李榮， 李婷， 楊貴仙

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院婦科(河南南陽 473000)

近年來，隨著我國對二胎政策的逐漸放開，人群的生育需求也出現(xiàn)了一個增加的小高潮。但是諸多夫婦需要面對的問題是無法自然受孕或者受孕困難，只能借助人工輔助生殖技術(shù)完成生育過程。特別在近些年以來，在環(huán)境、生活、社會等單個因素或者多個因素綜合影響之下，不孕不育的夫婦數(shù)量出現(xiàn)逐漸上升的可怕趨勢。在該種趨勢下，人工輔助生殖技術(shù)、體外受精-胚胎移植技術(shù)等的需求也成倍增加[1-2]。體外受精-胚胎移植是指由于男女雙方的因素導(dǎo)致通過傳統(tǒng)方法無法受孕，其中男性的因素主要包括弱精癥、少精癥、畸形精子癥等，女性的因素主要包括輸卵管阻塞、子宮先天性畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤等，導(dǎo)致必須通過體外受精和胚胎移植等輔助技術(shù)受孕[3-4]。不可否認(rèn)，體外受精-胚胎移植使眾多無法受孕的女性重新獲得了妊娠的機(jī)會，也為大量不孕癥夫婦圓了生育子女的愿望。但是目前該項技術(shù)的水平尚具有相當(dāng)大的提升潛力，我國體外受精-胚胎移植的一次成功率也僅能維持在50%左右，相當(dāng)比例的女性需接受多次移植，由此造成的生理、心理損傷以及醫(yī)療花費的增加，使若干患者對于該項技術(shù)尚存在不小的顧慮[5-6]。為了提升女性體外受精-胚胎移植成功率，大量的人力、物力和財力均投入到該項目之中。經(jīng)過大量的研究結(jié)果顯示，多種因素均可以影響到女性胚胎移植的成功率，這其中不僅包括生理方面的，如激素水平、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)環(huán)境等，還包括心理因素[7]。多項研究結(jié)果顯示，在體外受精的過程中，多數(shù)患者均會難以避免地出現(xiàn)心理方面的壓力，比如焦慮、抑郁、緊張等負(fù)性情緒，降低女性的胚胎移植成功率以及妊娠結(jié)局[8-10]。良好的心理干預(yù)，對于保證胚胎移植成功率具有積極的意義。而采用何種方法急性心理干預(yù)則成為醫(yī)學(xué)探索的熱點。有鑒于此，本研究選擇在我醫(yī)院接受體外受精-胚胎移植的不孕癥患者98例作為研究對象，對團(tuán)體心理輔導(dǎo)聯(lián)合家屬陪伴對體外受精-胚胎移植孕婦負(fù)性情緒及母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年8月在我醫(yī)院接受體外受精-胚胎移植的不孕癥患者98例作為研究對象，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者與家屬都簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不孕癥診斷，連續(xù)3個月的月經(jīng)周期出現(xiàn)基礎(chǔ)體溫單相，超聲監(jiān)測無成熟卵泡或排卵現(xiàn)象，雌激素水平正常，配偶精液正常；(2)患者至少擁有小學(xué)文化程度，可以正常溝通；(3)依據(jù)醫(yī)院給出的方案進(jìn)行全程治療且具有相應(yīng)治療以及干預(yù)的指征；(4)關(guān)于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在染色體異常，子宮畸形或內(nèi)分泌異常等；(2)具有對研究中使用藥物的過敏現(xiàn)象；(3)患有精神疾病，不具備完全行為能力；(4)文化程度不足，無法正常交流。按照患者的出生日期單雙日分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目例數(shù)年齡(歲)婚齡(年)不孕年限(年)受教育年限(年)對照組4931.38±3.415.05±2.113.35±1.0112.74±3.57觀察組4931.67±3.275.13±2.093.39±0.9812.43±3.46t值-0.430-0.189-0.1990.436P值0.6680.5810.8430.663

1.2 干預(yù)方法 全部患者在用藥過程中的藥量調(diào)整，取卵手術(shù)、胚胎移植等均由同一名醫(yī)師完成，全部的實驗室操作，如撿卵、受精、拆卵等也均由同一名實驗室人員完成。所使用取卵針、移植管、培養(yǎng)液等均相同。

