劉芳，蘭為順，甘泉，萬(wàn)亞平，楊文忠

自2019年12月在湖北武漢發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)以來，感染人群逐漸增多，2020年2月5日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》中[1]，將湖北省內(nèi)具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征的疑似病例歸為臨床診斷病例。早期發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒多感染老年人，尤以有基礎(chǔ)疾病的老年人為主。隨著疫情的不斷蔓延，逐步發(fā)現(xiàn)孕婦及兒童亦為新型冠狀病毒肺炎的易感人群。關(guān)于新型冠狀病毒感染孕婦的臨床表現(xiàn)及肺內(nèi)影像學(xué)改變鮮有報(bào)道，本文對(duì)此進(jìn)行了探討。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2020年1月11日-2月13日在本院確診和臨床診斷(現(xiàn)根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》稱為疑似病例)為新型冠狀病毒肺炎的共44例孕婦的臨床資料及胸部CT圖像。納入標(biāo)準(zhǔn)如下。1、確診病例：符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[2]確診標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期婦女。2、疑似病例需同時(shí)滿足以下兩點(diǎn)：(1)符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胸部CT表現(xiàn)符合新型冠狀病毒肺炎的特點(diǎn)。44例孕婦中確診病例16例，疑似病例28例；年齡22～42歲，平均(30±4)歲；孕周22～40+6周，平均(37±4)周。所有孕婦均在武漢長(zhǎng)期居住，其中5例有新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦行CT檢查前需簽署知情同意書。

2.檢查方法

使用GE Optima 660 CT掃描儀。檢查室符合醫(yī)院制定的新型冠狀病毒肺炎院感防控方案的要求。檢查時(shí)采用全包裹式鉛片防護(hù)孕婦腹部。掃描方案和參數(shù)：選擇低劑量掃描方式，開啟智能輻射劑量跟蹤和迭代重建技術(shù)，管電流10～300 mA，管電壓120 kV，噪聲指數(shù)15，螺距1.375，探測(cè)器寬度0.625 mm×64，重建層厚1.25～10.00 mm，肺窗和縱隔窗迭代重建參數(shù)分別為40%和50%，薄層圖像重建的迭代重建參數(shù)為60%?？倓┝砍潭瘸朔e控制在50～150 mGy·cm。

3.圖像分析

由兩位高年資影像診斷醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)閱片，最后討論達(dá)成一致意見。CT圖像評(píng)估內(nèi)容主要包括病變的數(shù)量、形態(tài)、密度、分布、肺門和縱隔有無腫大淋巴結(jié)、有無胸腔積液等改變，以及復(fù)查CT檢查時(shí)分析病灶變化情況等。

結(jié) 果

1.臨床分型

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[2]，本組44例孕婦患者中，輕型3例(3/44，6.8%)，僅表現(xiàn)為產(chǎn)后一過性低熱，肺部CT無明顯異常，核酸檢測(cè)為陽(yáng)性；普通型41例(41/44，93.2%)，其中核酸檢測(cè)陽(yáng)性13例，陰性28例。本組44例孕婦未見重型及危重型。

2.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

44例中23例因臨產(chǎn)入院，其中4例臨產(chǎn)前一周內(nèi)曾出現(xiàn)短暫低熱癥狀，其中1例伴咳嗽、1例伴鼻塞，遂行CT檢查及病毒核酸檢測(cè)；其余19例臨產(chǎn)前無任何不適，因入院血常規(guī)檢查出現(xiàn)異常指標(biāo)(3例)或因產(chǎn)后當(dāng)天/第二天出現(xiàn)短暫發(fā)熱(16例)而行CT檢查及核酸檢測(cè)。21例為中晚孕期孕婦，因出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、咳嗽、胸悶、乏力、食欲不振、咽部不適和鼻塞等癥狀而就診。其中16例確診病例中有典型發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀者9例(9/16，56.3%)，無典型臨床癥狀者7例(7/16，43.7%)；28例疑似病例中有較典型臨床癥狀者16例(16/28，57.1%)，無典型臨床癥狀者12例(12/28，42.9%)。

44例中血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者37例(37/44，84.1%)，輕度升高者7例(7/44，15.9%)；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少25例(25/44，56.8%)，正常范圍下限18例(18/44，40.9%)，升高1例(1/44，2.3%)，C反應(yīng)蛋白正常范圍者27例(27/44，61.4%)，升高者17例(17/44，38.6%)。

3.病灶的分布特點(diǎn)

