育情況采用格塞爾Gesell發(fā)育量表評(píng)估兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及功能成熟情況。測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括應(yīng)物能、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言能及應(yīng)人能等5個(gè)方面;對(duì)應(yīng)每個(gè)能區(qū)的成熟年齡與實(shí)際生理年齡相比，算出發(fā)育商（DQ）[9]。神經(jīng)心理發(fā)育等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：DQ<76分為異常，76～85分為可疑，86～109分為正常，109～119分為中上，DQ≥120分為優(yōu)秀[10]。測(cè)試者要求具備良好的心理學(xué)基礎(chǔ)，受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試培訓(xùn)，并取得相關(guān)資格證書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組體格發(fā)育情況比較 觀(guān)察組12、18個(gè)月身長(zhǎng)與體重均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組Gesell各能區(qū)DQ比較 觀(guān)察組6、12、18個(gè)月應(yīng)物能、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言能及應(yīng)人能的DQ均高于對(duì)照組，且觀(guān)察組6、18個(gè)月大動(dòng)作的DQ均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組神經(jīng)心理發(fā)育等級(jí)比較 觀(guān)察組6、12、18個(gè)月中上及優(yōu)秀率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.67、7.73、10.00，P=0.033、0.005、0.003），見(jiàn)表4。

3 討論

IECD是聯(lián)合國(guó)千年目標(biāo)和中國(guó)兒童規(guī)劃綱要關(guān)于兒童權(quán)益的重要策略之一，目的是讓所有兒童都能接受早期潛能開(kāi)發(fā)[11]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的不斷提升，人們對(duì)于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有了更高的要求，希望能夠通過(guò)系統(tǒng)的保健指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)兒童早期的完美發(fā)育[12]。但受歷史體制的束縛，我國(guó)的兒童早期綜合發(fā)展事業(yè)起步較晚，各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視程度參差不齊，整體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家。

IECD包括衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、教育、環(huán)境和保護(hù)五個(gè)方面，是一個(gè)整體概念，產(chǎn)前/產(chǎn)后保健、衛(wèi)生保健、營(yíng)養(yǎng)、智力開(kāi)發(fā)、學(xué)前教育、生活技能、父母科學(xué)育兒能力、飲食和衛(wèi)生、情愛(ài)關(guān)懷等種種因素均能影響兒童的早期發(fā)展[13]。其中0～3歲是嬰幼兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵期，也是可塑性最強(qiáng)的時(shí)期。但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)近80%的0～3歲兒童在家中由家長(zhǎng)進(jìn)行早期教養(yǎng)，普遍缺乏早期綜合發(fā)展的理念和相關(guān)的指導(dǎo)技巧[14-15]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)仍沿襲單一的“421”體檢保健服務(wù)亦已遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上形勢(shì)所需[16]。最后，在我國(guó)基層綜合醫(yī)院內(nèi)，兒童保健科普遍屬于相對(duì)弱勢(shì)科室，投入不足，人手稀缺，要大范圍推廣兒童早期綜合發(fā)展事業(yè)，確實(shí)面臨重重的難題[17]。

早教班內(nèi)容涵蓋早期兒童發(fā)展相關(guān)的衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、教育、環(huán)境和保護(hù)五個(gè)專(zhuān)題，循環(huán)滾動(dòng)，以普及教育為目標(biāo)，面向所有家長(zhǎng)灌輸IECD的基本理念和指導(dǎo)技巧。專(zhuān)案門(mén)診則以個(gè)體為中心，根據(jù)兒童在體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育測(cè)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定個(gè)性化的早期發(fā)展指導(dǎo)方案，實(shí)施個(gè)體指導(dǎo)。重點(diǎn)放在早期良好的環(huán)境刺激、早期干預(yù)、潛能開(kāi)發(fā)等方面，包括豐富的感知覺(jué)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和情緒的有效刺激及相關(guān)針對(duì)性的干預(yù)訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組12、18個(gè)月身長(zhǎng)與體重均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組6、12、18個(gè)月應(yīng)物能、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言能及應(yīng)人能的DQ均高于對(duì)照組，且觀(guān)察組6、18個(gè)月大動(dòng)作的DQ均高于對(duì)照組（P<0.05）;觀(guān)察組6、12、18個(gè)月中上及優(yōu)秀率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。表明接受過(guò)個(gè)性化IECD指導(dǎo)的觀(guān)察組在體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育方面均顯著優(yōu)于常規(guī)的系統(tǒng)保健，與國(guó)內(nèi)大部分同行報(bào)道相一致[18-20]。另一方面，基層醫(yī)院在條件有限、專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)不足的現(xiàn)狀下，以早教班結(jié)合專(zhuān)案門(mén)診的工作模式開(kāi)展IECD，前者以月齡分期安排家長(zhǎng)參加互動(dòng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，從而保證IECD觀(guān)念的普及和基本內(nèi)容、技巧知識(shí)推廣的覆蓋面;后者依據(jù)體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育評(píng)測(cè)發(fā)現(xiàn)個(gè)案的問(wèn)題所在，以專(zhuān)案門(mén)診的形式給予個(gè)性化的指導(dǎo)，兼顧的是個(gè)體指導(dǎo)的質(zhì)量。兩者相結(jié)合，既重量，更重質(zhì)，亦最大限度地緩解了基層人手相對(duì)不足的難題，取得了預(yù)期的效果。

綜上所述，早期綜合發(fā)展指導(dǎo)對(duì)兒童的體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育有明顯促進(jìn)作用，早教班和專(zhuān)案門(mén)診相結(jié)合的工作模式在基層醫(yī)院易于開(kāi)展，值得臨床推廣應(yīng)用。