李秀梅

[摘要] 目的 探討不同時間進行硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程時間的影響和母嬰分娩結局的影響。 方法 選取我院收治的產(chǎn)婦165例為研究對象，選取的時間范圍為2016年3月～2019年2月，按照產(chǎn)婦入院順序分為活躍組、潛伏組和自然組，每組55例，活躍組產(chǎn)婦進行活躍期硬膜外鎮(zhèn)痛，潛伏組產(chǎn)婦進行潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛，自然組產(chǎn)婦進行自然分娩。觀察三組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦的分娩狀況以及不同時間點的視覺模擬評分（VAS），以及采用Apgar評分判斷新生兒窒息情況。 結果 潛伏組產(chǎn)婦的宮口擴張速度明顯快于活躍組和自然組，潛伏期產(chǎn)婦的活躍期和第二產(chǎn)程明顯短于活躍組和自然組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；钴S組和潛伏組產(chǎn)婦的縮宮素使用率分別為50.91%和45.45%，明顯高于自然組18.18%，產(chǎn)婦器械助產(chǎn)率分別為25.45%和30.91%，明顯高于自然組14.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;活躍組和潛伏組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率分別為9.09%和7.27%，明顯低于自然組21.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組新生兒的窒息情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分娩后10 min和40 min，自然組產(chǎn)婦的VAS評明顯高于活躍組和潛伏組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 在潛伏期對產(chǎn)婦進行硬膜外鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)婦的活躍期和第二產(chǎn)程時間，加快宮口擴張，減輕產(chǎn)婦的疼痛，提高母嬰結局。

[關鍵詞] 不同時間;硬膜外鎮(zhèn)痛;產(chǎn)程時間;母嬰分娩結局;疼痛程度

[Abstract] Objective To investigate the impacts of epidural analgesia at different phases on the duration of labor stages and maternal-fetal prognosis. Methods From March 2016 to February 2019， 165 parturients admitted in our hospital were selected as subjects. They were enrolled according to the order of hospitalizations and divided into the active-phase group， the latent-phase group and the spontaneous labor group， with 55 in each group. Cases in the active-phase group accepted epidural analgesia at the active phase， so did those in the latent-phase group at the latent phase. Parturients in the spontaneous labor group experienced spontaneous labor. The duration of labor stages， conditions of labor， and visual analogue scale（VAS） scores at different time points in the three groups were recorded. And Apgar scale for an appraisal of neonatal asphyxia was adopted. Results It was found that cases in the latent-phase group presented faster dilatation of the cervix， a shorter active phase and a shorter 2nd stage of delivery than cases in the active-phase group and the spontaneous labor group， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no significant difference in the duration of the 3rd stage of delivery among the three groups（P>0.05）. The active-phase group and the latent-phase group showed higher proportions of the application of oxytocin， of 50.91% and 45.45% respectively， than the spontaneous labor group， of 18.18%. The active-and latent-phase groups also presented higher proportions of the application of obstetric apparatus， of 25.45% and 30.91%， than the spontaneous labor group， of 14.54%， with statistically significant difference（P<0.05）. Rates of cesarean delivery in the active- and latent-phase groups were 9.09% and 7.27%， lower than that of 21.82% in the spontaneous labor group， with statistically significant difference（P<0.05）. There were no significant differences in incidence rates of spontaneous labor and neonatal asphyxia among the three groups（P>0.05）. The spontaneous labor group showed higher VAS scores than the other two groups at 10 and 40 min after labor， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Epidural analgesia at the latent stage can significantly shorten the duration of an active phase and the 2nd stage of delivery， featuring faster dilatation of the cervix， pain relief with a favorable maternal-fetal prognosis.

[Key words] Different phases; Epidural analgesia; The duration of labor stages; Maternal-fetal prognosis; Pain degree

