張夢梅，楊泠，馮瑤杰，危春容，楊亞英 ,李德艷

胃癌為消化道最常見的惡性腫瘤之一，近年來我國胃癌的發(fā)病率高于世界發(fā)達及發(fā)展中國家[1-2]。根據(jù)胃癌組織的形態(tài)結構和生物學行為可對胃癌進行Lauren分型：腸型、彌漫型及混合型。研究表明彌漫型胃癌組織分化差，五年生存率較腸型患者低[3-5]。故對胃癌進行Lauren分型的評估對指導患者預后有重要臨床意義。既往研究多應用MSCT對胃癌的Lauren分型進行術前評估，但采用雙能CT(DECT)鑒別胃癌Lauren分型的相關研究比較少。本文旨在應用雙能CT多模態(tài)參數(shù)定量評估胃癌的Lauren分型，旨在為臨床提供更準確的輔助診斷信息。

材料與方法

1.病例資料

搜集2016年11月-2019年3月在本院確診的67例胃癌患者的病例資料。其中，男39例，女28例，年齡36～80歲，平均(55.9±10.9)歲。術后病理顯示彌漫型胃癌33例，男17例，女16例，年齡36～75歲，平均(51.0±9.7)歲；腸型胃癌19例，男14例，女5例，年齡50～80歲，平均(65.4±8.3)歲；混合型胃癌15例，男8例，女7例，年齡42～70歲，平均(55.8±8.7)歲。

納入標準：①經(jīng)手術病理證實，并有完整的臨床資料；②有完整的CT雙能量雙期掃描資料；③術前未行新輔助化療及靶向治療等。排除標準：①不能進行CT增強掃描；②掃描參數(shù)不符合統(tǒng)一標準；③CT圖像上呼吸、移動偽影過大，影響觀察和測量。所有患者檢查前簽署知情同意書。

2.檢查方法

患者檢查前禁食6～8 h，訓練呼吸屏氣，掃描前15 min口服溫水600～800 mL作為陰性對比劑。行常規(guī)CT平掃及雙能量雙期(動、靜脈期)增強掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。CT平掃參數(shù)：開啟CARE Dose 4D及CARE kV，120 kV，250 mA，準直寬度128×0.6 mm，轉速0.33 s/r，螺距0.85；增強掃描參數(shù)：選擇雙能量模式，A球管管電壓80 kV、管電流500 mA，B球管管電壓Sn140 KV、自動管電流。增強掃描采用雙筒高壓注射器以3.0 mL/s的流率經(jīng)肘靜脈注入對比劑碘海醇(350 mg I/mL)，劑量1.5 mL/kg，然后注入生理鹽水30 mL；采用對比劑示蹤法(bolus tracking)觸發(fā)啟動掃描，監(jiān)測層面為膈頂水平，ROI放置于腹主動脈管腔內，觸發(fā)閾值為100 HU，達閾值后延遲5和60 s分別行動脈期、靜脈期CT增強掃描。

3.圖像分析

分別將動、靜脈期80 kV及140 kV兩組薄層圖像調入雙能量后處理軟件(syngo MMWP,version 2008A;Siemens Medical Solutions)，采用“Liver VNC”模式，分別測量每個病灶的動、靜脈期碘濃度、動、靜脈期碘圖CT值(Overlay值)和動、靜脈期CT值，計算動、靜脈期CT值的差值(△CT)。ROI為圓形或橢圓形，面積70～150 mm2，避開囊變、壞死及偽影。每個病灶測量3次取平均值。計算CT平掃及雙能掃描動脈期和靜脈期的輻射劑量，以CT平掃輻射劑量的3倍作為常規(guī)腹部三期增強掃描的劑量，并與動、靜脈期雙能CT掃描的輻射劑量之和進行對比分析。

4.統(tǒng)計學分析

結 果

三型胃癌各項雙能CT參數(shù)測量值及組間比較結果見表1。彌漫型、混合型和腸型胃癌的動、靜脈期碘濃度和Overlay值及△CT依次減小(圖1～3)，各參數(shù)在3組間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較的結果見表2，彌漫型與腸型、彌漫型與混合型之間各項參數(shù)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，腸型與混合型之間各項參數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

對5項參數(shù)進一步進行ROC曲線分析(圖4)，按約登指數(shù)最大為原則得出診斷閾值及ROC曲線下面積(AUC)。動脈期碘濃度和Overlay值、靜脈期碘濃度和Overlay值及△CT診斷彌漫型胃癌的AUC分別為0.736、0.709、0.944、0.927和0.858，診斷閾值分別為1.05 mg/mL、28.75 HU、1.95 mg/mL、36.70 HU和30.50 HU，其中以靜脈期碘濃度和Overlay值的診斷效能最佳。

雙能CT雙期掃描的輻射劑量為(15.82±4.47) mGy，低于常規(guī)CT三期增強掃描的輻射劑量(17.36±3.80) mGy，且差異有統(tǒng)計學意義(t=2.154，P=0.033)。

討 論

近年來我國胃癌死亡率僅次于肺癌及肝癌，位居第三位[6]，嚴重威脅我國居民的健康。Lauren分型根據(jù)胃癌組織的形態(tài)結構和生物學行為將胃癌分為彌漫型、腸型及混合型。彌漫型胃癌無腺管結構，癌細胞散在并呈浸潤性生長；腸型胃癌具有明顯的腺管結構，細胞呈極性生長，可見腸上皮化生；混合型胃癌則綜合了以上兩種特征。胃癌患者的療效及預后與胃癌組織的Lauren分型密切相關。Lorenzen等[7]在一項局部進展期胃癌的新輔助化療試驗中，分析了胃癌組織Lauren分型與腫瘤病理組織對化療反應的相關性，發(fā)現(xiàn)腸型腫瘤組織對化療反應率最高，而彌漫型腫瘤組織對化療反應率最低。一項Meta分析中納入了21項相關研究共11073例胃癌病例的資料，結果顯示腸型和彌漫型的5年生存率分別為61.7%和41.1%，相對于腸型胃癌，彌漫型胃癌的5年病死率明顯增高[8]。還有研究表明，胃癌組織Lauren分型還可與胃癌組織HER-2的表達水平聯(lián)合評估胃癌患者的預后[9]。由此可見不同胃癌Lauren分型的療效和預后存在差異，因此，術前預測胃癌Lauren分型對指導治療及評估預后具有重要意義。