1.2.1 對照組 接受常規(guī)的心理干預(yù)，具體如下：患者在醫(yī)院建立檔案時，為每例患者發(fā)放《試管嬰兒助孕指導(dǎo)手冊》，在手冊中詳細(xì)說明在每個治療過程中需要關(guān)注的重點問題。做好家屬的4項工作，使家屬能夠意識到對患者的理解和關(guān)心在整個治療期間具有非常重大的意義。在注射促排卵藥物階段時，需告知患者注射藥物的注意事項和可能出現(xiàn)的各項不良反應(yīng)以及應(yīng)對方法。囑咐患者在治療期間需注意休息，調(diào)整情緒，告訴患者過度的憂慮對于胚胎著床和發(fā)育有不利的影響。在治療的后期提供電話的追訪和指導(dǎo)，對較為常見的問題進(jìn)行耐心回答，如患者的飲食安排，用藥策略，胚胎著床陰道少量出血等，及時消除患者顧慮。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予團(tuán)體心理輔導(dǎo)聯(lián)合家屬陪伴的干預(yù)策略，具體如下：將觀察組患者分為若干小組，每個組的成員數(shù)量維持在10例左右(包括夫妻雙方)。每周在醫(yī)院的健康宣教室進(jìn)行集中團(tuán)體心理輔導(dǎo)。依據(jù)正念減壓治療方法的理論為基礎(chǔ)，根據(jù)每對夫婦的個體情況給予相應(yīng)的心理干預(yù)。每次干預(yù)的時間控制在1.5～2 h之間，包括講授課程、個人冥想、集體訓(xùn)練等，每次在醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)練完成后成，叮囑患者需回到家中每天進(jìn)行鞏固練習(xí)，保證每周練習(xí)時間高于6 d，每次家中訓(xùn)練時間高于1 h。為了保證練習(xí)效果，醫(yī)務(wù)人員需要給予不定期的電話詢問和監(jiān)督，或者建立專門的微信群、QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺，以溫馨提示的方法提醒患者完成家中練習(xí)，監(jiān)督其鞏固訓(xùn)練的成果，同時在線上完成答疑，促進(jìn)練習(xí)效果的提升。

