李坤 陳天靈 熊偉 黃冬竹 常大川

【摘要】 目的：探討丙戊酸鈉輔助治療感染性腦炎所致精神障礙伴攻擊行為患者的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2015年5月-2019年5月本院精神心理科及相關(guān)科室收治的感染性腦炎致精神障礙伴攻擊行為患者62例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各31例。對(duì)照組給予利培酮治療，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用丙戊酸鈉。比較兩組患者治療前后PAN-SS評(píng)分、MOAS評(píng)分、治療有效率和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組的陽(yáng)性因子、陰性因子、一般精神病理評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組上述各維度評(píng)分均顯著低于治療前，且觀(guān)察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組言語(yǔ)攻擊、財(cái)產(chǎn)攻擊、體力攻擊、自身攻擊評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組上述各維度評(píng)分均低于治療前，且觀(guān)察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組治療總有效率為93.55%，顯著高于對(duì)照組的70.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于感染性腦炎所致精神障礙伴攻擊行為患者的治療，在利培酮基礎(chǔ)上聯(lián)合丙戊酸鈉可顯著提高治療效果，控制患者的精神癥狀和攻擊行為，且用藥安全性良好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 感染性腦炎 精神障礙 攻擊行為 利培酮 丙戊酸鈉

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of Sodium Valproate in the treatment of patients with mental disorder and aggressive behavior caused by infectious encephalitis. Method： A total of 62 patients with mental disorders and aggressive behaviors caused by infectious encephalitis admitted to the Department of psychiatry and related Departments of our hospital from May 2015 to May 2019 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into control group and observation group， 31 cases in each group. The control group was treated with Risperidone， the observation group was treated with Sodium Valproate in combination with the control group. PAN-SS score， MOAS score， effective rate and adverse reactions in the two groups were compared before and after treatment. Result： Before the treatment， the positive factors， negative factors and general psychopathological scores of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After treatment， the scores of the above dimensions in both groups were significantly lower than those before treatment， and the observation group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before the treatment， comparison of verbal aggression， property aggression， physical aggression and self-aggression scores between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After treatment， the scores of the above dimensions in both groups were lower than those before treatment， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the observation group was 93.55%， significantly higher than 70.97% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions was compared between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： For the treatment of patients with mental disorders and aggressive behaviors caused by infectious encephalitis， the combination of Risperidone and Sodium Valproate can significantly improve the treatment effect， control the patients mental symptoms and aggressive behaviors， and the drug safety is good， worthy of clinical promotion.[Key words] Infective encephalitis Mental disorders Aggressive behavior Risperidone Sodium ValproateFirst-authors address： The First Naval Hospital of the Southern Theater of the Chinese Peoples Liberation Army， Zhanjiang 524000， China

感染性腦炎是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)感染性疾病，可由各種病原體侵犯大腦實(shí)質(zhì)，引起神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的精神癥狀，如譫妄、攻擊行為等，容易給患者自身和他人造成人身傷害，是醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界共同關(guān)注的問(wèn)題[1-3]。目前對(duì)于感染性腦炎所致精神障礙的治療主要是應(yīng)用利培酮等抗精神病藥物，但單用利培酮的臨床療效有限，并不能很好的控制患者的精神癥狀和攻擊行為[4]。丙戊酸鈉是另一種常用的抗精神類(lèi)藥物，既往研究顯示在精神分裂患者中可較好的控制患者攻擊行為[5]，但對(duì)于感染性腦炎所致精神障礙的應(yīng)用研究還比較少。本院自2015年5月起，采用利培酮聯(lián)合丙戊酸鈉治療感染性腦炎所致精神障礙伴攻擊行為患者，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2019年5月本院精神心理科及相關(guān)科室收治的感染性腦炎致精神障礙伴攻擊行為患者62例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);②入組前未接受過(guò)利培酮等精神類(lèi)藥物治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)利培酮或丙戊酸鈉藥物成分過(guò)敏患者;②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;③妊娠期、哺乳期婦女;④依從性差不能配合治療的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各31例?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。