表1 不同Lauren分型胃癌的雙能CT定量參數(shù)值及組間比較

表2 不同Lauren分型間雙能CT參數(shù)值比較的P值

術前診斷胃癌Lauren分型的金標準為胃鏡下取材活檢，但屬于侵入性檢查，且易受取材點位置、病人耐受性等影響。既往有研究應用多層螺旋CT(MSCT)診斷胃癌Lauren分型，多采用病灶大小、病灶位置、強化方式、淋巴結分期以及表面潰瘍情況等常規(guī)形態(tài)學指標，雖有一定意義，但缺乏定量參數(shù)及診斷閾值更準確地評估胃癌Lauren分型[10-11]。雙能CT在MSCT的基礎上，提供了碘圖和能譜曲線，衍生的碘濃度、能譜曲線及能譜曲線斜率等定量指標，能為胃癌病理分型及腫瘤淋巴結轉移等提供更多的信息，能更準確地對胃癌進行術前分期及分型[12]。目前運用雙能CT對胃癌Lauren分型的研究國內外均少見報道。

本研究納入的病例均采用雙能CT雙能量雙期掃描，掃描時相為自動觸發(fā)后延遲5s、60s分別行動脈期、靜脈期雙期增強掃描，肝臟多期掃描中門靜脈期掃描時相為對比劑注射開始后60s[13]，本研究中靜脈期掃描時相晚于門靜脈期。本研究采用動靜脈期碘濃度、Overlay值及△CT等定量指標對胃癌病灶Lauren分型進行評估。彌漫型胃癌的組織分化程度差，而腸型胃癌的組織分化相對較好[3-4]。本研究中，彌漫型胃癌的動靜脈期碘濃度、動靜脈期Overlay值均明顯高于腸型及混合型胃癌，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而腸型與混合型之間各項參數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。既往CT灌注成像對胃癌腫瘤新生血管的研究結果表明，CT灌注參數(shù)與腫瘤新生血管及其生物學行為密切相關，且腫瘤惡性程度越高，分化程度越差，血供越豐富，血流量、血容量、表面通透性、Patlak血容量等灌注參數(shù)與胃癌組織的分化程度呈負相關[14-16]。本研究結果與上述研究結果基本相符。本研究中，彌漫型胃癌動靜脈期碘濃度、動靜脈期Overlay值均明顯高于腸型及混合胃癌，這可能與彌漫型胃癌較腸型及混合型胃癌組織分化差，惡性程度高，腫瘤新生血管豐富，血管通透性、血容量及血流量更高相關。本研究中彌漫型胃癌動脈期碘濃度明顯高于腸型及混合型，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與文獻報道的動脈期碘濃度僅在彌漫型與腸型之間差異有計學意義的結果稍有不符[17]。筆者分析原因，可能是病例組成的差異所致，該文獻中報道的病例中以腸型患者占比最大，其余兩型病例較少，而本研究中以彌漫型患者的占比最大。

有文獻報道，雙能CT掃描時，胃癌組織的動脈期與靜脈期CT值之差(△CT)可以在一定程度上鑒別胃癌組織的分化程度，低分化胃癌的△CT值較大[18]。本研究中彌漫型胃癌△CT值明顯高于腸型及混合型，兩兩比較，彌漫型-腸型、彌漫型-混合型之間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與文獻報道相符。WHO組織學分型定義胃癌腫瘤基質中細胞外粘蛋白形成一定數(shù)量(>50%)為特征的胃腺癌為粘液腺癌。因此，測量動靜脈期CT值時可能會因粘液成分使所測得CT值較腫瘤實性部分CT值偏小而影響△CT的準確度。據(jù)文獻報道[19]，黏液腺癌少見，僅占所有胃癌的2.8%～6.6%。當納入研究的樣本量較大時，黏液腺癌的測量值對整體結果的影響不大。

本研究中對輻射劑量的統(tǒng)計結果表明，雙能量雙期增強掃描的輻射劑量較普通三期增強掃描的輻射劑量低，且差異具有統(tǒng)計學意義，即雙能量雙期增強掃描在降低輻射劑量的同時可獲得更多定量診斷信息。

本研究存在一定的不足：①樣本量較小，在今后可擴大樣本量進一步驗證。②選取有手術病理結果且有完整CT雙能量掃描資料的胃癌患者，可能存在選擇偏倚。③本研究中各組患者的構成比存在差異，以彌漫型胃癌患者的構成比最大，今后可擴大樣本量，使各組樣本量更加均衡，以進一步驗證實驗結果。④少數(shù)早期胃癌病灶太小，測量數(shù)據(jù)時可能存在一定程度的誤差。

總之，雙能量CT掃描較常規(guī)多層螺旋CT掃描提供更豐富的信息。雙能CT定量參數(shù)中動靜脈期碘濃度、動靜脈期Overlay值及動靜脈期CT差值均有助于術前評估胃癌的Lauren分型，其中以靜脈期碘濃度及Overlay值的診斷效能最佳，故臨床上可推薦僅進行靜脈期雙能量CT掃描，進一步降低輻射劑量。