訓(xùn)練內(nèi)容具體如下：(1)在練習(xí)開始的第1周，主要是讓患者了解一下該種練習(xí)的目的、方法以及整個過程，向患者詳細(xì)講述情緒管理在體外受精-胚胎移植過程期間的影響和作用，強(qiáng)調(diào)心態(tài)的重要性，引導(dǎo)患者以正確的態(tài)度面對該過程。在授課完畢之后，指導(dǎo)患者進(jìn)行基礎(chǔ)的正念呼吸，并擬出一個本次練習(xí)后的討論中心，如心理干預(yù)對不孕癥患者的負(fù)面情緒引導(dǎo)作用，人工輔助生殖技術(shù)治療不孕癥過程中常見的情緒反應(yīng)影響因素等。提倡患者自己去發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，同時可以活躍現(xiàn)場活動氣氛，降低患者以及家屬的排斥和緊張情緒。(2)在訓(xùn)練中期，也就是訓(xùn)練進(jìn)行的第2～4周左右，教授患者正念冥想以及步行冥想等內(nèi)容，逐步從思維冥想過度到身體掃描回顧，指導(dǎo)患者對自己的身心體驗進(jìn)行關(guān)注，分析自己出現(xiàn)不良情緒反應(yīng)的因素。指導(dǎo)患者客觀的接納、消化、理解、思考各種情緒反應(yīng)。引導(dǎo)患者敘述自己的不良情緒，具體的方法可參考如下：指導(dǎo)患者端坐于椅子上，閉緊雙眼，將雙手交叉放于身后。之后回顧因不孕癥導(dǎo)致發(fā)生的性格上的轉(zhuǎn)變，比如診斷為不孕之后，所出現(xiàn)的固執(zhí)、消極、悲觀等情緒，還可以回憶因不孕癥出現(xiàn)的家庭結(jié)構(gòu)的變化，如夫妻之間的吵架頻率增加或冷戰(zhàn)次數(shù)上升，婆媳關(guān)系不和睦等。引導(dǎo)出患者的不良情緒，隨后進(jìn)行身體掃描回顧，建立心理與身體之間的聯(lián)系，深入掌握情緒加壓的內(nèi)涵，指導(dǎo)患者感受目前生活中的快樂和動力等。醫(yī)務(wù)人員可以指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)蔫べぞ毩?xí)，在練習(xí)過程中將情緒融入到運動、呼吸、姿勢以及思維之中，體會其中的精髓所在，將自身的不良情緒匯集在身體的某個部位，然后使之消散，以正向的情緒替代不良的心理活動。(3)在訓(xùn)練的末期，即練習(xí)進(jìn)行的第5、6周，教授患者如何坐禪，指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，以坐禪的心態(tài)去感覺周圍事物，傾聽周圍的環(huán)境，思考以及控制自己的情緒，要求沒有固定目標(biāo)的去觀察周圍。在完成整個訓(xùn)練周期后，進(jìn)行系統(tǒng)性的回顧和討論，提出并解決在練習(xí)過程中出現(xiàn)的問題，與其他組員交換自己的心得體會，將正念融入到自己的生活之中，以積極的心態(tài)面對人工助孕的治療方案，做好胚胎移植失敗的心理準(zhǔn)備，促進(jìn)正能量的傳遞。在觀察組的治療期間要求患者的配偶給予妻子足夠的關(guān)懷和照顧，多溝通，多陪伴，讓患者和配偶通過視頻核實患者胚胎培養(yǎng)皿的標(biāo)記，使其看到即將移植的胚胎，提升患者的安全感和信任感。在胚胎的移植過程中需播放輕松愉快的音樂，緩解患者的緊張情緒。在完成移植后，多巡視患者，主動了解患者的身體以及心理需求，告知結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后的妊娠壓力 利用潘穎麗等[11]翻譯的妊娠壓力量表進(jìn)行測評，該量表主要對孕婦和配偶不同的壓力來源與程度進(jìn)行測評，分為父母角色，母子安全，身體與自身活動變化3個維度，每個維度的評分均在0～30分之間，分?jǐn)?shù)越高代表妊娠壓力越大。

1.3.2 干預(yù)前后的焦慮與抑郁變化情況 使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[12]對患者的焦慮情況進(jìn)行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮情況越嚴(yán)重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[13]對患者的抑郁情況進(jìn)行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁情況越嚴(yán)重。

1.3.3 干預(yù)前后的心理支持度 采用社會支持評定量表評估患者干預(yù)前后的心理支持度，包括客觀支持，主觀支持與社會支持利用度3個維度，每個維度的評分均在0～10分之間，分?jǐn)?shù)越高代表社會支持度越高[14]。

本研究中將“干預(yù)前”定義為：患者進(jìn)入促超排卵周期當(dāng)天，將“干預(yù)后”定義為：胚胎移植后14 d。

1.3.4 妊娠結(jié)局 包括取卵數(shù)、受精率、臨床妊娠率、足月分娩率。臨床受精的標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)W洲人類生殖和胚胎學(xué)會所制定的標(biāo)準(zhǔn)：血hCG增高，B超發(fā)現(xiàn)妊娠囊、胚芽以及原始心管搏動[15]。

1.3.5 滿意度 利用醫(yī)院設(shè)計的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共20個問題，每個問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥90)，滿意(90>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不滿意(得分<59)4個級別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預(yù)前后計量資料比較采用配對t檢驗，兩組計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用2檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗中的Wilcoxon檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后的妊娠壓力對比 經(jīng)過干預(yù)后，兩組妊娠壓力量表的評分均降低(P<0.05)，觀察組妊娠量表的評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后的妊娠壓力對比 分

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對照組干預(yù)后比較P<0.05

2.2 兩組干預(yù)前后的焦慮與抑郁對比 經(jīng)過干預(yù)后，兩組焦慮與抑郁的評分均降低(P<0.05)，觀察組焦慮與抑郁的評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組干預(yù)前后的心理支持度對比 經(jīng)過干預(yù)后，兩組心理支持度的評分均增高(P<0.05)，觀察組心理支持度的評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組干預(yù)前后的焦慮與抑郁對比 分

