劉杰，郭建輝，梅笈，王飛，鄒新強(qiáng)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)疫情在我國(guó)最初發(fā)生在湖北武漢，2020 年1月20日，COVID-19 已被納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防和控制措施[1]。本文通過(guò)對(duì)多組家族聚集性新型冠狀病毒肺炎的臨床與CT表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照分析，加深對(duì)現(xiàn)階段病毒傳播方式、特點(diǎn)及以及對(duì)肺的損傷程度的認(rèn)識(shí)，旨在探討更有效的阻斷疫情方法。

材料與方法

1.臨床和流行病學(xué)資料

搜集本院2020年2月7日-2020年2月22日經(jīng)呼吸道標(biāo)本RT-PCR檢測(cè)證實(shí)為新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性的3組家庭聚集性病例的臨床和CT資料。患者共計(jì)9例，男4例，女5例，年齡9個(gè)月～72歲，中位年齡35歲。三組家庭聚集性病例的家族關(guān)系見(jiàn)圖1。

第1組家庭：①劉X(患兒嬸嬸)，女，34歲，居住在常德，首先發(fā)病，發(fā)熱4天后于2020年2月6日入院就診，檢測(cè)體溫為37.8～38.3℃，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(2.55×109/L)，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+)；②肖XX(患兒叔叔)，男，42歲，自武漢回常德后出現(xiàn)氣促和乏力3天，于2020年2月7日來(lái)本院就診，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+) ；③何XX(患兒母親)，女，38歲，常德人，與劉X有密切接觸史，無(wú)癥狀，劉X發(fā)病后于2020年.02.10予以篩查，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，核酸(+)； ④劉XX(患兒爺爺)，男，63歲，常德人，無(wú)癥狀，與肖XX有密切接觸史，于2020年2月10日進(jìn)行篩查，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+)； ⑤劉XX(患兒)：女，9個(gè)月，常德人，無(wú)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，于2020年2月11日進(jìn)行篩查，新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+)。

圖1 三組家庭聚集性病例的家族關(guān)系示意圖。

圖2 第1組家庭胸部CT。a)病例1(叔叔)的肺部未見(jiàn)明顯異常；b)病例2(嬸嬸)的左肺下葉胸膜下可見(jiàn)磨玻璃影(箭)；c～d) 病例3(母親)的兩肺下葉胸膜下可見(jiàn)少量磨玻璃影(箭)；e)病例4(爺爺)的雙肺未見(jiàn)明顯異常；f)病例5(侄女)的雙肺未見(jiàn)明顯異常。

第2組家庭：⑥鄒XX(丈夫)，男，37歲，首先發(fā)病，有疫區(qū)逗留史，無(wú)明確接觸史，發(fā)熱7天后入院，體溫37.4℃～38.4℃ ，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，2020年2月10日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+)。⑦鮑XX(妻子)：女，35歲，鄒XX的妻子，有咽喉不適、發(fā)熱？天，入院時(shí)體溫37.4℃，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，于2020年2月12日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+)。

第3組家庭：⑧孫XX(女兒)，女，30歲，與父親在武漢打工，返回常德后當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員予以定期檢測(cè)，于2020年2月9日(回常德后第？天)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+)，無(wú)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常；⑨孫X(父親)：男，52歲，孫XX的父親，武漢打工，無(wú)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，2020年2月14日篩查發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)(+)。

2.CT檢查方法

使用GE BrightSpeed 16排螺旋CT機(jī)。掃描范圍自胸腔入口至肋膈角下方層面，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間隔5 mm，120 kV，自動(dòng)管電流，矩陣512 mm×512 mm。將原始掃描數(shù)據(jù)采用1.0 mm層厚進(jìn)行薄層重建。

3.圖像分析

由2為具有10年以上胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行閱片。觀察指標(biāo)主要包括肺內(nèi)是否存在病變，病變數(shù)目、分布及征象(形態(tài)、密度、空氣支氣管征、小血管影增粗、小葉間隔增厚等)。當(dāng)判定結(jié)果有分歧時(shí)，經(jīng)過(guò)討論后達(dá)成一致意見(jiàn)。

結(jié) 果

1.第1組家庭

從武漢歸常德的叔叔、嬸嬸先出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等臨床癥狀，叔叔CT檢查未見(jiàn)明顯異常，嬸嬸CT顯示左肺下葉胸膜下片狀磨玻璃密度影(ground glass opacity，GGO)，其內(nèi)小血管影增粗，符合新型冠狀病毒性肺炎(輕型)表現(xiàn)。隨后與其有過(guò)密切接觸的侄女及其母親、爺爺核酸篩查為陽(yáng)性，但均無(wú)臨床癥狀，此3例中母親的胸部CT示兩肺下葉胸膜下多發(fā)小片狀GGO，符合新型冠狀病毒性肺炎(輕型)表現(xiàn)；另外2例胸部CT無(wú)異常征像(圖2)。