16例確診新冠肺炎孕婦中，除3例肺內(nèi)未見異常外，其余13例中3例(3/13，23.1%)肺內(nèi)為單發(fā)病灶(圖1)，10例(10/13，76.9%)為多發(fā)病灶(圖2)。4例單側(cè)肺葉累及(4/13，30.8%)，其中左肺2例、右肺2例；9例雙側(cè)肺葉累及(9/13，69.2%)。11例分布于肺外帶(11/13，84.6%)，2例分布于肺外帶及肺門周圍(2/13，15.4%)。

28例疑似病例中6例為單發(fā)病灶(6/28，21.4%)，22例為多發(fā)病灶(22/28，78.6%)。28例中11例單側(cè)肺葉累及(11/28，39.3%)，其中2例累及左肺(2/11，18.2%)，9例累及右肺(9/11，81.8%)；17例雙側(cè)肺葉受累(17/28，60.7%)。18例病灶位于肺外帶(18/28，64.3%)，9例病灶分布于肺外帶及肺門周圍(9/28，32.1%)，僅1例首次胸部CT顯示病灶位于肺門周圍，但3天后復(fù)查肺外帶也出現(xiàn)大范圍磨玻璃病灶。

4.CT征象分析

16例確診病例中，主要CT表現(xiàn)為磨玻璃密度影(圖1)4例(4/13，30.8%)，磨玻璃密度影伴實(shí)變(圖2)7例(7/13，53.8%)，完全實(shí)變(圖3)2例(2/13，15.4%)，伴空氣支氣管征(圖4) 7 例，小葉間隔增厚(圖4)7例，鋪路石征(圖4)4例，胸腔積液4例。

28例疑似病例中，CT顯示磨玻璃密度影3例(3/28，10.7%)，磨玻璃密度影伴實(shí)變 20例(20/28，71.4%)，完全實(shí)變5例(5/28，17.9%)，伴空氣支氣管征13例，小葉間隔增厚14例，鋪路石征5例，胸腔積液 8例。

圖1 32歲，孕36周，入院體溫正常，無明顯不適，待產(chǎn)中，C反應(yīng)蛋白升高。胸部CT示左肺下葉外帶單發(fā)磨玻璃密度影(箭)。 圖2 31歲，孕31周，咳嗽5天、發(fā)熱1天，伴有乏力和食欲不佳，患者母親確診為新型冠狀病毒肺炎。胸部CT顯示雙肺多發(fā)病灶，分布于肺外帶及肺門周圍，呈磨玻璃密度影伴實(shí)變。

5.預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

本研究中44例孕婦經(jīng)短期隨訪(3～17d)，除7例仍待產(chǎn)中，其余37例均已分娩。其中13例已分娩的確診新冠肺炎孕婦，其新生兒有8例行病毒核酸檢測(cè)，均為陰性。44例中41例孕產(chǎn)婦(41/44，93.2%)已出院繼續(xù)隔離觀察。

臨床癥狀上除2例孕婦仍伴輕咳、有痰，1例孕婦偶感胸悶，1例孕婦仍有乏力之外，其余40例孕婦無明顯臨床癥狀。

影像學(xué)表現(xiàn)上，有19例孕婦(6例確診，13例疑似)行CT復(fù)查，其中15例在3～5天內(nèi)行CT復(fù)查，7例(7/15,46.7%)有明顯好轉(zhuǎn)(圖5)，表現(xiàn)為病灶范圍縮小或密度減低；5例(5/15，33.3%)病灶進(jìn)展，表現(xiàn)為數(shù)量增多、范圍增大或密度增高；3例(3/15，20%)無明顯變化。有8例于9～14d后再次復(fù)查，所有病例可見肺內(nèi)病灶不同程度吸收好轉(zhuǎn)(圖6)，表現(xiàn)為密度減低、范圍縮小，其中6例合并纖維條索。

討 論

新型冠狀病毒傳染能力極強(qiáng)，且人群普遍易感[2]。國(guó)家衛(wèi)健委于2020年1月22日宣布將新型冠狀病毒肺炎納入法定傳染病乙類，采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施，同時(shí)納入國(guó)境衛(wèi)生檢疫傳染病管理。孕婦作為一類特殊人群，免疫力較健康成年人低，因此，孕婦也是新型冠狀病毒的易感人群[3-4]。

本研究中44例臨床診斷為COVID-19的孕婦中，僅5例有COVID-19患者的密切接觸史，為家族聚集性發(fā)病，其余39例感染途徑均不明確，考慮可能與孕婦患者需要定期去醫(yī)院產(chǎn)檢，疫情發(fā)生初期民眾防護(hù)意識(shí)不佳，孕婦暴露風(fēng)險(xiǎn)增大所導(dǎo)致。