1.2 方法 兩組對(duì)于感染性腦炎的抗感染和對(duì)癥支持治療方法相同。（1）對(duì)照組給予利培酮片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010309，規(guī)格：1 mg），口服，初始劑量為1 mg/d，逐漸增加劑量直至效應(yīng)劑量4～6 mg/d。（2）觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合丙戊酸鈉緩釋片[生產(chǎn)廠(chǎng)家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595，規(guī)格：0.5 g×30片]口服治療，丙戊酸鈉緩釋片初始劑量為0.4 g/d，逐漸加量值0.6～1.2 g/d，兩組治療周期均為6周。在治療期間，如果出現(xiàn)相關(guān)錐體外系不良反應(yīng)，則給予鹽酸苯海索片（生產(chǎn)廠(chǎng)家：常州康普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022135，規(guī)格：2 mg×100片）進(jìn)行輔助治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者治療前后的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀評(píng)分，應(yīng)用陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PAN-SS）評(píng)估患者精神癥狀。包括陰性因子（7項(xiàng)）、陽(yáng)性因子（7項(xiàng)）和一般精神病理（16項(xiàng)）三個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，病情越重[6]。（2）比較兩組患者治療前后的攻擊行為評(píng)分，應(yīng)用外顯攻擊行為量表（MOAS）評(píng)價(jià)患者的攻擊行為，包括言語(yǔ)攻擊、財(cái)產(chǎn)攻擊、體力攻擊和自身攻擊4個(gè)維度，應(yīng)用0～4分，5級(jí)評(píng)分法，得分越高，攻擊行為越嚴(yán)重[7]。（3）比較兩組患者的臨床效果，患者攻擊行為全部消失，MOAS評(píng)分恢復(fù)正常，PAN-SS評(píng)分降低75%為治愈;攻擊行為顯著改善，MOAS評(píng)分有降低，PAN-SS評(píng)分降低超過(guò)50%為顯效;攻擊行為有好轉(zhuǎn)，MOAS評(píng)分稍微降低，PAN-SS評(píng)分降低超過(guò)25%為有效;攻擊行為無(wú)改善，MOAS評(píng)分和PAN-SS評(píng)分無(wú)改變甚至上升為無(wú)效?？傆行?治愈+顯效+有效。（4）比較兩組用藥期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男21例，女10例;平均年齡（41.11±3.01）歲;平均病程（3.72±0.55）個(gè)月。觀(guān)察組男22例，女9例;平均年齡（41.09±3.00）歲;平均病程（3.69±0.56）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡和病程資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后PAN-SS評(píng)分比較 治療前，兩組陽(yáng)性因子、陰性因子、一般精神病理評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組上述各維度評(píng)分均顯著低于治療前，且觀(guān)察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后的MOAS評(píng)分比較 治療前，兩組言語(yǔ)攻擊、財(cái)產(chǎn)攻擊、體力攻擊、自身攻擊評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組上述各維度評(píng)分均低于治療前，且觀(guān)察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療效果比較 觀(guān)察組治療總有效率為93.55%，顯著高于對(duì)照組的70.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.415，P=0.020），見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療過(guò)程中，對(duì)照組發(fā)生3例惡心嘔吐、4例頭暈、2例口干、1例震顫;觀(guān)察組發(fā)生4例惡心嘔吐、3例頭暈、3例口干、2例靜坐不能，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.072，P=0.788）。

3 討論

隨著交通事故、工程事故等致傷因素的增多，顱腦損傷的發(fā)生率也呈逐年增多趨勢(shì)，顱腦損傷過(guò)程和臨床處理過(guò)程可導(dǎo)致病原體的侵入，引起感染性腦炎的發(fā)生[8]。感染性腦炎患者多會(huì)伴有不同程度的精神障礙癥狀，原因可能與顱內(nèi)血腫、腦干損傷相關(guān)，會(huì)直接影響患者的認(rèn)知功能。攻擊行為是感染性腦炎所致精神障礙的一大主要表現(xiàn)，神經(jīng)生化的異常、GABA和5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的異常，解除了腦內(nèi)神經(jīng)通路的抑制作用，顯著提高了大腦皮層的興奮度，引起攻擊行為的增加[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)在利培酮基礎(chǔ)上加用丙戊酸鈉可顯著提高治療有效率，降低患者的臨床癥狀評(píng)分和攻擊行為評(píng)分。這是因?yàn)?，利培酮?duì)5-HT受體、多巴胺受體有較高的親和力，能改善精神分裂的陽(yáng)性和陰性癥狀，同時(shí)還能平衡多巴胺的拮抗作用，降低錐體外系不良反應(yīng)[11]。但臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，利培酮單藥治療效果有限，難以對(duì)患者的攻擊行為進(jìn)行控制，在利培酮基礎(chǔ)上聯(lián)合丙戊酸鈉對(duì)精神分裂癥的興奮躁動(dòng)效果顯著優(yōu)于單用利培酮[12]。丙戊酸鈉可以穿過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦脊液發(fā)揮中樞抗驚厥作用，提高腦內(nèi)GABA等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的水平，控制顱腦損傷和腦炎的異常放電，從而抑制患者的攻擊情緒和行為[13-14]。此外，丙戊酸鈉還有利于提高腦內(nèi)5-HT水平，減輕患者的焦慮、抑郁情緒，降低神經(jīng)元持續(xù)放電，發(fā)揮抗精神癥狀作用[15]。兩者聯(lián)合使用能顯著提高對(duì)患者精神癥狀和攻擊行為的控制。患者攻擊行為的控制既是對(duì)患者本人也是對(duì)周?chē)说谋Ｗo(hù)，有利于改善患者預(yù)后[15]。本研究結(jié)果也與既往研究發(fā)現(xiàn)相一致，祁曉峰[16]研究顯示利培酮聯(lián)合丙戊酸鈉可以顯著改善患者的精神障礙和攻擊行為，治愈率高達(dá)30.56%。鐘智勇等[17]也發(fā)現(xiàn)針對(duì)顱腦損傷患者應(yīng)用利培酮藥物治療，可有效改善意識(shí)障礙狀況，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，明顯提高日常生活活動(dòng)能力，具有非常重要的應(yīng)用成效。本研究顯示，兩組治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明該聯(lián)合用藥并不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。利培酮和丙戊酸鈉均是臨床常用抗精神病藥物，其藥理安全性已被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，在掌握好用藥適應(yīng)證和禁忌證的前提下聯(lián)合應(yīng)用并不會(huì)增加用藥風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。

綜上，對(duì)于感染性腦炎所致精神障礙伴攻擊行為患者的治療，在利培酮基礎(chǔ)上聯(lián)合丙戊酸鈉可顯著提高治療效果，控制患者的精神癥狀和攻擊行為，且用藥安全性良好，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：姬思雨）