圖3 第2組家庭胸部CT。a)病例6(妻子)的左肺下葉胸膜下可見(jiàn)磨玻璃影(箭)；b)病例7(丈夫)的右肺上葉氣管血管束旁可見(jiàn)磨玻璃影(箭)。 圖4 第3組家庭胸部CT。a)病例8(女兒)的雙肺未見(jiàn)明顯異常；b)病例9(父親)的雙肺未見(jiàn)明顯異常。

2.第2組家庭

夫妻二人流行病史不詳，均出現(xiàn)發(fā)熱，胸部CT檢查示妻子的左肺下葉胸膜下磨玻璃影，丈夫的右肺上葉氣管血管束旁磨玻璃影，均符合新型冠狀病毒性肺炎的表現(xiàn)(圖3)。

3.第3組家庭

兩例患者均為自武漢回常德，無(wú)癥狀，CT掃描未見(jiàn)明確異常改變(圖4)。

討 論

新型冠狀病毒性肺炎(COVID-19)主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，氣溶膠和糞口途徑傳播可疑，其具有高度傳染性(尤其是人群聚集地或家庭范圍)，潛伏期1～14 d，多為3～7 d。與中東呼吸綜合征和H7N9禽流感病毒性肺炎有類(lèi)似的影像學(xué)表現(xiàn)[2]。目前國(guó)家衛(wèi)健委根據(jù)臨床表現(xiàn)不同將COVID-19分為四型，不同類(lèi)型CT表現(xiàn)有所不同，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)將其CT表現(xiàn)分為4期：①早期，病變多位于肺外周或胸膜下，以GGO多見(jiàn)，可見(jiàn)增粗的血管和厚壁支氣管穿行；②進(jìn)展期，病灶分布區(qū)域增多，可累及多個(gè)肺葉，病灶范圍可融合擴(kuò)大，密度增高，呈不規(guī)則形；③轉(zhuǎn)歸期，病變范圍縮小，密度減低，肺實(shí)變逐漸消失，滲出物被機(jī)體吸收或機(jī)化，病變可完全吸收，部分可殘留索條影；④重型和危重型，雙肺彌漫性病變，少部分患者呈“白肺”表現(xiàn)，48 h內(nèi)病灶范圍增加50%，病變以實(shí)變?yōu)橹骱喜GO，纖維條索[3-5]。從常德地區(qū)79例確診病例中，共22人存在家庭關(guān)系，占總數(shù)的28%，分析上述三組家庭，臨床表現(xiàn)陽(yáng)性4例，血常規(guī)檢查陽(yáng)性1例，影像表現(xiàn)陽(yáng)性4例(均為輕型)，隱性感染4例。因此，筆者分析：①新型冠狀病毒經(jīng)過(guò)武漢初始及1代傳播，已進(jìn)入到2～3代傳播，病毒對(duì)肺的攻擊力在人群(無(wú)基礎(chǔ)病史)中可能有所下降，表現(xiàn)為臨床癥狀輕微或無(wú)，CT表現(xiàn)多為輕型或無(wú)異常；②隱性感染者呈現(xiàn)相對(duì)比例上升的趨勢(shì)，這導(dǎo)致社會(huì)排查難度增加，隨著全國(guó)各地工廠、工地的復(fù)工，目前僅采用的在進(jìn)出通道處體溫檢測(cè)的手段，不足以排查出這些隱性感染者，導(dǎo)致聚集感染的風(fēng)險(xiǎn)增大；③文獻(xiàn)報(bào)道幼兒感染者少，但在特定(密封、高濃度)環(huán)境下，依然可發(fā)生感染，不可輕視，對(duì)于有接觸史的嬰幼兒應(yīng)盡可能篩查；④核酸檢測(cè)仍應(yīng)作為首要檢測(cè)手段，而且是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上出現(xiàn)的核酸檢測(cè)假陰性的病例，已有學(xué)者對(duì)其原因進(jìn)行了分析[6]。加快研究出更高效、準(zhǔn)確和簡(jiǎn)便的核酸檢測(cè)試劑，盡量進(jìn)行全面篩查，從而更徹底地切斷傳染源。

現(xiàn)階段家庭聚集性新冠肺炎的臨床和CT表現(xiàn)與疫情早期存在一定差異，病毒經(jīng)過(guò)第2～3代傳播，目前的感染者中出現(xiàn)了部分臨床和CT表現(xiàn)均輕微或無(wú)明顯異常的隱性感染者，加快研究更簡(jiǎn)便、快捷的病毒核酸檢測(cè)試劑，才能更好地阻斷疫情。