本組病例中產(chǎn)婦產(chǎn)后當(dāng)天或第二天短暫體溫升高較為常見，本研究中有19例孕婦產(chǎn)前均無不適，因產(chǎn)后出現(xiàn)短暫發(fā)熱而行CT篩查，發(fā)現(xiàn)16例符合新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征，其中7例核酸檢測(cè)陽(yáng)性。分析可能無癥狀感染者在孕婦這一特殊群體中占比較高，因此僅根據(jù)其臨床表現(xiàn)早期檢出較困難。實(shí)驗(yàn)室檢查中新型冠狀病毒患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者CRP升高[2,5]。我們對(duì)比分析其中3項(xiàng)較特征性的指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)及C反應(yīng)蛋白后發(fā)現(xiàn)，本研究中有7例孕婦外周血白細(xì)胞總數(shù)出現(xiàn)了升高(15.9%)，18例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常(40.9%)，1例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加(2.3%)，C反應(yīng)蛋白升高17例(38.6%)。均與文獻(xiàn)報(bào)道的新冠肺炎患者(非孕婦)外周血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有一定差異[6-7]，文獻(xiàn)報(bào)道白細(xì)胞總數(shù)升高僅見于重癥及危重癥患者中，而本研究中無重癥及危重癥患者。由于妊娠期間孕婦的激素水平、新陳代謝及血管系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生不同程度的適應(yīng)性改變，從而導(dǎo)致血液構(gòu)成發(fā)生變化，研究顯示正常妊娠期婦女的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)均較非妊娠期高，而淋巴細(xì)胞數(shù)下降[8]，因此，僅靠孕婦臨床癥狀及常規(guī)外周血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷孕婦是否疑似感染新型冠狀病毒不準(zhǔn)確。

本組44例新冠肺炎孕婦中以普通型為主，未見重癥及危重癥；隨訪觀察發(fā)現(xiàn)所有患者的不適癥狀消失很快，約1～8d，CT顯示肺內(nèi)病灶也基本在兩周內(nèi)有不同程度好轉(zhuǎn)，且5天內(nèi)即出現(xiàn)好轉(zhuǎn)者約占46.7%，隨訪中亦未發(fā)現(xiàn)與孕婦密切接觸的家屬被再次傳染。分析孕婦感染新型冠狀病毒的毒性較低。因?yàn)閄染色體和雌激素的保護(hù)作用，使得女性的病毒易感性較男性略低[9]。而孕婦的雌激素水平比非妊娠期婦女高得多，推測(cè)其為孕婦感染新型冠狀病毒的毒性較低的原因之一。同時(shí)孕婦多為二代或三代感染，因此癥狀較輕微。孕婦感染病毒性肺炎的嚴(yán)重程度與機(jī)體的生理和免疫變化密切相關(guān)。這些變化導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能由細(xì)胞介導(dǎo)向體液介導(dǎo)轉(zhuǎn)變。妊娠期孕婦出現(xiàn)如膈肌抬高、耗氧量增加及呼吸道黏膜水腫等生理性改變，使得孕婦對(duì)低氧缺乏相對(duì)耐受，但一旦出現(xiàn)重癥或危重癥表現(xiàn)，則預(yù)后較差[10]。在SARS及MERS疾病流行期，就有孕婦感染冠狀病毒后易導(dǎo)致重癥的報(bào)道[11]。但本研究中未發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例，可能也與本文樣本量較低有關(guān)。

胸部CT上病灶數(shù)量的增多、密度的增加，均表示疾病的不斷進(jìn)展，恢復(fù)期則相反。本研究中孕婦胸部CT的特征為多發(fā)磨玻璃病灶、雙肺累及、肺外帶分布。該特征雖與成人新型冠狀病毒肺炎胸部CT特征基本一致[12-14]，但疑似與確診病例組的疾病進(jìn)展程度有所差異。疑似病例組中出現(xiàn)實(shí)變的比例更大，影像學(xué)表現(xiàn)更重，但雙肺大片實(shí)變、白肺等征象未有發(fā)現(xiàn)。本研究中孕婦胸部CT發(fā)現(xiàn)胸腔積液這一征象的出現(xiàn)概率相對(duì)較高，考慮可能與孕晚期膠體滲透壓降低有關(guān)，并非孕婦感染新型冠狀病毒肺炎的特異性征象。

總之，孕婦新型冠狀病毒肺炎的臨床征象不太典型、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)亦不可靠，胸部CT檢查有助于該疾病的及時(shí)診斷及預(yù)后評(píng)估，彌補(bǔ)核酸檢測(cè)有假陰性的不足。