產(chǎn)婦在分娩的過程中會產(chǎn)生劇烈疼痛，很多產(chǎn)婦害怕疼痛而選擇無痛分娩。硬膜外鎮(zhèn)痛是一種常用的無痛分娩方式，可以根據(jù)患者的具體情況和需要制定的用藥劑量及使用的頻率，鎮(zhèn)痛效果較好[1]。且如果在分娩的過程中產(chǎn)婦自然分娩失敗，可以繼續(xù)用于后續(xù)的剖宮產(chǎn)麻醉，產(chǎn)婦意識清醒，保障產(chǎn)婦和胎兒的安全，為產(chǎn)婦提供安全、舒適的分娩體驗。但在不同時間對產(chǎn)婦進行硬膜外鎮(zhèn)痛的效果不一樣[2]。因此，本研究選取2016年3月～2019年2月我院收治的165例產(chǎn)婦，分別在不同時間對產(chǎn)婦進行硬膜外鎮(zhèn)痛，探討不同時間進行硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程時間的控制和母嬰分娩結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的產(chǎn)婦165例為研究對象，選取的時間范圍為2016年3月～2019年2月，按照產(chǎn)婦入院順序分為活躍組（活躍期：宮口開3 cm至開全，先露部進入中骨盆）、潛伏組（潛伏期：宮縮逐漸加強，宮頸管消失至宮口開大到3 cm）和自然組，每組55例產(chǎn)婦，活躍組產(chǎn)婦進行活躍期硬膜外鎮(zhèn)痛，潛伏期產(chǎn)婦進行潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛，自然組產(chǎn)婦進行自然分娩。納入標準：所有產(chǎn)婦的胎位正常，沒有嚴重的并發(fā)癥;產(chǎn)婦對硬膜外鎮(zhèn)痛時機的有所了解，簽字同意進行研究;研究經(jīng)過本院倫理委員會同意和批準。排除標準：產(chǎn)婦患有嚴重的心肝腎疾病;產(chǎn)婦患有惡性腫瘤;產(chǎn)婦患有全身感染性疾病，凝血功能有障礙。比較三組產(chǎn)婦的年齡、孕周和體重等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

對產(chǎn)婦進行常規(guī)檢查，包括產(chǎn)婦和胎兒的心率、還有產(chǎn)婦的呼吸、血壓以及血氧飽和度等?；钴S組產(chǎn)婦進行活躍期硬膜外鎮(zhèn)痛：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在產(chǎn)婦宮口開到3 cm左右開始硬膜外麻醉。置管后注入試驗量，給予3～5 mL 1%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H11022295，規(guī)格為0.1 g每支，5支每盒），產(chǎn)婦未出現(xiàn)全脊麻和注入血管征象，再給予0.4 μg/mL的舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格為1 mL：50 μg）和0.08%的羅哌卡因混合液（生產(chǎn)廠家：辰辛藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20060898，規(guī)格為20 mL：178.8×2支每盒）8～15 mL，然后接入脈沖泵，調(diào)整輸注速度為8～15 mL/h。VAS評分>3分可按壓自控鍵，直到分娩結束。整個分娩鎮(zhèn)痛時間持續(xù)吸氧，密切監(jiān)測胎心和宮縮情況，并及時進行調(diào)整。潛伏期產(chǎn)婦進行潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在產(chǎn)婦宮口開到1～2 cm左右開始硬膜外麻醉，之后操作同活躍組。自然組產(chǎn)婦進行自然分娩，不采用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標

（1）宮口擴張速度和產(chǎn)程時間：記錄三組產(chǎn)婦的宮口擴張速度、活躍期時間、第二產(chǎn)程時間和第三產(chǎn)程時間，然后進行比較。

（2）產(chǎn)婦的分娩狀況：記錄三組產(chǎn)婦使用縮宮素、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)的例數(shù)，然后進行比較。

（3）不同時間點的疼痛程度[3]：采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）對產(chǎn)婦分娩前、分娩后10 min、分娩后40 min的疼痛程度進行比較。在白紙上畫一條橫線，一端為0，表示無痛，一端為10，表示疼痛劇烈，讓產(chǎn)婦對疼痛程度進行打分，然后對三組產(chǎn)婦進行比較。

（4）新生兒窒息情況[4]：在出生1 min采用Apgar評分判斷新生兒窒息情況，評分內(nèi)容為5項，包括呼吸、皮膚顏色、心搏速率、反射、肌張力和運動。滿分10分，8～10分為正常，5～7分為輕度窒息，0～4分為重度窒息，計算窒息率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組產(chǎn)婦的宮口擴張速度和產(chǎn)程時間比較

潛伏組產(chǎn)婦的宮口擴張速度明顯快于活躍組和自然組，活躍組快于自然組，潛伏組產(chǎn)婦的活躍期和第二產(chǎn)程明顯短于活躍組和自然組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 三組產(chǎn)婦的分娩狀況比較

活躍組和潛伏組產(chǎn)婦的縮宮素使用率明顯高于自然組，器械助產(chǎn)率明顯高于自然組，活躍組和潛伏組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯低于自然組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;三組產(chǎn)婦的順產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 三組產(chǎn)婦不同時間點的疼痛程度比較

分娩前，三組產(chǎn)婦的VAS評分差異不明顯，分娩后10 min和40 min，自然組產(chǎn)婦的VAS評分明顯高于活躍組和潛伏組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 三組新生兒窒息情況比較