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對照組干預(yù)后比較P<0.05

2.4 兩組的妊娠結(jié)局比較 觀察組的取卵數(shù)量、受精率、臨床妊娠率、足月分娩率均高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組的滿意度比較 對照組的滿意率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=5.153，P=0.023)。見表6。

表4 兩組干預(yù)前后的心理支持度對比 分

注：*與同組干預(yù)前比較P<0.05；△與對照組干預(yù)后比較P<0.05

表5 兩組的妊娠結(jié)局比較 例(%)

表6 兩組的護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討論

絕大多數(shù)不孕癥患者在接受體外受精-胚胎移植治療之前，都經(jīng)歷了十分漫長的求醫(yī)過程，同時也不可避免地經(jīng)歷希望和失望甚至絕望的過程。受限于我國目前的醫(yī)療體制，昂貴異常的醫(yī)療費用，醫(yī)療檢查和操作引發(fā)的創(chuàng)傷，周邊人群或者事物的刺激等多種因素，均可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒方面的障礙[16]。有研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)接受人工助孕治療的女性患者，均合并有典型的情緒障礙，較為典型的有抑郁、焦慮、憤怒等不良的情緒[17-18]。在多數(shù)情況下，這種不良的情緒會隨著治療時間的延長而逐漸加重，負(fù)性情緒的加重又反過來導(dǎo)致人工助孕效果的不佳，形成了一個惡性循環(huán)?？陀^而言，人工助孕技術(shù)對于不孕癥患者的治療目前已經(jīng)變得極為常見，但是由于其昂貴的價格以及部分創(chuàng)傷性的操作，使得部分不孕癥患者難以正確理解該種治療的意義。這當(dāng)然也與我國人群的文化背景具有密切的關(guān)系。有報道指出，根據(jù)我國各類生殖中心的接診人群分布結(jié)果而言，大部分接受人工助孕治療的患者文化程度均較高，且具有一定的社會地位，患者大多在生理方面沒有明顯的器質(zhì)性病變，只是在黃金的生育期間內(nèi)忽略了生育的需求，因此來尋求人工輔助生殖技術(shù)的幫助[19-20]。但是在此階段，患者的年齡均偏大，尤其作為女方而言，而容易出現(xiàn)焦慮不安、多疑抑郁等不良的情緒。在促排、取卵、種植和妊娠的過程中，該種患者容易過分擔(dān)心導(dǎo)致結(jié)局不佳。而文化程度不高的患者同樣也需要面對該種問題。該種患者文化素質(zhì)偏低，無法了解治療的過程與原理，缺乏安全感，再加上周邊不良環(huán)境的影響，缺乏社會支持，恐懼周圍人群的流言蜚語等。該類患者容易出現(xiàn)情緒低落、寡言少語、抑郁等負(fù)性情緒，有可能出現(xiàn)排卵障礙，宮頸黏液變化，性功能失常等，使取卵等操作不夠順利，甚至直接對胚胎今后的發(fā)展構(gòu)成影響[21]。

隨著我國目前對于人工輔助生殖技術(shù)的需求不斷提升，再加上醫(yī)療服務(wù)中對于患者服務(wù)要求的增加，對于接受體外受精-胚胎移植的患者給予積極有效的心理干預(yù)，改善患者的負(fù)面情緒，對于改善醫(yī)療結(jié)局具有十分重要的意義。目前對于孕婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)已經(jīng)在歐美發(fā)達(dá)國家得到廣泛的認(rèn)可和普及，其衍生出的理論提示不僅要對不孕夫婦的生理，病理因素重視，同時對心理以及社會等因素也需給予足夠的關(guān)注[22-23]。在取卵、胚胎移植和移植后等待著3個階段最容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理方面的變化。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這也是決定人工助孕是否可以成功的最主要階段。在取卵過程中患者容易出現(xiàn)身體的不適，出血與疼痛等是高發(fā)的癥狀，加上該種操作具有破壞性和復(fù)雜性，需要反復(fù)地進(jìn)行抽血化驗、注射藥物、陰道超聲檢查等，均會給患者帶來巨大的身心壓力。特別在經(jīng)過漫長的治療之后，已經(jīng)花費了昂貴的醫(yī)療費用，仍然被告知失敗之后，患者的情緒會跌到谷底。而且在治療過程中患者往往會擔(dān)心飲食問題、用藥問題、胚胎質(zhì)量問題等，這些均成為嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。