潛伏組新生兒的窒息率略低于活躍組和自然組，自然組最高，但三組新生兒的窒息率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

分娩過程中的疼痛較劇烈，易導致產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴重的應激反應。子宮收縮、宮頸擴張，以及產(chǎn)婦在分娩晚期陰道和外陰的牽拉，均會刺激產(chǎn)婦的內(nèi)臟神經(jīng)和會陰神經(jīng)，導致產(chǎn)婦血液中的腎上腺素、兒茶酚胺等激素的分泌增多，產(chǎn)婦的心臟負荷加重、血壓升高[5-6]。另外，產(chǎn)婦生產(chǎn)時呼吸急促，易引起電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)婦和胎兒易出現(xiàn)低血氧癥、胎兒窘迫、產(chǎn)程延長，造成不利的母嬰結局。硬膜外麻醉阻滯可以幫助有效的進行分娩鎮(zhèn)痛，阻斷疼痛刺激的傳入，減少神經(jīng)介質(zhì)的分泌，減少產(chǎn)婦神經(jīng)和心理因素等對產(chǎn)程、產(chǎn)力的影響，保證產(chǎn)婦宮縮規(guī)律，加快宮頸擴張[7-9]。

目前臨床上對產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛多是從產(chǎn)程進入活躍期開始的，但是同屬于第一產(chǎn)程的潛伏期疼痛也比較劇烈，且該階段的時間占總產(chǎn)程的比重較大。產(chǎn)婦分娩疼痛在產(chǎn)程一開始就會對母嬰造成不良結局，且隨著產(chǎn)程的延長，產(chǎn)婦的疼痛逐漸強烈，應激反應也更加明顯，對產(chǎn)婦和胎兒均會造成影響[10-11]。良好的鎮(zhèn)痛方式可以改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，幫助促進分娩的順利進行，且在不同時機對產(chǎn)婦進行硬膜外鎮(zhèn)痛的效果不一樣。理想的分娩鎮(zhèn)痛要對母嬰分娩結局影響小，容易給藥，且起效快，對宮縮和產(chǎn)婦運動不造成影響，讓產(chǎn)婦在生產(chǎn)的過程中意識清醒，主動參加生產(chǎn)[12-13]。

本研究主要探究不同時間進行硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程時間的影響和母嬰分娩結局的影響。研究結果顯示，對產(chǎn)婦進行潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛可以有效的加快產(chǎn)婦宮口擴張的速度，縮短活躍期和第二產(chǎn)程，有效的減少產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時間，原因可能是分娩鎮(zhèn)痛從第一產(chǎn)程開始就會對母嬰造成影響，胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)道和產(chǎn)婦的精神和心理對產(chǎn)程都有較大的影響，且產(chǎn)婦的神經(jīng)和心理受到疼痛程度的影響最大，因此，降低產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的疼痛程度可以有效的縮短產(chǎn)程[14]。羅哌卡因是一種酰胺類藥物，是一種長效藥物，用于局部麻醉具有明顯的感覺-運動神經(jīng)阻滯分離特性，且加入舒芬太尼可以幫助增加鎮(zhèn)痛效果，減少局部麻醉藥物的用量，降低藥物的濃度，對產(chǎn)婦的心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小，可以在減少不良反應的同時達到很好的鎮(zhèn)痛效果[15-16]。產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果提高，對產(chǎn)婦的心理和精神壓力減小，且麻醉藥物還可以松弛子宮平滑肌，加快宮口擴張，從而幫助有效的縮短產(chǎn)程。對產(chǎn)婦進行硬膜外鎮(zhèn)痛會增加縮宮素的用量，主要是因為產(chǎn)婦的宮縮疼痛主要是通過交感神經(jīng)纖維進行傳導，對產(chǎn)婦進行硬膜外鎮(zhèn)痛是通過對感覺神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，因此產(chǎn)婦的腹肌、膈肌和肛提肌的肌力下降，排便反射減弱，因此需要使用縮宮素來增加子宮的張力和頻率，加強子宮的收縮，幫助娩出胎兒，可以有效的減少產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率[17-18]。另外，分娩后10 min和40 min，自然組產(chǎn)婦的VAS評明顯高于活躍組和潛伏組，三組新生兒出生后1 min的窒息情況比較差異不明顯，說明在潛伏期對產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛可以有效的幫助產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛，不會加重新生兒窒息，對母嬰結局不會造成比較大的影響。

綜上所述，在潛伏期對分娩產(chǎn)婦進行硬膜外鎮(zhèn)痛可以幫助降低產(chǎn)婦的疼痛程度，加快產(chǎn)婦的宮口擴張速度，有效的縮短產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時間，提高母嬰結局，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2019-09-29）