本研究中的觀察組患者在常規(guī)的患者心理干預(yù)基礎(chǔ)上采取了團(tuán)體心理輔導(dǎo)聯(lián)合家屬陪伴的干預(yù)策略。從該種干預(yù)策略的描述中可見，該種方法的特點較為突出。首先，該種方法不是讓患者去自己評價自己的情緒，而只是要求他們通過冥想等方法去感受情緒的變化，耐心地去處理自己的不良情緒。第二，該種方法強(qiáng)調(diào)患者需時刻保持自己有一個初學(xué)者的心態(tài)，以一種感恩和敬畏的心態(tài)去面對周圍的人或者事物。在該種方式的操作下，患者不再是刻意地去追求治療的目的，而只是在沒有覺察的情況下去看待所發(fā)生的身心事件，并坦然地接受這一切。在該種方式的干預(yù)下，使患者可以暫時放下自己的喜好恨惡等片面的情緒，以一種積極的心態(tài)去迎接挑戰(zhàn)。從該種策略的描述中可見，醫(yī)務(wù)人員就可以帶領(lǐng)患者完成全套練習(xí)，并沒有絕對專業(yè)的心理學(xué)專家參與，這也說明了該種方法的操作較為便利，甚至患者和家屬在家中也可以獨立完成。僅僅簡單的一些冥想、瑜伽等操作，就可以調(diào)節(jié)患者的性情，這種事半功倍、花費極低的方法非常適用于我國的情況。除了定期的院內(nèi)練習(xí)外，該種方法也強(qiáng)調(diào)了患者家屬的陪伴。這可以在很大程度上消除患者的負(fù)性情緒和顧慮，給予其精神方面的協(xié)助和支持。配偶給予妻子的關(guān)懷和照顧，是其他親屬難以完成的和不可替代的。尤其在進(jìn)行體外受精-胚胎移植的操作過程中，夫妻間的相互溝通、相互陪伴往往可以取得意想不到的效果。

本研究的結(jié)果顯示，兩組患者在經(jīng)過一定時間的干預(yù)之后，妊娠壓力、焦慮與抑郁情緒、社會支持度均出現(xiàn)一定程度的改善，但是觀察組的改善幅度明顯大于對照組(P<0.05)。這充分說明了觀察組所采用的干預(yù)方法對于改善患者的不良情緒，調(diào)整心態(tài)具有更加積極的意義。在觀察組所采用的干預(yù)方法中，主要強(qiáng)調(diào)了正向的概念，將積極的心態(tài)引入到日常生活之中，使患者的內(nèi)心充滿陽光，另外在干預(yù)方案中的注意力訓(xùn)練可以讓患者正確地面對不孕癥狀和移植結(jié)局，并更加積極地配合治療，提升自我情緒管理能力與支持程度。另外，來自配偶更多的關(guān)懷也是改變患者心境的重要因素。在妊娠結(jié)局以及滿意度方面，也是均為觀察組更加良好(P<0.05)。說明良好的心態(tài)對于提升體外受精-胚胎移植成功率具有明顯的相關(guān)性。這可能與體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，但仍然需要進(jìn)行更加深入的調(diào)查。而觀察組的滿意度更高，一方面是由于其更為良好的妊娠結(jié)局，另外一方面也是該種策略得到了與醫(yī)護(hù)人員更多的交流機(jī)會，這種交流不僅限于關(guān)于疾病治療方面的，同時也可以在心理或者個體經(jīng)驗等方面進(jìn)行深入交流。這種方式無疑拉近了醫(yī)患之間的距離感，使雙方互相信任互相理解的程度加大，形成一個雙贏的結(jié)局。

但是本研究由于條件所限，再加上該種治療過程中的部分局限性，因此納入研究的患者數(shù)量不夠多，希望今后可以進(jìn)行更大樣本的對照研究，對本研究中的干預(yù)方案進(jìn)行深入探討。

綜上所述，對接受體外受精-胚胎移植的患者給予團(tuán)體心理輔導(dǎo)聯(lián)合家屬陪伴的干預(yù)策略，可以改善患者的負(fù)面情緒，降低妊娠壓力，提升社會支持度，改善妊娠結(jié)局。